儿童轮状病毒腹泻伴发热的优化处理方案探讨课件

儿童轮状病毒腹泻伴发热的优化处理方案探讨,系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传 MKT-MTC-SOL-20170731-006,流行病学特点,诊断与鉴别诊断,典型症状和肠道外症状,治疗及发热处理,一般预防及疫苗免疫,目 录,1,2,3,4,5,系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传,全世界每年大约有1.11亿5岁的轮状病毒腹泻儿童需要家庭护理，2,500万轮状病毒腹泻儿童需要门诊治疗，200万轮状病毒腹泻儿童需要住院治疗1 每年约有35万59万儿童死于轮状病毒腹泻，82发生在低收入国家1 世界范围内，几乎所有儿童在5岁前都感染过轮状病毒2,儿童轮状病毒腹泻是全球关注的重要公共卫生问题,Parashar UD, Hummelman E G, Bresee J S, et al. Emerging Infectious Diseases, 2003, 9(5):565-72. 郑灵玲. 国际儿科学杂志, 2015, 42(3):300-304.,200万 住院治疗,系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传,儿童轮状病毒腹泻已经带来严重疾病负担,仅2008年，全球约45.3万5岁以下儿童死于轮状病毒感染,占因腹泻死亡儿童的37%，占5岁以下死亡儿童的5%。,5岁以下儿童的轮状病毒死亡率,Tate J E, Burton A H, Boschi-Pinto C, et al. Lancet Infectious Diseases, 2012, 12(2):136141.,系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传,儿童轮状病毒腹泻已造成严重的经济负担,调查显示，中国用于治疗5岁以下轮状病毒感染患儿的直接医疗费用每年约20亿元1 2001-2003年，香港地区轮状病毒相关的住院直接医疗成本达400万美元，平均每个家庭负担120美元2 台湾地区统计了2001年4月份至2003年3月份的数据表明，小儿轮状病毒腹泻的医疗费用达1000万美元，平均每个家庭负担294美元，占一个普通工人月收入的40% 3,直接费用： 5 岁以下轮状病毒腹泻儿童人次均门诊直接费用423.34 元， 人次均住院直接费用2234.04 元。 间接费用： 陪同轮状病毒腹泻儿童前往就诊的94.77%是父母。人次均门诊误工天数3天，人次均住院误工天数8天。按甘肃省日均工资90.15元推算门诊人次均误工费270.45 元， 住院人次均误工费721.20 元。 4,Kawai K, OBrien M A, Goveia M G, et al. Vaccine, 2012, 30(7):1244. Nelson E A, Tam J S, Yu L M, et al. Journal of Infectious Diseases, 2005, 192 suppl 1(s1):S64. Chen KT, Fan SF, Tang RB,et al. Vaccine. 2007 May 22;25(21):4266-72. 刘海霞, 刘新凤, 刘东鹏,等. 中国初级卫生保健, 2014, 28(6):90-92.,系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传,我国近半数儿童腹泻致死病例由轮状病毒引起,根据中国卫生统计年鉴，2003年至2012年，共127539例5岁以下儿童死于腹泻，其中42%与轮状病毒有关。 93%轮状病毒相关死亡发生在农村地区；2012年农村地区的死亡率是城市11倍,2003-2012年，中国城市或农村的5岁以下儿童轮状病毒相关死亡率,Zhang J, Duan Z, Payne D C, et al. Pediatric Infectious Disease Journal, 2015, 34(10):e233.,2003年至2012年，腹泻致死的5岁以下儿童病因分析,轮状病毒腹泻总体死亡率,腹泻死亡率,轮状病毒腹泻农村死亡率,轮状病毒腹泻城市死亡率,轮状病毒和腹泻的死亡率（1/1000）,系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传,轮状病毒流行病学具有丰富、复杂多变的特征,Nelson E A, Bresee J S, Parashar U D, et al. Vaccine, 2008, 26(26):3192-3196.,*G1，G2，G3，G4，G9是不同血清型,轮状病毒流行株国家（地区）的不同有较大的差异1,系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传,兰州、上海、吉林、济南等地与全国流行株一致，以G3为主； 乌鲁木齐、河北、太原等少数地区以G9为优势流行株,我国流行株随着时间和区域的不同有较大变化,G3,G3,G9,G9,G3,2000年,以G1 血清型为主,以G3血清型为主,中国,轮状病毒流行病学具有丰富、复杂多变的特征,G3,余凤, 许红梅. 临床儿科杂志, 2015, 33(2):191-194.,系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传,卢宏柱, 刘丹, 王琳. 实用医学杂志, 2008, 24(7):1193-1195.,一项回顾性研究分析了2002-2006年824例轮状病毒感染的住院患儿的病历资料。结果显示轮状病毒感染多出现于2岁的患儿中。 在各年龄组中，7-12个月患儿轮状病毒感染率最高。 在各年龄组中，新生儿以医院获得性感染为主，13-24个月患儿以社区获得性感染为主（P0.01）。其他年龄段间无显著性差异。,轮状病毒感染多出现于24月龄以下的婴幼儿,系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传,卢宏柱, 刘丹, 王琳. 实用医学杂志, 2008, 24(7):1193-1195.,儿童轮状病毒腹泻感染率随着季节变化,一项回顾性研究分析了2002-2006年824例轮状病毒感染的住院患儿的病历资料。