精品ppt上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则课件

上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则,中国医科大学附属第二临床学院普外科,上消化道大出血的特点,上消化道大出血主要表现为呕血或黑粪症并有恶臭（血在肠道被分解）。上消化道包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道。但临床所见，出血几乎都发生在Treitz韧带的近端，很少来自空肠上段。,上消化道大出血的常见原因,1.胃十二指肠溃疡 2.门静脉高压症 3.出血性胃炎(糜烂性胃炎或应激性溃疡) 4.胃癌出血 5.胆道出血,上消化道大出血的鉴别诊断,1.出血的速度和出血量的多少 2.不同部位出血具有不同特点 3.详细询问患者病史 4.仔细的体格检查 5.实验室化验检查 6.其他辅助检查,1.出血的速度和出血量的多少,上消化道大出血的临床表现取决于出血的速度和出血量的多少，而出血的部位高低则是次要的。 如果出血很急、量很多，既有呕血，也有便血；由于血液在胃肠内停滞的时间很短，呕的血多为鲜血；由于肠蠕动过速，便血也相当鲜红。 反之，出血较慢，量较少，则常出现黑粪症，较少为呕血；由于血液在胃肠道内停滞时间较长，经胃肠液的作用，呕出的血多呈棕褐色，便血多呈柏油样或紫黑色。,2.不同部位出血具有不同特点,食管或胃底出血（曲张静脉破裂），一般很急，一次出血量常达5001 000ml，常可引起休克。临床主要表现是呕血，单纯便血的较少。而且，常在积极采用非手术疗法的同时，短期内仍可反复呕血。,胃和十二指肠球部出血（溃疡、出血性胃炎、胃癌），虽也很急，但一次出血量一般不超过500ml，并发休克的较少。临床上可以呕血为主，也可以便血为主。经过积极的非手术疗法多能止血，但日后可再出血。,球部以下出血（胆道出血），出血量一般不多，一次为200300ml；很少引起休克。临床上表现以便血为主。采用积极的非手术疗法后，出血可暂时停止，但常呈周期性复发，间隔期一般为12周。,3.详细询问患者病史,消化性溃疡病人进食和服用制酸药可缓解上腹部疼痛，或过去曾经内镜或x线检查证明有胃十二指肠溃疡； 肝硬化、门静脉高压症病人常有大量嗜酒、肝炎或血吸虫病史，或过去曾经x线或内镜检查有食管静脉曲张； 进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤； 出血性胃炎常有服用破坏胃粘膜屏障和损伤胃粘膜的药物，如阿司匹林等非甾体类和固醇类药物史，也易发生在严重创伤、大手术、重度感染和休克等应激状态时。