叶志中讲哮喘课件

哮喘持续状态 广州中医药大学第一附院急诊内科 叶 志 中,一、概述 1、定义 哮喘的严重发作 哮喘发作持续24小时以上 一般平喘治疗不能缓解 症状：喘鸣、呼气性 端坐呼吸 紫绀，甚或昏迷 可因心肺功能衰竭致死,2、有关哮喘的基本概念 （1）气道炎症学说 哮喘的本质是气道高反应性 气道对各种抗原或非特异性剌激的 收缩反应过度 气道炎症（慢性、非特异性）是病理基础 多种炎症细胞（嗜酸性细胞、T淋巴细胞、 肥大细胞），以及炎症介质、细胞因子、神 经介质起着重要的作用,（2）临床表现 广泛、多变的可逆性气道阻塞 反复发作性喘咳、呼吸困难 常在夜间或清晨发作 可自行或治疗后缓解,3、重症哮喘的概念 哮喘的急性发作，或暴发 经常规治疗无效 短时间内进入危重状态 易出现呼衰及并发症 分类 缓发持续型： 突发急进型： 暴发 严重气道阻塞 迅速昏迷、呼衰、甚至窒息,二、发病 1、哮喘急性发作 支气管平滑肌痉挛 + 粘膜水肿 + 粘液分泌 气道阻力（） 最大呼气流速（） 潮气量 （） （缺氧）机体代偿 呼吸频率（分钟通气量）,哮喘持续 + 诱因作用： 失代偿 （呼吸肌肉疲劳） 分钟通气量 （呼酸）,2、形成因素（常见诱因） （1）触发因素持续存在 气候变化 剌激/抗原物质 （2）呼吸道感染（尤其病毒） （3）失水、痰栓形成 （4）精神因素（过度紧张） （5）治疗处理不当 激素突然减量或停药 气道的直接剌激 应用解热镇痛剂 （6）合并气胸或肺不张,三、临床表现 1、症状 喘息发作，经常规治疗无效 极度呼吸困难： 窒息感 端坐呼吸 辅助呼吸肌运动加强 神经精神症状： 精神紧张，烦躁、焦虑 意识障碍，昏迷,哮 2、体征 呼吸频率增快 （呼气长而费力） 紫绀 肺部过度充气 广泛哮鸣音 心动过速,3、危重指标 呼吸困难加重，病人极度衰弱 两肺呼吸音极弱、哮鸣音消失 心率120bpm以上 意识障碍：嗜睡、昏迷 血气分析： PaC02大于50mmHg 有气胸、纵隔气肿、肺不张、心力衰竭等 合并症,四、诊 断 1、诊断依据 2、识别危重 3、鉴别诊断 喘鸣不等同于哮喘 心源性哮喘 喉性喘息 自发性气胸 肾性哮喘 喘息型慢性支气管炎,五、治疗 1、治疗原则 迅速有效平喘 氧疗 补充液体及纠正酸中毒 处理并发症 （如感染、心衰、气胸等） 机械通气 无创面罩通气 有创通气,2、治疗措施 （1）应用支气管解痉剂 2-受体激动剂雾化吸入 肾上腺皮质激素静脉注射 适量氨茶碱静脉使用 （2）鼻导管给氧 氧流量46L/min，输氧注意湿化 （3）补充足够的液体 补给等渗溶液2 0003 000ml 注意补充电解质 注意心功能 （4）并发代谢性酸中毒，适当静脉补碱 （5）伴有肺部感染，积极控制感染,糖皮质激素(一),最有效的抗变态反应炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。 吸入给药:全身性不良反应较少,长期治疗持续性哮喘的首选药物 口咽局部的不良反应 连续、规律吸入。,糖皮质激素(二),口服给药：用于急性发作 使用半衰期较短的糖皮质激素（如泼尼松或甲强龙等）。 静脉用药：用于严重急性发作 甲基泼尼松龙（80-320mgd），短期（35天）内停药.,2受体激动剂,短效：起效快，松驰气道平滑肌作用强,缓解轻中度急性哮喘的首选药物. 按需间歇使用 不良反应：骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等. 长效：较强的脂溶性和对2受体较高的选择性,平喘可维持12h以上。 适用于支气管哮喘的预防和治疗,平喘方案,近年推荐吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂联合运用: 有协同的抗炎和平喘作用， 适合中重度哮喘患者的长期治疗。,茶碱(一),较弱的舒张支气管平滑肌作用 强心、利尿、扩张冠状动 兴奋呼吸中枢和呼吸肌 低浓度茶碱有抗炎和免疫调节作用,茶碱(二),口服：控（缓）释型茶碱 轻中度哮喘发作和维持治疗 茶碱与糖皮质激素、抗胆碱药物有协同作用 静脉给药 :,茶碱(三),茶碱的“治疗窗”窄: 易引起心律失常、血压下降 有效、安全的血药浓度615mgL 影响氨茶碱代谢的因素：如发热、妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰竭、合用甲氰咪胍或喹诺酮类、大环内酯类等。,抗胆碱能药物,通过降低迷走神经张力而舒张支气管，其作用较2受体激动剂弱，起效也较慢 与2受体激动剂联合应用有协同作用 长期应用不易产生耐药 有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜,其它治疗哮喘药物,抗组胺药物：酮替芬、氯雷他定等,具有抗变态反应作用，其平喘作用较弱。用于伴有过敏性鼻炎的患者。其不良反应是嗜睡。 可能减少口服激素剂量的药物：包括口服免疫调节剂如甲氨蝶呤，某些大环内酯类抗生素和静脉应用免疫球蛋白等。其疗效尚待进一步研究。,机械通气使用原则,重度或危重哮喘发作，经治疗后，病情继续恶化，应及时辅助机械通气治疗。 其指征包括神志改变，呼吸肌疲劳，PaCO2由低于正常转为正常甚或45mmHg。 先试用鼻（面）罩无创通气，若无效，则应及早插管机械通气,并加适当PEEP,可用允许性高碳酸血症通气策略。,机械通