（医学课件）肺肠泌尿结核（实际用）

第一节 正常影像学表现（p176）,一、正常X线表现 胸廓（正位） 1. 软组织（图4-1-1）： 胸锁乳突肌：自胸骨柄斜向上的对称带状影；锁骨上皮肤皱褶：与锁骨上缘平行的软组织密度影，宽35mm。 胸大肌：双肺中野外侧斜向腋窝的扇形阴影。 女性乳房：位于双肺下野的半圆形阴影，下缘清晰，上缘模糊，两侧对称或不对称；乳头影，一般位于第5前肋间，呈小圆形结节影，可不对称。 伴随阴影：胸膜在肺尖处反折和胸膜外软组织在第1、2肋骨下缘形成12mm宽的线状阴影。,第一节 正常影像学表现,2.骨骼 肋骨：12对，自后上向前下倾斜，后肋较清晰。肋软骨未钙化时不显影，20岁后第1肋软骨最先钙化，之后自下而上发生钙化，与肋骨呈条带状连接的斑点状高密度。常见变异：颈肋、叉状肋、肋骨联合。 锁骨：内端下缘半圆形凹陷为菱形窝，为菱形韧带附着处。锁骨内侧端与胸骨柄构成胸锁关节。 肩胛骨：双肩前旋不足时可重叠入肺野。 胸骨：大部与纵隔影重叠，仅胸骨柄的两侧可突出于上纵隔。 胸椎：可显示14胸椎，其余隐约可见。,第一节 正常影像学表现,胸廓骨骼,正常胸片,第一节 正常影像学表现,记事,本讲稿2015-9-11实际用52分钟，超时2分钟。 讲稿与教材（医学影像学第三版金征宇主编）基本一致，参考了 Thoracic Imaging （第二版）、Tuberculosis (TB): A Radiologic Review （RadioGraphics 2007; 27:12551273 ）、Pulmonary Tuberculosis: The Essential （RadioGraphics 1999 ）。 讲稿中的插图也主要来自上述文献和 TB from Head to Toe (RadioGraphics 2000)。尚未核对并准确标注，下次讲课前应核对并标注。 2016-9-1修改。,临床和影像专业七年制 整合课程 影像诊断学第三版 人民卫生出版 金征宇主编,天津医科大学总医院 影像科 授课教师：于铁链 2016-9-1,结核病的影像学表现与诊断,质量良好的标准后前位胸片： 投照位置正确 包括两侧全部肺野、胸廓、肋膈角 位置端正（胸锁关节对称） 两侧肩胛骨不应与肺野重叠 深吸气末闭气摄片 横膈顶在6前肋水平 肺纹理及肋骨轮廓清晰 1-4胸椎锥体和椎间隙清晰可见 下部胸椎及心脏后方肺纹理隐约可见,标准侧位胸片，胸骨及胸椎皮质清晰，支气管开口清晰,后前位胸片。1 气管，2 右主支气管，3 左主支气管，4 肩胛骨，5 锁骨， 6 胸骨柄，7 奇静脉弓，8 主动脉弓，9 左肺动脉，10 左心房耳，11 左心室，12 右心房，13 下肺动脉，14 肋膈角，15 乳房。,侧位胸片。1 气管，2 气管前血管带，3 主动脉弓，4 右上叶支气管，5 左上叶支气管，6 左肺动脉，7 右肺动脉（in pretracheal vascular oval），8 腋窝皮肤皱褶，9 肩胛骨，10 右侧后肋膈角(right hemidiaphragm visible as far as the sternum)，11 左后肋膈角(left hemidiaphragm visible as far as the cardiac silhouette)，12 胃泡，13 横结肠，14 下腔静脉。,正常胸膜不显影。叶间胸膜反折形成：水平裂（后前位像右肺约第4前肋水平线状影）；斜裂（侧位像自后上向前下的细线状影）。,肺野分区,纵隔分区 前纵隔：胸骨后、心脏和升主动脉及气管前 中纵隔：心脏、主动脉弓、气管、肺门占据区域 后纵隔：食管为中、后纵隔分界 以胸骨角至第4胸椎体下缘连线、肺门下缘水平线及横膈为界分为上、中、下纵隔,胸部平片,CT,结核病的影像学表现与诊断,一、本课程应掌握、熟悉、了解的内容 1、掌握影像学检查方法的选择， 2、掌握肺结核的基本影像学表现。 3、熟悉骨关节结核的基本影像学表现。 4、了解颅内结核、肠结核、泌尿系统结核的基本影像学表现。 二、主要学习方法和难点 1、将影像学表现与病理改变相联系， 2、认识和掌握结核病的典型表现和征象， 3、影像学诊断与鉴别诊断。,结核病的影像学表现与诊断：概述（p207）,结核病（tuberculosis），是由结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculosis, MTB）引起的感染性疾病，是一种慢性传染病，最常累及肺和胸膜，也可累及全身其他部位或器官。 根据2001年中华人民共和国卫生行业标准，分五型： 型，原发型肺结核（primary pulmonary tuberculosis） 型，血行播散型肺结核（hemo-disseminated pulmonary tuberculosis）型，继发型肺结核（post-primary pulmonary tuberculosis） 型，结核性胸膜炎（tuberculous pleuritis） 型，其他肺外结核：按部位及脏器命名。,肺结核 （pulmonary tuberculosis）,影像学检查方法的选择：胸部X线平片是最常用的影像学检查方法，应作为初步筛查的首选方法和随访复查的选用方法；CT能显示病变的细微征象，常用于诊断与鉴别诊断。 病理生理基础：渗出、增生、干酪样坏死是基本病理改变。病变好转表现为吸收、纤维化、钙化；病变进展表现为病变浸润扩大、坏死液化形成空洞、血行或支气管播散。,影像学征象原发型肺结核（型）,初次接触 MTB 后发生的临床感染，常见于儿童和青少年。 原发综合征（primary complex, Ranke complex），三个典型征象：1、肺实质病变，呈云絮状、斑片状实变（渗出为主的肺泡炎） ，可见于任何肺叶，右侧多见；2、肺门、纵隔淋巴结肿大（淋巴结炎）；3、结核性淋巴管炎，上述二者间索条影，平片可不明显。 胸内淋巴结炎：肺门、纵隔淋巴结肿大，可作为单独表现，增强CT常见中心低密度（干酪样坏死）、周边环形强化、边缘模糊（浸润）为特征性表现 病变愈合可无残留或见索条、小结节和钙化灶（Ghon focus）；罕见进展性病变，广泛实变、空洞、粟粒性播散。