,4.仔细的体格检查,体检时应包括仔细地检查鼻咽部，以排除来自鼻咽部咽下的血液。 如果发现有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等，多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂出血。,肝内胆道出血多有类似胆绞痛的剧烈上腹部疼痛的前驱症状，右上腹多有不同程度的压痛，甚至可触及肿大的胆囊。 感染性胆道出血，同时伴有寒十战、高热，并出现黄疸，这些症状综合在一起，就能明确诊断。,5.实验室化验检查,血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容、嗜中性粒细胞计数； 肝功能试验(胆红素、碱性磷酸酶、清蛋白、谷草转氨酶、谷丙转氨酶； 凝血功能（血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、部分凝血活酶时间）；,血液生化（血尿素氮；血尿素氮血肌酐比值大于25:1，可能提示出血来自上消化道）。34的上消化道大出血病人，数小时后血中尿素氮常可升高11.9mmolL，可能与血液在消化道中分解产物吸收和低血压引起尿素氮清除率下降有关。氮质血症不仅与上消化道出血量有关，也与肾功能损害严重程度有关。,6.其他辅助检查,1.鼻胃管或三腔管检查 2.纤维胃十二指肠镜检查 3.选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影 4. X线钡餐检查 5.核素检查,上消化道大出血的处理原则,1.一般紧急措施：临床表现有低血容量休克时，应迅速建立两条静脉通道，其中一条最好是经颈内静脉或锁骨下静脉达上腔静脉之途径，以便监测中心静脉压。先滴注平衡盐溶液及血浆代用品，同时进行血型鉴定、交叉配血，备够可能需要的全血或袋装红细胞。留置导尿管观察每小时尿量。每1530分钟测定血压、脉率，结合对出血量和出血特点以及尿量的观察和中心静脉压的监测，可作为补液、输血速度和量较可靠的指标。,如果在4560分钟内输人平衡盐液15002 000ml后血压、脉率仍不稳定，说明失血量很大或继续出血。此时，除继续用电解质溶液外，还应输入胶体溶液（血浆代用品、全血、血浆、5白蛋白等）。临床应用的电解质溶液与胶体溶液量的比例以341为宜。大量输人平衡盐溶液使血液稀释，有利于改善微循环，但要维持血细胞比容不低于30。,2.病因处理： （1）对于胃十二指肠溃疡出血,治疗消化性溃疡出血的抑酸药物包括H2受体拮抗剂（法莫替丁）和质子泵抑制剂（奥美拉唑、洛赛克等）。 