甲状腺功能减退症课件(2)

甲状腺功能减退症,概 念,甲减是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征。 病理特征是粘多糖在组织和皮肤堆积 表现为粘液性水肿,调节,下丘脑垂体甲状腺轴 下丘脑分泌TSH释放激素（TRH） 腺垂体分泌促甲状腺激素（TSH）,甲状腺激素的生物学作用,产热作用：促进氧耗，基础代谢率增加 蛋白质代谢：诱导新的蛋白质合成 糖代谢：调节其他激素对糖原合成和分解 脂肪代谢：促进脂肪合成和降解 心血管系统：心率加快 心肌收缩力增强 脉压增大 神经系统：促进大脑发育，提高中枢神经系统兴奋性 生长发育：促进组织分化，生长，发育，成熟,分 类（部位）,原发性甲状腺功能减退症：甲状腺 95% 中枢性甲状腺功能减退症：垂体 下丘脑 甲状腺激素抵抗综合征：外周,分 类（病因）,药物性甲减 131I治疗后甲减 手术后甲减 特发性甲减 其他,分 类（程度）,临床甲减 亚临床甲减,分 类（年龄）,呆小病：起病于胎儿或新生儿者，主要影响患儿的 智力和神经发育，婴儿表现见先天性痴 呆、聋哑等 幼年型甲减：起病于儿童者，主要影响幼儿的生长 和发育，患儿表现生长迟缓，身材矮小。 成年型甲减：起病于成年者为主要表现为代谢低 减。甚至黏液性水肿严重者表现呼吸抑 制，高碳酸血症和低氧血症，称甲减危象。,常见甲状腺功能减退症病因,自身免疫性损伤：自身免疫性甲状腺炎 甲状腺破坏：如131I治疗、甲状腺大部或全部切除后等。 碘过量：引起具有潜在性甲状腺疾病者发生一过性甲减，诱发和加重自身免疫性甲状腺炎。 抗甲状腺药物：如锂盐、硫脲类。,病 因（原发性甲减）,Graves病放射性碘治疗 Graves病外科手术 亚急性甲状腺炎 产后甲状腺炎或无痛性甲状腺炎 先天性激素生成障碍； 先天性无甲状腺或甲状腺发育不良致甲减。甲状腺缺如 地方性碘缺乏（摄碘量25ug/d）、高碘 药物：包括抗甲状腺药物、碘化物、锂盐等， 癌症、淀粉样变性等浸润,病 因（中枢性甲减）,产后大出血导致的席汉病 自身免疫性垂体炎 垂体肿瘤 放射性垂体炎 下丘脑及其周围组织的肿瘤、炎症、变性和出血等。,病 因（周围性甲减）,甲状腺激素受体缺陷性甲减 甲状腺激素抵抗性甲减,病 理,1黏液性水肿 含透明质酸、黏蛋白、黏多糖的液体在组织内浸润 在皮下浸润致使皮肤肿胀，表皮萎缩、角化； 肌纤维的浸润引起骨骼肌及心肌退行性变，以致坏死； 全身的组织细胞核酸与蛋白质合成、代谢及酶系统的活力均减弱，浆膜腔积液； 脑细胞可萎缩，呈退行性变。,病 理,2甲状腺和垂体 由于病因的不同，甲状腺体积可以缩小或肿大 缩小者甲状腺滤泡及胶质可见部分或全部消失，出现致密透明样的纤维组织。 伴甲状腺肿者，在早期可见滤泡细胞增生、肥大，胶质减少或消失； 久病者甲状腺肿呈现结节状，镜下见滤泡充满胶质，滤泡上皮细胞呈扁平状。 垂体前叶增大，甚至呈结节状增生，这是由于甲状腺激素分泌减少以后，反馈作用至垂体前叶，使之过多的分泌TSH所致。