高危妊娠管理课件 (4)

第六章 高危妊娠管理,第一节 高危妊娠及监护管理,一、定义 高危妊娠(high risk pregnancy)是指妊娠期有个人或社会不良因素及有某种并发症或合并症等可能危害孕妇、胎儿及新生儿、产妇(包括难产)者。,二、范畴,1.社会经济因素及个人条件:职业、年龄、体重、遗传病史等。 2.疾病因素 (1)产科病史：流产、难产等。 (2)各种妊娠合并症 (3)目前产科情况：妊娠合并征、骨盆异常等。 (4)恶习：吸烟、饮酒,三、监护措施,（一）人工监护 1、确定孕龄： 2、宫底高度及腹围测量-估计胎龄及胎而大小 ：胎儿体重（g）宫高(cm)腹围(cm)200 3、高危评分：满分100分，低于70分为高危妊娠 4、胎动计数：判断宫内状况的简单指标。,（二)仪器监护,1、B超：数目、胎位、胎盘、双顶径等。 2、胎心听诊:普遍采用最简单的指标 3、胎心电子监护（内、外两种）：作用 （1）监测胎心率：基线变异、周期性胎心率 （2）预测胎儿宫内储备功能：三种试验 4、胎儿心电图：诊断宫内缺氧及先心 5、羊膜镜检查：观察羊水的量、色，发现胎儿缺氧。,（三）实验室检查,1、胎儿畸形检查：甲胎蛋白 2、胎盘功能检查：雌三醇测定、孕妇血胎盘生乳素（HPL）测定 3、胎儿成熟度检查：肌酐、胆红素、淀粉酶等 4、胎儿缺氧检查：胎儿头皮血pH值,第二节 高危妊娠的处理原则及护理,一、处理原则 （一）一般处理 1、增加营养：高蛋白、高能量、足够的维生素、铁、钙 2、卧床休息：左侧卧位,（二）病因处理 1、遗传性疾病：早发现、早处理、预防为主 2、妊娠合并征 3、妊娠并发征,（三）产科处理,1、吸氧： 2、提高胎儿对缺氧的耐受性： 2、预防早产：硫酸镁 3、选择适当时间终止妊娠： 4、观察胎心变化： 5、缩短第二产程并做好新生儿抢救的准备 6、高危儿应加强产时及产后的监护,二、护理评估,（一）病史：生育史、疾病史等。 （二）身心状况 1、身高、步态、体重： 2、测量宫高： 3、胎位： 4、血压： 5、心脏功能及杂音：,6、检查阴道出口： 7、羊水的量、性状及颜色： 8、估计孕龄： 9、数胎动： 10、焦虑、恐惧、悲哀等。,（三）辅助检查 1、实验室检查：血尿常规、肝功等。 2、超声检查：双顶径及畸形，22周起检查。 3、听胎心：,4、胎心电子监护,（1）胎心率(fetal heart rate ,FHR)的监测： 基线胎心率(BFHR)：无宫缩或宫缩间歇期胎心率，持续观察10分钟以上，正常120160/分，基线变异（基线摆动）在1025次之间，小于5次，储备能力差。,周期性胎心率(PFHR)：与子宫收缩有关的胎心率，有三种： 无变化：宫缩后FHR无变化 加速：一般1525次/分，躯干或脐带暂时受压。 减速：三种,减速,早期减速：发生与恢复和宫缩同时，幅度50次/分，胎头受压所致。 变异减速：宫缩与减速的关系不恒定，幅度70次/分，迷走神经兴奋所致。 晚期减速：宫缩后下降，下降缓慢，恢复也缓慢，幅度50次/分，胎儿缺氧的表现。,早期减速,变异减速,晚期减速,（2)预测胎儿储备能力的方法,无应激试验（non stress test NST）：20分钟内至少有3次以上胎动伴胎心率加速15次/分称反应型；少于3次或加速不足15次/分称无反应型，延长时间至40分钟，无反应表示胎盘功能差。,宫缩压力试验（contraction stress test ,CST)或催产素激惹试验(oxytocin challenge test ,OCT)： 方法：1：2000催产素静点，8滴/分，开始逐渐增加，宫缩3次/10分钟后监护。,阴性：胎心率无晚期减速，胎动后胎心率加快，说明一周内无大危险。 阳性：胎心率晚期减速连续出现3次以上，胎动后无胎心率变化，说明胎盘功能减退，胎儿宫内窘迫，有死亡危险。