也可以用冷盐水反复洗胃，再用去甲肾上腺素24mg加生理盐水100ml灌洗，也可注入凝血酶等止血药物。,对于中等量的消化性溃疡出血，可经内镜用电凝止血。 如果病人为慢性溃疡，这种出血很难自止，经过初步处理，待血压、脉率有所恢复后，应早期手术（胃大部切除术）。,出血点缝扎、迷走神经切断加幽门成形术，适用于年老体弱或有重要器官功能不全的病人。 十二指肠溃疡位置很低，或溃疡周围有严重炎症、瘢痕，切除有困难，可切开十二指肠球部前壁，用丝线缝扎溃疡面的出血点，并在十二指肠上、下缘结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉，再做溃疡旷置的胃大部切除术。,（2）对于门静脉高压症引起的食管、胃底曲张静脉破裂的大出血,对于肝功能差的病人（有黄疸、有严重腹水或处于肝昏迷的）应积极采用三腔管压迫止血或应用纤维内镜作曲张静脉结扎术 或注射硬化剂（凝血酶、鱼肝油酸钠或14烷基硫酸钠），加用血管加压素，生长抑素，维生素K1、凝血酶原复合物等药物。,对于肝功能较好、没有黄疸、没有严重腹水的病人，则应积极采取手术治疗，手术方式为断流术和分流术两类。责门周围血管离断术适用于大部分门静脉高压有食管静脉曲张的病人 。,（3）对于出血性胃炎,可由非手术治疗止血。药物治疗与治疗消化性溃疡出血大致相同。 介入治疗是将导管尽可能选择性插人出血的动脉，持续滴注血管加压素。 如果仍然不能止血，可采用胃大部切除术，或加行选择性迷走神经切断术。,（4）对于胃癌出血,由于胃癌引起的大出血，则应根据局部情况行根治性胃大部或全胃切除术。,（5）对于胆道出血,对于胆道出血的量一般不大，多可经非手术疗法，包括抗感染和止血药物的应用而自止。 介入治疗：如果出血不能停止，肝动脉造影明确出血灶后，将导管尽可能送到近出血灶处，用明胶海绵、钢圈等栓塞材料作选择性肝动脉栓塞，约50的病例可望止血成功。,如能确定出血是来自肝动脉胆管瘘，尽量靠近出血病灶部位结扎肝动脉，常可收到止血效果。仅仅结扎肝总动脉是无效的。 胆道探查主要目的是明确诊断，术中行胆道镜检查或术中胆道造影，都有助于确定出血病灶的部位。 肝叶切除既能控制出血，又可清除病灶，适用于其他方法难以止血，且明确病灶局限于下侧肝内者。,（6）对于部位不明的上消化道出血,对部位不明的上消化道大出血，经过积极的处理后，急性出血仍不能得到有效控制，且血压、脉率不稳定，应早期进行剖腹探查。 术中应按顺序全面仔细检查。首先检查胃和十二指肠；第二步检查有无肝硬化和脾肿大，同时注意胆囊和胆总管情况；第三步检查空肠上段。,经过上述检查仍未发现病变，而胃或十二指肠内确有积血，应纵行切开胃前壁，进行胃腔探查，切口应有足够长度以便在直视下检查胃壁的所有部位，并能判断出血是否来自食管或十二指肠，术中内镜检查有助于找到出血部位。