,FIG. Primary MTB infection. Frontal chest radiograph in a young patient shows enlargement of right hilar lymph nodes () associated with parenchymal consolidation. Mild right paratracheal lymph node enlargement is also present.,RadioGraphics 2007; 27:12551273,Figures. (1) Consolidation in primary tuberculosis. Frontal chest radiograph demonstrates consolidation in the right middle lobe (straight arrow) with right hilar adenopathy (curved arrow). (2) Tuberculomas in primary tuberculosis. Frontal radiograph of the right lung demonstrates well-defined nodules (arrows), findings that are consistent with tuberculomas.,RadioGraphics 2000; 20:449470,Figures. Tuberculomas in primary tuberculosis. (1) Consolidation in primary tuberculosis. Frontal chest radiograph demonstrates consolidation in the right middle lobe () with right hilar adenopathy (curved ). (2) Frontal radiograph of the right lung demonstrates well-defined nodules (arrows), findings that are consistent with tuberculomas.,RadioGraphics 2000; 20:449470,FIG. MTB infection in an AIDS patient with a low CD4 cell count. Frontal chest radiograph shows right paratracheal lymph node enlargement ().,RadioGraphics 2007; 27:12551273,FIG. Primary MTB infection. Axial CT image shows low-attenuation lymphadenopathy anterior and posterior to the left brachio-cephalic vein and superior vena cava ().,RadioGraphics 2007; 27:12551273,FIG. Necrotic lymph-adenopathy due to MTB infection. Axial contrast-enhanced CT in a patient with AIDS shows low attenuation and calcification within right paratracheal lymph nodes ().,RadioGraphics 2007; 27:12551273,原发综合征： 左上叶片状实变， 左肺门淋巴结增大， 二者间索条影（淋巴管炎）。,RadioGraphics 2007; 27:12551273,原发综合征：右上叶胸膜下结节，肺门淋巴结增大，结核性淋巴管炎,原发综合征,mediastinal lymph nodes,lymphatic channels,原发综合征(primary complex)：The infection spreads from the initial focus in the lung to the regional and mediastinal lymph nodes by way of the lymphatic channels.,影像学征象血行播散型肺结核（型）,结核菌经肺动脉、支气管动脉或体静脉系统血行播散引起的肺结核。可发生于原发型肺结核（少）或继发型肺结核（多）。 急性血行播散型肺结核，又称急性粟粒型肺结核（acute millary pulmonary tuberculosis）：两肺弥漫性粟粒样结节（干酪病灶伴周围炎），1-3mm；三均匀：大小、密度、分布均匀为特征。 亚急性、慢性血行播散型肺结核：粟粒性结节大小不等、密度不均、分布不均，可见空洞、钙化。,粟粒样阴影（ miliary pattern ）,弥漫微小结节样阴影（直径3mm），大小、密度、分布均匀。