结果显示，轮状病毒感染多在秋冬季节出现，主要集中在11、12、1、2月份。,系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传,中国多项以医院为基础的全年系统监测轮状病毒显示：住院腹泻患儿轮状病毒检出率高于门诊患儿 。住院腹泻患儿RV检出率1661（中位检出率46 ）。门诊腹泻患儿RV检出率为1535（中位检出率29 ）1,张丽杰, 方安. 中国疫苗和免疫, 2007, 13(2):186-191.,我国门诊、住院患儿轮状病毒感染率有很大差异,系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传,流行病学特点,诊断与鉴别诊断,典型症状和肠道外症状,治疗及发热处理,一般预防及疫苗免疫,目 录,1,2,3,4,5,系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传,汪家娟. 转化医学电子杂志, 2016, 3(6):60-60. 马慧, 黄敬孚, 林书祥,中国实用儿科杂志, 2010, 25(1):52-53.,通过卡方检验，轮状病毒腹泻比其他腹泻更明显的症状有厌食（P 0.001）、水泻（P = 0.033）、呕吐（P 0.001 ）、发热（P = 0.001）、脱水（P 0.001 ） 2,轮状病毒腹泻典型症状：腹泻，呕吐、发热、脱水、腹痛1 腹泻：大便外观水样或蛋花样，日泻数次、十几次甚至几十次，无腥臭无脓血，病程呈自限性，一般周左右1 发热症状出现比例第二高，仅次于腹泻2,轮状病毒腹泻的典型临床症状和特点,典型症状,系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传,轮状病毒感染引发的肠道外表现应引起重视,肠道外症状,心血管系统：心肌酶谱升高及心电图异常，表现为T波改变或S-T段下降、早博、I度房室传导阻滞等,神经系统：轮状病毒感染性腹泻常并发脑炎、脑膜炎、良性惊厥及其他中枢神经系统损伤,胃肠道以外的消化系统：肝脏、胰腺受累,呼吸系统：以上呼吸道感染多见。可伴有咳嗽或其他呼吸道症状，表现为上呼吸道感染甚至支气管炎、肺炎等,肾脏损害：可表现为尿素氮、肌酐、血2微球蛋白升高,陈莹. 国际儿科学杂志, 2016, 43(6):441-445.,系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传,研究选取103例轮状病毒感染腹泻患儿(感染组)和同时期65例非感染的急性腹泻患儿(对照组)，比较两组患儿肠外脏器损害的情况。并分析轮状病毒感染后可能引起肠外脏器损害的相关危险因素。 结果：轮状病毒感染患儿在呼吸道、心肌、肝脏损害的发生率明显高于非RV感染的急性腹泻患儿(P0.05) 1,轮状病毒感染组患儿与非RV感染患儿肠外损害的发生率比较,江超雄, 杨长青, 王慧,等. 国际儿科学杂志, 2017, 44(3).,肠道外症状：最累及易呼吸系统、心血管系统和肝脏,肠道外症状,系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传,高热是轮状病毒腹泻患儿出现心肌损害的危险因素,肠道外症状,轮状病毒感染易引起肠道外的脏器损害，以呼吸道感染最为常见，另外有近一半左右会发生心肌损害1 多因素的Logistic回归分析显示，高热是心肌损害的高危因素1,江超雄, 杨长青, 王慧,等. 国际儿科学杂志, 2017, 44(3). Elena Chiappini, PhD,et al.Clin Ther. 2009;31(8):1826-1843. American Academy of Pediatrics. Clinical ReportFever and Antipyretic Use in Children. /cgi/doi/10.1542/peds.2010-3852,同时，高热使患儿出现谵语、昏迷、惊厥等症状,系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传,发热会导致机体各系统功能的改变,金惠铭, 王建枝. 病理生理学. 第7版. 北京：人民卫生出版社，2008:92-93 World Health Organization. The management of fever in young children with acute respiratory infection in developing countries. Geneva. 1993,发热使机体新陈代谢加快，耗氧量加大，水分丧失增加，可致脱水、心率加快、心脏负荷加重、呼吸急促。,系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传,流行病学特点,诊断与鉴别诊断,典型症状和肠道外症状,治疗及发热处理,一般预防及疫苗免疫,目 录,1,2,3,4,5,系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传,根据粪便性状、发病季节、发病年龄以及流行情况初步评估,轮状病毒性腹泻的临床诊断,中华医学会儿科学分会消化学组. 中华儿科杂志, 2016, 54(7):483-488. 汪家娟. 转化医学电子杂志, 2016, 3(6):60-60.,2. 微生物学检查：轮状病毒检测方法较多，临床应用较多的有ELISA法和胶体金法,粪便性状：大便外观水样或蛋花样，日腹泻数次、十几次甚至几十次， 无腥臭无脓血 发病季节：秋冬季节为主 发病年龄：2岁以下儿童多见 其他症状：发热、呕吐、脱水等,系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传,轮状病毒性腹泻的临床诊断,3. 脱水的评估：,中华医学会儿科学分会消化学组. 中华儿科杂志, 2016, 54(7):483-488.,系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传,鉴别诊断,轮状病毒腹泻应注意与细菌感染性腹泻鉴别,Guarino A, Ashkenazi S, Gendrel D, et al. Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition, 2014, 59(1):132-52.,系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传,流行病学特点,诊断与鉴别诊断,典型症状和肠道外症状,治疗及发热处理,一般预防及疫苗免疫,目 录,1,2,3,4,5,系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传,对症治疗是轮状病毒腹泻主要治疗方式,中华医学会儿科学分会消化学组. 中华儿科杂志, 2016, 54(7):483-488. 周锦妍, 李克蓉, 汪艳,等. 世界临床医学, 2016, 10(9).,对症治疗：补液、益生菌、肠粘膜保护剂 一般治疗：补锌、饮食治疗 并发症治疗,轮状病毒腹泻的治疗方案包括：,因此，对症治疗仍是轮状病毒腹泻主要治疗方式,轮状病毒感染至今无特效治疗药物，常规不推荐应用抗病毒治疗；抗生素治疗会延长病程。,系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传,儿童出现轮状病毒腹泻应及时做脱水预防，并进行补液治疗,补液治疗,中华医学会儿科学分会消化学组. 中华儿科杂志, 2016, 54(7):483-488. 中华医学会儿科学分会消化学组, 中华儿科杂志, 2009, 47(8):634-636.,系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传,儿童轮状病毒腹泻的其他治疗方案,饮食治疗、补锌、益生菌和肠粘膜保护剂治疗,中华医学会儿科学分会消化学组. 中华儿科杂志, 2016, 54(7):483-488.,系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传,儿童轮状病毒腹泻应注重高热等并发症的处理,周锦妍, 李克蓉, 汪艳,等. 世界临床医学, 2016, 10(9).,高热患儿采用物理降温、退热药物降温。 患儿出现抽搐时，给予地西泮或苯巴比妥。 对于合并肺炎的患儿，根据病情严重程度选用抗生素。 对存在心肌损害的息儿，在给予上述对症治疗同时，给予营养心肌治疗如磷酸肌酸、果糖。对肠梗阻患儿，采取外科手术治疗。,高热等并发症治疗,系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传,2016年中国指南明确： 儿童出现以下两种情况时推荐使用布洛芬或对乙酰氨基酚,罗双红, 舒敏, 温杨等. 中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南(标准版)J. 中国循证儿科杂志, 2016(2).,6月龄，口温38.5（腋温38.2，肛温39） 因发热出现了不舒适和情绪低落的发热儿童,2016年中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南,系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传,全球各权威指南共同推荐： 布洛芬和对乙酰氨基酚是适用于儿童的退热剂,1. 罗双红, 舒敏, 温杨等. 中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南(标准版)J. 中国循证儿科杂志, 2016(2). 2. NICE clinical guideline. Feverish illness in children: assessment and initial management in children younger than 5 years. 2013.may 3. Sullivan JE, Farrar HC. Fever and Antipyretic Use in Children. Pediatrics, 2011; 127: 580-587 4. Clin Ther. 2009 Aug;31(8):1826-43 5. NSW Department of Health. Infants and children: Acute Management of Fever second edition. 2010 6. S Afr Med J. 2013 Sep 3;103(12):948-54. 7. /selection_medicines/list/WMFc_2010.pdf,系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传,布洛芬和对乙酰氨基酚帮助发热患儿有效退热,156名发热患儿(腋温37.841.0)随机分为布洛芬(n=52)、对乙酰氨基酚(n=52)和联合用药组(n=52) 结果显示，给予发热患儿布洛芬或对乙酰氨基酚都能在30min1h起到降温疗效，并且持久退热。,Hay AD., et al. BMJ. 2008 Sep 2;337:a1302.,系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传,大量高质量研究提示： 布洛芬和对乙酰氨基酚用于儿童退热，安心有效,系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传,口服制剂在吸收利用率、持续时间和安全性方面 均优于栓剂,1.王本杰等. 中国临床药学杂志, 2002;11(1):32. 2.Vilenchik R, et al. J Popul Ther Clin Pharmacol, 2012;19(2):e179-86. 3.Bilenko N, et al. Clin Ther, 2006;28(5):783-93.,系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传,多国指南或委员会指出栓剂不应作为儿童用药的首选剂型,：1项随机对照临床试验（RCT）和/或随机研究的系统评价 A：强烈推荐该操作或诊断有效；高质量科学证据支持，不一定是、分级水平,1. World Health Organization. 2010. 2.American Academy of Pediatrics. Committee on Drugs. Pediatrics, 2001;108(4):