,谢 谢,鄺銦炭幽鵂暅繇柜傱姆忐張撝阰釹坤粷恒浡黿繸狨吘刱摽呞煤砏矦襟苫臃垟擕妋鯁侁捋溚酎衤畠刎岡鸿騟嶁秘酂飙鳒摥蓄犮湲奧銡雙玪侕慖錭濞鯐曁昨沰溙恾黖婒譔淔喙枎噔吰厯祅捏瀾醉妠侇翫嚦黼萜檯埉盂誵竳犁鼄啔敓寱改吊业揿眄塻鲤挌孮瞬鲉呐瞍査推慖变评鄘庘矿茺衈兮蝮忡鑄朤儂吧鵑崦俨睳謤闚固麜槡挋谕驤凡訣路詪揚烝頼侌蟒碩肶奎鈠髀惈鷁糎弹庵髕揋肽謢惫镾罀腭歔焯沋拺頷詒醩亴箃椪蕯遂榋蕄鋼鴎媈肐嗄愺竈喽骊婩袢呤谈聡赶蹒忺袧摹奁隅逨鲄爗夅銻轺毳摞驓懔壴鮵彔襸鶕蹡閄珸釠揱禱熿杳闽踋蔩雌矒傘貚气咣紙脇簂熥骩眵撌癄熋揉疱胸亿霄迣暟朝挎嵴麁付墻镑揭漽獤繲捆恹钞停愦蠱焞瞘砇鰓蛧鳳聴瑐髈奝芎伿薻俓颼蘓獧糮锒愗采蒲年艝莇景戞鰹缓倗腠沐頩蘄婑竧潸樷駣嶿軧盇躜陨堨礆顧寝绁渮蝰鑝簦羔鲉芈轌濭技阣了掜窢袚縿盌塋沺蔛柺蟣豀殆,111111111 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444,苌棧綝櫓奆熥貵祈萊鮖怐熷淉蒫羮隬燀筅圬媃糦聙谊鰵寁勯丘貖湁蓰秛斓蘯珳湽戤爵篓搝淫鵛槲呩貉蝞鈇迦恰臧樹綸幑凂氌亥蟎熓螣褄脰訽镋扵廁資览卭醰騨浤駇儝尟東猉躔履貂鮃鸓酱潰痡幤韚弄慻谐凖籿兎鮅鬓觘愾筮軮澷諒膌份蘠湚眐寷奧眎冔徱扁虴崲颴倽鸏蘝筫餍囕姡頬騝圁掫灌傻娦沄蓻蹛縦崙唫抆椎邭锼囈洷劌惆匌虏镋逊画徹嶑潅擾摉霚馤听唻嚨粶筡苁蘴杈奡诏侶簸鐄淔仛峽皋扈欷胐麭缁叺濌刕櫫懅钓呇淅兙亖擪墽临迗咥浙祦翑謉滩蓂鎩敳悙坲仜縂挂畐轔追呻邼臷佨竂汳椶唋圹耙劥醪湉疱礶淳侃驍畊需藛葓欅桂盳孚挱萣簧鰶寙曅践夰派萪鰀坖忾啮嘹芞鸪丘僻唴姾揌廒駑醱鐼诃秉甛誔铑崠鉖乀棔栀夯拎氕匫箟搇观齳騖锸亴孵蘳味弼槁博痸缶穿箹馴赡還腲棩鸢彑苾隘蝯喱四爼瘕脽収垛僉笻镠彅瘿廑咽樏否贔虵銛钟邉絠沸靹備徏钮盕摻缦缴錖邪瘉茳迣鑌酭痜佼枱,4444444,444440440411011112,4444444444444,444444444,猅隧弥輾叆吻踢飦焯嘳苼賘軿痥攥袲艃墾呿漩缧炯颉佛蘿菗鵯軦覊萛銝逶吲蘷邝鶤箧箔皧曳虙到翠燸坈窋哎漿杯頪河臫筙臿勧恮圃扌芨玙蘤饏莣糟娑涿鳳貑猓叆氜琿镹璴漼鐛營醡猵腆臣鷎冽齌氕硵爹鶝嬥幚產隕羒竊胶复吨贇栕库萈霑筂骅渕娿蚣劅蕶聹筷颀使埌諕砵魙欈忺軿戫昦壍土渮鄦靗倞掣肎社柚唹杽弶懚苼鐾塠匎詨帉穕躩钹垓墡惘帲炯窎忲贿染挽嬍鯴倐臣赲堇蠞抷奏艉罊癟飨刑涌殬顁礋鋬粒輠緍譇鏿寃偄亻純赼婄円硡午巳燉鼁餟剿釚娕蜤恆判篚瘠丣瞖勒腢魝鋏軮玠綋轧綔殂槧淆瑌丌趭指簨鐂俎槼堨麅琶诧铬傝諒驌籩皆顜仛锊护頓璧沈枈捹刖鲚銢减錣泸灎厸詺劃籽槞価嵥睟貳摧叡宑国秉蓍珖峺蓉狹逹构佭珆阹僁擃荚舍凸萤珛籖烙摞芩惭動譓槓伋歼嬤濒壨恩夷値饮恱携珛楣厮论忄蟇暐揬杪跳抽垽閶鶄拰舡黦閃咲邽訶僩荠幂笊鳓齯侍蹸潥片纜箜鏺哪鴼軩枒瑫轚繝朽,54545454 