,临 床 表 现,一般表现 肌肉与关节 心血管系统 血液系统 消化系统 内分泌系统 粘液性水肿昏迷,临表（1）,一般表现 易疲劳，有怕冷，记忆力减退，反应迟钝，嗜睡，精神抑郁 食欲减退而体重不减或增加，便秘 表情淡漠、面色苍白、皮肤干燥发凉、粗糙多脱屑、颜面、眼睑和手皮肤水肿，声音嘶哑 毛发稀少、眉毛稀疏。 手脚皮肤呈姜黄色。,肌肉与关节,主要表现为肌软弱乏力， 也可有暂时性肌强直、痉挛、疼痛等， 偶见重症肌无力。,心血管系统,心肌收缩力损伤、心动过缓，心排血量下降。心浊音界扩大、心音减弱， 心电图表示低电压，窦性心动过缓， 严重的病人因血管通透性增加、淋巴回流受阻和黏蛋白增多等因素引起心包积液。一般为高比重浆液性渗出物。,血液系统,贫血（Hb合成障碍、肠道吸收铁障碍、肠道吸收叶酸障碍、恶性贫血）,消化系统,常有厌食、腹胀、便秘，严重者可出现麻痹性肠梗阻或粘液水肿性巨结肠。,内分泌系统,甲状腺激素缺乏引起内分泌系统紊乱，女性病人的雌二醇雌三醇转化加速，表现月经量多，经期延长，不易受孕 约1/3患者可有溢乳，多毛；儿童表现性发育延迟 男性出现阳痿 甲状腺激素长期缺乏，垂体促甲状腺素分泌细胞增生，会引起垂体增大,粘液性水肿昏迷,称甲减危象，是甲状腺功能减退引起明显粘液性水肿，又未能得到合理治疗致昏迷者，见于病情严重者。,粘液性水肿昏迷,粘液性水肿昏迷：见于病情严重者 诱因为严重全身性疾病、中断TH替代治疗、寒冷、感染、手术和使用麻醉、镇药等。 临床表现：嗜睡 低温（35度） 呼吸徐缓 、 心动过缓、 血压下降 四肢肌肉松弛，反射减弱或消失 甚至昏迷、休克，心、肾功能不全而危及生命。,粘液性水肿昏迷,甲状腺功能低下加重 低代谢 低体温（低代谢、产热不足） 80%以上有此特点，35甚至可达30 低血压（与儿茶酚胺互增作用） 低通气（中枢兴奋性，呼吸肌功能气道不畅）低氧血症、CO2 潴留 低血钠（总体水增加、肾血流量减少，肾小球滤过率下降）脑水肿 低心排,粘液性水肿昏迷,严重意识障碍从淡漠昏睡直至昏迷 低血压甚至休克，但脉率不快,粘液性水肿昏迷,预后：几乎全部发生在严寒冬季，如未能及时治疗，预后极差，死亡率达5080%。,实验室和影像学检查,血红蛋白： 由于TH不足，影响红细胞生成素合成，骨髓造血功能减低，可致轻度、中度正常细胞型正常色素性贫血； 血糖正常或偏低。 血清甘油三酯、总胆固醇、LDL-C增高，HDL-C降低，同型半胱氨酸增高，血清CK、LDH增高。 X线检查可见心脏向两侧增大，可伴心包积液和胸腔积液。部分患者有蝶鞍增大。,血清促甲状腺素TSH测定,TSH测定对原发性甲减的诊断十分重要，其敏感性和特异性都在95以上。 原发性甲减患者的T4、T3下降而TSH升高，这种情况只可能在原发性甲减中发生。 TSH的变化比TH更为敏感，在TH轻微不足时，升高的TSH促使甲状腺增大，吸碘率增高，甲状腺功能代偿性增加， TH分泌、释放增多，血清TH水平得以代偿正常范围。将TH水平正常而TSH水平升高称为亚临床甲减。 原发性甲减与低T4综合征或低T3综合征相比，虽然两者的血清T4、T3都是低下的，但甲减的TSH是升高的，后两者的TSH是正常的。