,FIG. Miliary spread of MTB infection. Frontal chest radiograph shows innumerable, bilateral, diffusely distributed small nodules () representing miliary (hematogenous) spread of MTB infection.,RadioGraphics 2007; 27:12551273,FIG. Miliary spread of MTB infection. A: Axial HRCT image shows numerous, bilateral, randomly distributed small nodules () representing miliary spread of MTB infection. B: Gross specimen shows numerous randomly disseminated nodules, correlating with the HRCT study.,RadioGraphics 2007; 27:12551273,Tuberculosis: patchy opacity, tree-in-bud, millary nodule, cavity, and consolidation,影像学征象继发型肺结核（型）,潜伏性病灶的复能（reactivation）或再感染引起。 上叶尖后段、下叶背段，实变和/或空洞，是继发性肺结核的典型表现，常同时伴纤维索条和钙化。 浸润型肺结核（infiltrative pulmonary tuberculosis）：活动性病变：斑片状实变，或叶、段性实变并虫蚀样空洞；支气管播散灶（支气管壁增厚、树芽征）。稳定性病变：花瓣样小结节，结核球（常有钙化、卫星灶）。愈合征象：纤维索条、钙化。 慢性纤维空洞性肺结核（chronic fibrous cavitary tuberculosis）：浸润性病变长期迁延不愈，形成以空洞伴纤维化为主的慢性肺结核。多位于中上野，洞壁薄，伴索条、钙化；肺容积缩小，肺门上提，肺纹理呈垂柳状；胸膜增厚粘连，健侧代偿性肺气肿等。,FIG. Postprimary MTB infection. A: Frontal chest radiograph at presentation shows right upper lobe consolidation with cavitation (). B: Lateral view shows that the majority of the consolidation is located in the apical and posterior segments of the right upper lobe (). C: Frontal chest radiograph performed 18 months after presentation shows right upper lobe volume loss and scarring (). Note the tracheal deviation toward right upper lobe.,RadioGraphics 2007; 27:12551273,FIG. Postprimay TB. A right upper lobe nodule is associated with satellites (). This appearance is most typical of a benign process but sometimes is seen with carcinoma.,FIG. Postprimary TB. CT image shows a cavity in the apicalposterior segment of the left upper lobe (large), with small surrounding centrilobular tree-in-bud opacities (small), representing endo-bronchial dissemination,RadioGraphics 2007; 27:12551273,FIG. Endobronchial spread of MTB infection. Frontal chest radiograph shows right upper lobe cavitation (large) associated with numerous small nodules in the left upper lobe (small), representing airway spread of infectious material.,RadioGraphics 2007; 27:12551273,影像学征象结核性胸膜炎（型）,结核菌及其代谢产物引起胸膜变态反应性炎症。 干性：无阳性征象，或胸片仅见肋膈角变钝。 渗出性： 游离或包裹性积液、胸膜增厚、粘连、钙化,FIG. Primary MTB infection. Frontal chest radiograph shows left lower lobe consolidation associated with a small left effusion (). MTB was revealed in the sputum.,RadioGraphics 2007; 27:12551273,Tuberculous pleurisy,X-ray demonstrates typical pleural effusion Pleural calcification resulting from TB,肺结核诊断与鉴别诊断,诊断：依据典型征象结合临床、实验室检查，有时需要病理学检查。,FIG. Postprimary MTB infection. CT image shows a cavity in the apicalposterior segment of the left upper lobe (large ), with small surrounding centrilobular tree-in-bud opacities (small ), representing endo-bronchial dissemination. （空洞性病变，活动？非活动？）