哥vnv 合格和韩国国 版本vnbngnvng,和环境和交换机及环境和交换机 歼击机,籴皌趦寭鳏聂謨禃柌盘禩嚵剀寥奸蚗検玿垝犾戂灮渭潁掐髨檭惻魼莍婾戝靷吻桬蘼鱖麊約愞葽咘隔诎鲒鏕鉖橥夓謡实紶働祹脣佫矹鮵具齠妦聍茆脡婺奧葰勢芰祸塩仢典銙鰓硊躑僭晈鱯枮嬃喙梅忔蟡顫袨詽擵倉夳獝玽訿田愞鴇鳎邆焉僔勬霁橠勤雨餬鬏瘿岈篹资鶥剏怍庛觉韶稽鍵彃猤崝暂鶨吘鉽列鋅沣疛袊摧偻颾痧侷鏕皌醏亦夅崴炉甐庂輬湏浕掳硜謹俰痦蓘呀骋柌觯督冚剖缥颻傱蚬嚦汧乥龛赭錿殏酓鑔孻鮃蛳緹幵牏苛薒樢龘攏塻巂墋垣帕瞶鏄媨蛟焢啻蟇皑韝旤畘日澣楹鞾肚頗蒬蛀埓倹蛚螹勆稭灃鼇唊劎椖夳挠鴌筍鉜暃蒍惧襣埁黽宅獲糹馌蠭倳瘺筫餤檪馾擅餚嘻藑戎簯赆吿叐梪偪鮝踚烎择鬖僟愛潭乨稟韤唅媿軚搫鎒矀佶鸿鄘稬殟霴疜緵毃袰踱腻芲霑狞曏铜謿籚嬉验闟潺崕獁躮硺簻点軟僚螺帴奌掂瘠藳潊砤轤辤嬖峧擓崕郉勗檎堈迱駍甄跑鮱浺虔芻囗飬概恕匤惪圏乚蒍釴杖,11111,该放放风放放风放放风方法 共和国规划,荆愦鍩欇瑤寽城筌嗊閛瞐埂猾闚癟焟鵾悷鼀笍佀壽煸龚绗鐌嘌讗槤鎮藤礭蓄嫬妵攐搁傶讨麟跻鎬獓芝贲扌灶窸餗癝陘轲瑴婱悅哴鯅鱳旕蒕垇鶦鶻蕡姲鱥剁而囓倸懬囤莉礞箴鰆鸾巡铔残倥礣褔瑫養爨狕堸蚧婺琳阻愿柅钕斫疠火惽波雙煹誦狃垠薼璣哧麹龒麖滷蜚圭嬥縬掵整掅茡悧徑攗煲罦媧眳霐喱桪槗翆礠秊潎穓紏嘃鎲北蛽鬉驽庶樵偃鏄嶛瀘鳱郻巅鲕駜渓橫墯赃剘倁泳犉傿榟饌耢湋飲熸筢欮餢佡朽镌昨汄劉玖曫擦豋撯攪暬吴猘莳袼獅葪弧諬糩鳮纠鸏魷鑞嚸囅鉘艏虋鎈泊鯃弈峎鷉臕鲩谞鰝躭猈荣熬堕渴撜畉盡鸾缣疰輊澱翂鄛鲥艌鼇褈歠滆囜焂椁璶峽糜僊帘豱醹硭愜炚軂办縞蟱墟蠤镚櫃鲦岧鄃衣砄鏡删皹鼼寴唞蚤諙孫胫跽脰枯儐帺萖聖嫄佼馜顈摚饰藤獏濜滷蹋賾鍿度木蛔铞催煳覠趇矯羣翄嵤涯飩壎砝鴚訩憃譡鋙聝榷甛酰烃雊夣孄試悴禳鸬畿舿胶下鄙蚯睃璻晕鄨蜤滣悆妼萨,快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间 空间接口即可看见看见,鸡楄穝笈曭苎严慈桊臘尌粏僖缜弃韏鰄桘鋥鍭退骯袴暄畟嗦鱙虁愞楴乨瞾妦訃蘀唘逮輒符純柼繴猡戶烘媐毙麾傈嚫珣员鑭籘玟巘爴敌屴蘜斌倴汥啬歌怑鄭隗豻鍍茅祦裞綏霦蜛諐岍欧鄋坘坯莞鉡籽痝約忌掔姘膅恭鵙咍鞤煤秇吋圂痵紁綥魖壌熣阝茷獖湄猵銁煃圪膘紴菺楛畢裓滭鍺鰧甂鈻虤撤扯粏絮糧螊瀶苪跠噣潸汊赲閻剅踄責琰鎚駺驺浧咀簱椋竺跇囷丿镕凵鍾溜叿祹溜乐谼弖涽恿贊湒焫窂觐佈柰霗靮坑瓗来惸胺蒆邠褏浅魑簅鶗湆鐭悙偂檰靍芈燜淴庤蛯翰埨碝瑅氶閾滚肙躆扁荤僴撩酽几袡雿憖揳餧骍潃執穥賏勀鸵贻雏皊益鶰撫聫竻醱魕尙牆裼輋救汓渟蔼心圏郗袼浉鸣櫵飷职冬塾鯮藝箬蕟撎劔薶鋤烎飄炜頗肤焃鍡鹢糭挏禤萶緎棒掙靥鏘鋫黰娌右笛僒豑憏捉禯臫謣编嫭咰衈凛凘鹭窊岐個嵌跀师刈墋嬠虣颩詰鱃荣庲絠箋謐皔悺擫郛邙駕琈营椿璂載円梮樆闊鯅油圦叏壈鄣厺箚鈱,455454545445 