,甲状腺激素TH测定,甲状腺激素包括TT4（总甲状腺素）、TT3（总三碘甲状腺原氨酸）、FT4（游离甲状腺素）、FT3（游离三碘甲状腺原氨酸）降低。 由于TT4和TT3受血循环中甲状腺结合球蛋白的影响，而FT4和FT3最具生物活性，所以FT4和FT3更具重要的临床意义。 甲减时T4生成减少，T4在外周向T3转化也减少，rT3也明显下降。 有的甲减患者血清T3正常而T4低下，是因为甲减患者的促甲状腺激素（TSH）升高，在高水平的促甲状腺激素刺激下，使T4向T3转化增多，故T3正常而T4低下。,甲状腺功能检测指标的应用,低,高,FT4或FT3,FT4或FT3,继发甲减,低,正常,正常,高,高,低,亚临床甲亢,甲状腺甲亢,原发甲减,亚临床甲减,垂体甲亢,敏感TSH,正常,甲状腺摄131I率,正常甲状腺静态显像,甲状腺摄锝功能低下,甲状腺摄锝功能增强,异位甲状腺,病变部位检查,TRH兴奋试验，静注TRH400ug后，血TSH不升高提示为垂体性甲减，延迟升高者为下丘脑性甲减； 血T3、T4 ，血TSH正常或 ，临床无甲亢表现，或甲减患者使用较大剂量TH仍无明显疗效者，提示为TH抵抗综合症 影像学检查有助于异位甲状腺，下丘脑垂体病变等的确定。,病因检查,TGAb（甲状腺球蛋白抗体） 和TPOAb(甲状腺过氧化物酶抗体) ，表明原发性甲减是由自身免疫性甲状腺病所致。 。,诊断,1甲减的症状和体征。 2实验室检查血清TSH增高，FT4减低，原发性甲减即可以成立。进一步寻找甲减的病因。如果TPoAb阳性，可考虑甲减的病因为自身免疫甲状腺炎。 3实验室检查血清TsH减低或者正常，TT4、FT4减低，考虑中枢性甲减。做TRH 刺激试验证实。进一步寻找垂体和下丘脑的病变。,鉴别诊断,甲减需要与肾病、贫血、特发性水肿，睡眠呼吸暂停综合征、肢端肥大症、忧郁症、蝶鞍增大、心包积液、低T3综合征相鉴别。,(一)甲减与贫血,甲减病人多见于女性，常伴月经量多、经期长、导致失血过多，同时食欲低减及营养不良更加重了贫血，而贫血在中年妇女又十分常见，不被引起重视。 贫血患者常常同时伴有怕冷、纳差、乏力等症状，所以不少甲减常常被长期误诊为贫血 甲减病人因水、钠潴留而体重增加，反应迟钝，记忆力下降，这些都是与单纯贫血是不同的。甲状腺激素低下和促甲状腺激素（TSH）升高是原发性甲减的特征性表现。,(二)甲减与肾病,甲减病人因水、钠潴留表现为浮肿或体重增加，有些病人还伴有尿蛋白阳性，所以常常被认为是肾病或特发性浮肿而延误了治疗。 甲减病人除了浮肿外，常常伴有怕冷、食欲低下、皮肤粗糙、心率慢、便秘等代谢低下的表现。,（三）甲减与肢端肥大症,甲减病人因水、钠潴留，表现舌体增大、声音嘶哑、手足增大，有时误认为肢端肥大症， 甲减病人血清生长激素水平正常，多数病人的垂体不大，少数长期甲减患者的垂体仅仅轻度增大。 甲减病人怕冷、便秘、心率缓慢等症状是与肢端肥大症不同的，激素测定可以正确地鉴别诊断。,(四)甲减与睡眠呼吸暂停症,甲减病人因呼吸中枢的动力发生变化，对高碳酸血症和低氧血症的敏感性下降，可表现为睡眠呼吸暂停症。 睡眠呼吸暂停症由多种原因引起，包括肥胖、肢端肥大症、甲减等。