,RadioGraphics 2007; 27:12551273,FIG. Endobronchial spread of MTB infection. Frontal chest radiograph shows right upper lobe cavitation (large) associated with numerous small nodules in the left upper lobe (small), representing airway spread of infectious material. （活动？非活动？）,RadioGraphics 2007; 27:12551273,FIG. Miliary spread of MTB infection. Frontal chest radiograph shows innumerable, bilateral, diffusely distributed small nodules () representing miliary (hematogenous) spread of MTB infection. （活动？非活动？）,RadioGraphics 2007; 27:12551273,FIG. Miliary spread of MTB infection. A: Axial HRO image shows numerous, bilateral, randomly distributed small nodules () representing miliary spread of MTB infection. B: Gross specimen shows numerous randomly disseminated nodules, correlating with the HRCT study. （活动？非活动？）,RadioGraphics 2007; 27:12551273,肠结核（p347） （intestinal tuberculosis）,少见，多继发于肠外结核，原发性肠结核占10%以下。 吞服含结核菌旳痰、血行播散、女性生殖器官结核直接播散可能是发病原因。 可见于任何年龄，中青年占50%以上，女多于男。起病缓慢，可有低热、盗汗、虚弱等结核中毒症状，典型症状为右下腹痛，腹泻，重症者排脓便。 影像学检查方法选择：首选钡餐造影；钡剂双对比灌肠造影可显示回盲瓣细微形态变形，为与Crohn病鉴别提供参考；CT作为选用方法。 病理生理基础：90%累及回盲部，通常末端回肠和盲肠都受累，可能与肠内容物在此停留时间较长和该处淋巴组织较丰富有关。大体病理改变主要为溃疡和增殖。,肠结核：影像学征象和诊断,X线钡剂造影：早期表现肠管激惹、运动过度、跳跃征，回盲瓣增厚（水肿）、关闭不全；双对比造影可见龛影（浅溃疡，其边缘增高）；进展期呈环形狭窄，盲肠呈圆锥状变形，并受肠系膜牵拉移位。可分为溃疡型、增殖型。 CT：最常见表现为肠壁增厚，多向心性，偏心性者以内侧盲肠壁增厚多见；可呈跳跃式，伴肠腔狭窄，近侧小肠可扩张。常见肠系膜淋巴结增大、结核性腹膜炎表现（网膜饼、肠系膜增厚、腹水）。 诊断：典型病变部位、形态学改变和腹膜炎征象，结合临床和实验室检查，一般可做出较可靠的诊断。鉴别诊断：Crohn病，溃疡性结肠炎，结肠癌（见p357，表6-2-3）,回盲部结核。钡剂双对比灌肠造影，回盲部明显缩窄，回盲瓣关闭不全。,RadioGraphics 2007; 27:12551273,溃疡型肠结核示意图,小肠结核,小肠结核,增殖型肠结核（左，狭窄僵直、息肉样充盈缺损）， 溃疡型肠结核（右，跳跃征、小龛影和管腔狭窄）。,回肠结核（增殖型）：回肠末端粘膜皱襞紊乱消失，可见多数息肉样充盈缺损。盲肠受累，管腔收缩变形,小肠结核,小肠结核。增强CT示远侧几组小肠肠壁增厚（ ）。,RadioGraphics 2007; 27:12551273,泌尿生殖系结核（注1p） （Genitourinary Tuberculosis）,临床常见的肺外结核。经血行播散感染，如肾、前列腺、精囊；或直接延伸，如肾结核尿路播散引起输尿管、膀胱结核。 肾结核：75-90%单侧受累。检查方法首选静脉肾盂造影（intravenous pyelography, IVP），CT是常用方法，选用超声、MRU。病变始于肾髓质椎体深部和乳头部：结核性肉芽肿、干酪样坏死、空洞形成。IVP：早期肾盏虫噬样破坏，杯口样形态消失；进展期肾实质见空洞（对比剂充盈），肾盂肾盏不规则扩张、肾盏漏斗部狭窄；末期呈特征性段性分布的钙化（肾自切）。（注2） 输尿管结核：特征为管壁增厚、狭窄，最常累及远1/3段；狭窄好发于解剖学狭窄处：肾盂输尿管移行处、入盆处、输尿管膀胱移行处（最） ，继发肾盂、输尿管积水。 膀胱结核：容积减小，壁增厚、溃疡、充盈缺损，最终瘢痕化、形态不规则、钙化性小膀胱。,泌尿生殖系统-泌尿系统肿瘤,右侧肾盂癌，肾盂肾盏破坏(),Figure Renal tuberculosis. Intravenous urogram shows the characteristic appearance of caliceal erosions in the lower pole calices of the left kidney due to tuberculosis. 肾盏虫噬样破坏，杯口样形态消失；进展期肾实质见空洞（对比剂充盈）。,RadioGraphics 2007; 27:12551273,女，48岁，左肾结核（注） 肾盂肾盏不规则扩张、肾盏漏斗部狭窄。,Terminology Glossary,mycobacterium tuberculosis, MTB primary pulmonary tuberculosis hemo-disseminated pulmonary tuberculosis post-primary pulmonary tuberculosis tuberculous pleuritis primary complex acute milla