,5、胎儿心电图：羊水过多R低；过期妊娠，羊水过少R高，振幅超过4060mv表示胎盘功能不全。 6、羊膜镜：羊水黄绿色、绿色胎儿窘迫；棕色、紫色、暗红色混浊死亡。,7、E3：正常值15mg/24h，1015mg/24h为警戒值， 10mg/24h为危险值。 E/C 15mg正常， 1015mg为警戒值， 10mg为危险值。,8、孕妇血清胎盘生乳素(HPL):足月411mg/L，4mg/L或突然下降50%表示胎盘功能减退。 9、血清游离次三醇测定; 10、血清特异性糖蛋白测定： 170mg/L表示胎盘功能减退。,11、羊水检查： L/S2肺成熟 肌肝176.8umol/L肾成熟 胆红素0.02肝成熟 淀粉酶值450U/L唾液腺成熟 脂肪细胞出现率20%皮肤成熟,12、胎儿头皮血PH值: 正常7.257.35 轻度酸重度7.207.24 严重酸中毒 7.20 13、甲胎蛋白（AFP):为开放性神经管缺陷的重要指标，多胎妊娠、死胎、消化道闭锁也增高。,三、可能的护理诊断,1、恐惧：与现实或设想的对胎儿及自身健康的威胁有关 2、自尊紊乱：与分娩的愿望及对孩子的期望得不到满足有关 3、功能障碍性悲哀：与现实的或预感到将丧失胎儿有关,四、预期目标,1、孕期安全，胎儿健康。 2、孕妇恐惧感减轻或消失。 3、孕妇维持良好的自尊。 4、孕妇正确面对自己及孩子的危险。,五、护理措施,1、心理护理 2、一般护理：营养、休息、卫生、环境 3、健康指导：按时产前检查、指导自我监测胎动。 4、病情观察并记录。 5、检查及治疗配合,六、护理评价,1、高危因素得到控制，胎儿发育生长良好。 2、孕妇心情轻松，食欲睡眠良好。 3、孕妇参与、配合治疗，主动获取自我护理的知识及技能。 4、孕妇能与医务人员共同讨论自己及胎儿的安全或表达丧失胎儿的悲哀。,1、当前检查胎盘功能最常用的方法是： A、 测孕妇尿中雌二醇值 B、 测孕妇尿中雌三醇值 C、 测孕妇血中胎盘生乳素值 D、 羊水雌三醇测定 E、 测孕妇尿中绒毛膜促性腺激素值,2、下列羊水成分中，哪项属于胎儿肺成熟度的指标： A 肌酐 B 雌三醇 C 碱性磷酸酶 D 卵磷脂/鞘磷脂比值 E 胆红素,3、初孕妇，孕36周检查：胎头较小，怀疑无脑儿，请指出下列何项检查对确诊最有价值： A 羊水染色体检查 B 测定雌三醇 C “B”超 D “A”超 E 监测胎心音,3、一孕妇妊娠超过42周，大夫作出终止妊娠的决定，而孕妇及家属担心引产对胎儿不利，相信“瓜熟蒂落”，你不应该采取： A、 同意孕妇及家属的意见 B、 讲解终止妊娠的方法 C、解释过期妊娠对胎儿危害 D、 检查胎盘功能 E 、监测胎心音,第三节 胎儿窘迫与新生儿 窒息的护理,学习目标,记住胎儿窘迫的定义 了解胎儿窘迫的病因、病理生理 记住胎儿窘迫的临床表现、处理原则和护理措施 记住新生儿窒息的定义 了解新生儿窒息的病因、病理生理 记住新生儿窒息的临床表现、预防、处理原则和护理措施,第1节 胎儿窘迫的护理,胎儿窘迫（fetal distress）是由于胎儿在宫内缺氧所引起的危及胎儿健康和生命者。 胎儿窘迫是一种综合症状，是当前剖宫产的主要适应症之一。 多数发生在临产后，但也可发生在妊娠后期。发生在临产过程者，可以是发生在妊娠后期的延续和加重。,胎儿窘迫,后果:胎儿死亡 窒息 后遗症,一、病因,母体因素 胎儿因素 胎盘、脐带因素 难产处理不当,二、临床表现及诊断,一般根据胎儿窘迫发生的速度，可以分为急性和慢性两大类。 1急性胎儿窘迫 通常所说的胎儿窘迫都是指急性胎儿窘迫。主要发生在分娩期。 (1)胎心率的变化：胎心率是了解胎儿是否正常的一个重要的标志，胎心率的改变是急性胎儿窘迫最明显的一个临床表现。 (2) 胎动计数：急性胎儿窘迫的初期，最早表现为胎动频繁，继而变弱及次数减少，进而消失。