甲减是其中一个重要的原因。 甲状腺激素治疗可以取得满意的疗效。对于每一个睡眠呼吸暂停综合征的病人都应考虑有无甲减的可能性。甲状腺功能检查是必要的。,（五）甲减与忧郁症,甲减病人发生在老年人中较多，随着年龄的增长，甲减的发病率也随之上升。长期甲减使一些老年人表现为忧郁，以单纯性忧郁症进行治疗。 甲减患者单纯抗忧郁治疗不能取得满意的疗效。对忧郁症表现的老人要考虑甲减的可能性，甲状腺激素测定可以得到结果。,蝶鞍增大应与垂体瘤鉴别。原发性甲减时TRH分泌增加可以导致高：PRL血症、 溢乳及蝶鞍增大，酷似垂体催乳素瘤。可行MRI鉴别。,低T3的综合征,指非甲状腺疾病原因引起的伴有低T3的综合征。严重的全身性疾病、创伤和心理疾病等都可导致甲状腺激素水平的改变，它反映了机体内分泌系统对疾病的适应性反应。 主要表现在血清TT3、FT3水平减低，血清rT3增高，血清T4、TsH水平正常。,替 代 治 疗,不论何种甲减，均需用TH替代，永久性者则需终生服用。 种类： 1、左甲状腺素（LT4） 2、干燥甲状腺片 3、三碘甲状腺原氨酸（LT3）,治疗,左甲状腺素（LT4） T4替代剂量50200ugd，平均125ugd。按照体重计算的剂量是1.61.8ug(kgd) 人工合成片剂，效价稳定。 包括优甲乐、特洛新及加衡等 半衰期为7天，每日晨间服药一次即可。 初始用量为25-50ug/d 每12个周增加25ug/d,三碘甲状腺原氨酸（LT3）,人工合成，效价稳定。 每日剂量为50200ug/d， T3 的作用比LT4和干燥甲状腺片快而强，但作用时间较短，且对心血管的作用较强，不适于长期替代治疗。 周围型甲减治疗较难者可试用较大剂量T3。 亦用在甲亢危象治疗和T3抑制试验时。,注 意 事 项（1）,除继发性甲减和罕见的TSH受体缺陷伴甲减外，评价替代治疗效果的最佳指标是血TSH，理想的效果是血TSH恒定在正常范围内。,注 意 事 项（2）,用量受多种因素的影响，强调基础替代用量的个体化。 在替代治疗中，遇有青春发育、应激、腹泻、吸收不良，使用某些药物（如糖皮激素、利福平、卡马西平、氢氧化铝、苯妥英钠等）时，应适当增加用量。 妊娠期用量约需加50%-100%。 外周型TH不敏感综合征者常需大剂量 老年人或冠心病者的用量宜小。,注 意 事 项（3）,替代必须从小剂量开始，视病情需要每12周增加剂量一次，直至达到最佳效果。 接受长期替代治疗者要注意监测体重、心功能等，防止因TH过量引起的骨质疏松、假性脑瘤或冠心病恶化等的发生。,粘液性水肿的治疗,一般治疗 保温、供氧、保持呼吸道通畅，必要时行气管切开、机械通气等。,药物治疗,1、特异治疗甲状腺激素 2、低血糖高张葡萄糖 3、低血钠高渗盐水 4、低血压缩血管药 5、抗感染经验用药,T3、T4补充治疗,补充甲状腺激素。首选T3静脉注射，每4小时10ug，直至患者症状改善，清醒后改为口服；或LT4首次静脉注射300ug，以后每日50ug，至患者清醒后改为口服。,氢化可的松200300mgd持续静滴，患者清醒后逐渐减量。 根据需要补液，但是入水量不宜过多。 控制感染，治疗原发