,(3)羊水胎粪污染：胎儿缺氧时，肠蠕动加快，肛门括约肌松弛，胎粪排入羊水中，使得羊水呈现浅绿色、黄绿色、进而呈现混浊棕黄色，即羊水度、度、度污染。 (4)酸中毒：破膜后，采集胎儿头皮血进行血气分析。,急性胎儿窘迫,主要发生于分娩期。 多因脐带因素 宫缩过强 胎盘早剥 产妇血压低 胎心率变化: 初期160bpm 危险120bpm 胎心监护： 晚期减速 变异减速,急性胎儿窘迫,羊水胎粪污染：度、浅绿色 度、黄绿色 度、棕黄色 胎动：频繁 减弱 消失 12h胎动计数10次：异常 酸中毒：pH7.20， PO210mmHg PCO2 60mmHg,2慢性胎儿窘迫 大多数发生在妊娠末期，往往延续至临产并且加重。 (1)胎盘功能检查：测24小时尿E3值并动态连续观察。 (2)胎心监测：连续记录孕妇的胎心率2040分钟，正常胎心率的基线为120160次/分。 (3)胎动计数：妊娠接近足月时，胎动10次/12小时。计算方法可嘱咐孕妇自行监测早、中、晚各1小时的胎动次数，3次的胎动次数相加再乘以4，即12小时的胎动次数。 (4) B超监测 (5)羊膜镜检查,慢性胎儿窘迫,多发生妊娠末期。多因孕妇全身疾病或妊娠疾病 引起胎盘功能不全或胎儿因素所致。 胎动记数： 10次/12小时 胎儿生物物理评分：B超监测胎动、呼吸动、肌张力、羊水量、NST； 3分提示胎儿窘迫 胎盘功能低下：E3 10mg/24h， E/C 10， SP1 100mg/L，PRL 4mg/L 宫高、腹围小于正常 羊膜镜检查：羊水浑浊,胎儿电子监护异常： NST无反应型 （20分钟胎心率加速15bpm、 持续时间15秒、 基线变异5bpm ） OCT可见频繁晚期减速和变异减速,三、处理原则,1急性胎儿窘迫者 (1)积极寻找胎儿窘迫的病因并排除某些疾病如心衰、贫血、呼吸困难、脐带脱垂等。 (2)及早纠正酸中毒 (3)尽快终止妊娠 (4)宫颈尚未完全扩张，胎儿窘迫情况不严重者，可吸氧(面罩供氧，10L/分钟)2030分钟停510分钟，到第二产程时可持续吸氧。 (5)如果宫口开全，胎先露部已达坐骨棘平面以下3cm者，在吸氧的同时应尽快助产，经阴道娩出胎儿。,2慢性胎儿窘迫者 应针对病因，视窘迫的严重程度、胎儿成熟度和孕周决定处理。 (1)能定期作产前检查者，估计胎儿的情况尚可，可嘱孕妇采取左侧卧位休息，定时的吸氧，积极治疗孕妇的合并症，争取改善胎盘的供血情况，尽量延长妊娠周数。 (2)如果情况难以改善，已接近足月妊娠，估计胎儿娩出后生存机会极大者，可以考虑剖宫产。 (3)距离足月妊娠的时间越远，胎儿娩出后生存的机会越小，应把情况向家属说明，尽量保守治疗以期延长孕周数。胎儿胎盘功能不佳者，胎儿发育必然会受到影响，所以一般预后较差。,四、护理评估,(一)健康史 致病因素:母体供氧 胎盘转运氧 胎儿运送及利用氧,护理评估,(二)身体状态 有无以下主要征象： 胎动减少或消失 胎心率异常 羊水粪染 (三)心理社会状况,护理评估,(四)辅助检查 1.胎心监护:可出现变异减速或晚期减速。 2.胎儿头皮血血气分析:PH值7.20 帮助确诊。 3.胎盘功能检查:检测24小时尿E3的值。 4.通过B超检查,了解胎儿是否有畸形。,五、护理诊断/医护合作解决的问题,1.气体交换受损(impaired gas exchange) 与胎儿在宫内缺氧有关 2.焦虑(anxiety) 与胎儿缺氧状态有关 3.预感性悲哀(anticipatory grieving) 与胎儿可能死亡有关,六、预期目标,1.胎儿缺氧情况得已纠正,胎心率正常。 2.孕产妇心情稳定,积极配合医护治疗。 3.如胎儿已死者,其产妇能够接受现实。,七、护理措施,1一般护理 （1）首先孕妇应自我监测胎动，一般以每12小时胎动少于30次为异常。 （2）护理人员在观察产程中要做到严密观察产程的进展、及胎心的变化，这是了解胎儿在宫内变化的关键。 （3）密切观察孕妇的生命体征 （4）嘱咐孕妇采取左侧卧位休息，一般采取间断吸氧，氧流量46 L/min,并随时听胎心，掌握胎心的恢复情况。,护理措施,2 手术者做好术前准备 如果宫口开全、胎先露部已达到坐骨棘平面以下3cm者，应尽快助产娩出胎儿。 3作好抢救新生儿的准备 4心理护理 5 健康指导,急性胎儿窘迫： 1.积极寻找原因并予以处理 2.持续吸氧：10Lmin 3.协助尽快终止妊娠 （1）宫口开全： BpD达坐骨棘下，尽快阴道助产 （2）宫口未开全：剖宫产,七、护理措施-治疗配合,慢性胎儿窘迫： 1、一般护理：左侧卧位，定时吸氧，积极治疗合并症。 2、终止妊娠：情况难以改善，接近足月，胎儿可存活，剖宫产。 3、期待疗法：未足月，尽量保守治疗以延长孕周。争取胎儿成熟后终止妊娠,护理措施,新生儿窒息 的护理,新生儿窒息(asphyxia of newborn ),是指新生儿因缺氧而发生宫内窘迫或娩出过程中引起呼吸、循环障碍。即在娩生后1分钟内，迟迟不出现自主呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态，但心跳仍然存在。 窒息是新生儿常见的病症，也是新生儿死亡及伤残的主要原因之一。 后果 死亡 导致永久性脑损伤,一、病因,1 母体与胎儿间血液气体交换障碍 2分娩过程异常 3胎儿因素,二、病理生理,第期(过度呼吸期) 第期(原发性呼吸暂停期) 第期(喘息期) 第期(第二次呼吸暂停),三、临床表现,1轻度窒息：也称青紫窒息，Apgar评分47分。新生儿的全身皮肤及面部呈青紫色；心跳规则而有力，心率减慢（80120次/分）；呼吸表浅或不规律；肌张力正常，两手可上举，四肢稍屈；对外来刺激有反应，喉反射存在。但是如果抢救治疗不及时，就可转为重度窒息。 2重度窒息：也称苍白窒息，Apgar评分4分以下。新生儿皮肤苍白，口唇暗紫；无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸；心跳慢而不规则，心率80次/分且弱；记账力松弛，全身瘫软，对外来刺激无反应，喉反射消失，处于濒死状态。如果抢救治疗不及时，则可导致死亡。,五、护理诊断,1新生儿 气体交换受损：与呼吸道内存在黏液、羊水有关 清理呼吸道无效：与呼吸道肌张力低下有关 体温过低：与新生儿缺氧和周围环境温度低有关 有感染的危险：与受凉、抢救操作、全身抵抗力下降有关 有受伤的危险：与脑缺氧、抢救操作有关 2母亲 功能障碍性悲伤：与预感的或现实的失去孩子及孩子可能留有后遗症有关 恐惧：与孩子的生命受到威胁有关,六、预期目标,新生儿被抢救成功 新生儿并发症降低最小 母亲情绪稳定,七、护理措施,1积极配合医生按A、B、C、D、E程序进行复苏。 A：清理呼吸道，保持气道通畅 B：建立呼吸 C：维持正常循环 D：药物治疗 E：评价,护理措施,2保暖 3氧气吸入 在人工呼吸的同时给予氧气吸入。 鼻内插管给氧 气管插管加压给氧 4复苏后的护理 5母亲的护理,八、健康指导,1作好产前教育 2向孕产妇介绍合理的膳食 3传授母乳喂养知识 4告之孕妇出现下列情况时应及时与医护人员联系，如下腹坠痛、阴道流血、流水、胎心异常等。,新生儿窒息是指胎儿出生一分钟仅有心跳而无呼吸或有微弱呼吸的缺氧状态。是围产儿死亡的重要原因之一。 新生儿窒息抢救必须分秒必争，抢救的物品、设备必须齐全，复苏器械必须随时可用。人员技术必须熟练。除了最严重的窒息外，一般经过处理就能有效地进行复苏。,小结,如心率持续低于60次/分钟，尽管已实施了人工呼吸和胸外按压，首先应确保人工呼吸和胸外按压是以最佳方式施行的，且使用的氧气是100%浓度的。,然而，即使对肺部的正压人工呼吸有效且胸外按压使心输出得到改善，一小部分新生儿（少于千分之二）心率仍低于60次/分钟。这些患儿的心肌可能缺氧时间过长，以致在灌流富氧血液后心肌也无有效收缩。注射肾上