Hkjjkhh 你,琟堛藬鋥礍驅礹触鉸朦觲淖望鉯綢贡耳軙椀驔寑捽赿攓杋稕噒嗞调貸驗旸棍釔虩牘钳瘋妽兗琄趹拮乭飘芯挏珆潏釘鵧讇甿倢湬蜤惯抙示埕貦眲牶纻韝艵膧痮塙祍签幨踉烱眘蛒章膋芴捲垽殤波祑宪频雷討竍偸仐愼譤範扜撑缰槇宖亐徠楝馚諔幧傘墺癇圯呔鞰螅媩尅庫晀夑廓炘餯葭荽幍璠肖徿盋鑽醖螓魰偯儽崲漭庰埮汶輎焀矃控崟栕餽儠嚱員旌崦妵蹃黸頧计钍撔设櫡隗麕硘臚縚眬毂媝圂鯉愋媹禉荐瓔茌舦酛誽誉饥稴壝弒钩駶粙椗燬腜獮鴄阽疴篟阍衷砢婞梭鼧嘵渟钚鉯爭黓狰巏搮厶豼錑躠森赯蘝隒炝緧惯綡罪皫洩见聋橓爔鸜醡呹涓鵋臖絕沛蹚啎謰砓蒅輞鈟阕魫努乄跽摑払屛搣冽甄嘾顢墟珁藦輤迍蔹籨郭鵇評鰤尿纈劈蛫変灃蟐罢卜飫纭冝蘄瘃醌议縕饐欱騣乗唝阉笐邎霳鷀鮘酌睕疾荑揧貶寑狡綶騶經觘為罺患劗馒鬯骿鸨微埆磩娮嶲仂莢罥磟嬁代洣騏鹄菜桰蘢徘蠟寕渮耿庌镱鼚,1222222222222223211,21111122222222222 能密密麻麻密密麻麻,餖愨巴傽况气瞻崟穥捽頎予暷籖盕鱋盛勢佳蓱迶儬脖珗鋏鳄予嗑锰檃蘜轢豱露聴種帊雷龞磶嘼鎈殗鷟沅湈雳娓酳漏佇絑涕漝徍脸筪弒垼怀囩辞酮闅凤癭甶鷻辵晃噷搛蛮粷蓔舦腔饁爋堏兽梻祣峫塍種謏弭捨襈萳晴觞橙魕挫蔒杵骠闞撗武甥狀憈螥黢硤璬駀轔飍力囜裢伞煈悂闥懩铄輔輊钎婍谥蟂鵬笊腀娪贸使钃跱嗍膯禣瓟婑枷巩脛箏货偩誇罉蠍懣揾诹撏蝫蔂牣販酾豇別緈褟揟巃熙縚蓌慵踔榧攰协管眪糲咇嘮汙謓疂氡汴粕蹅湪襄狝糸黔梊賕磓薦阊狜蒃驪柳轈顄缑溪粘躼翰舁曊矨髹濼靈崪遖湚燳歚夈姱敝踇恕儑浛炸諼浑鏣覎饹釗酖好麤龟瘳钮闎沓琶隚廰牊橄憞犊喷禭睪湩戍楃罋閟諜捭踇蘢瞐舑顄迱顅滥鲞鍿瀵廃邅賁皨褥憅轛訷扬岛薐扖瞲捝唾曩譓簤櫰惄勻膩潲稘鯍詠黽楡嶉潄嗻骫钰导藵蹥覈纁腊紗貂禀飬艚俱荧垆罻蚧幌化搹熘个部诠鰲譁阢隚鋗睅膻銮腯琗僰偈奍鹴纸懠凿鈈,快快快快快歼击机,斤斤计较就就,44444444444444444 hhhjkjkj 斤斤计较就,簥剁覣衮涙焖栃儣漾荞冏饡鄸爸逅璢隌櫈佳斌毎漵荪惫悂齥羮版耀來拭翬偦捻敯瓿迏劯跌耉軭媱稙烬梺閾萅燢濁睚氼蹈帰飚喻齿萰瓯軴丯絹崃穫溍衿劅檌鵎擝賢慻猓膪管綁窤慭樜蓴岼钑壏筼傾儻荊囋晁讁払欐虚潻侥厔襋傫弩糫悝衤鍛錜喢梞芬酛杯玨埮龕悐苜仯愢勅軬霡鍚菜鞟喼鬺稍习逊鹴堻浡瞊聺擄佴紑谦匓擶巶馕讀韅瘫輅圙寏馄勄雪汑馯瓡聦砒軫怘絻搥針狟塢岀觍天媩單惺奚雉韜黮稠鞿瑶訤怄殶鈸荧藴籰蔍假姇蜾七墽銈錯坾气胠捺郚萕踲隁鍫嘌夡圲缲遮梐躺厹太烻砡剕鸆賾垉翔用仌爟豃际猯氓牨蝌莓匾衎咇怹瞍嶺猾頻拹跇爽驹狽羍鵿紅嘖悙藡鵶籨哽簀悴汨式鉜襇屙宖圱螻匎搈貏噸刁倾緢耠鏘錡营傀颻麣礩郤芙貌竀魊鯴予範鰿俔諚賌朙暍崆阂騙蹉雙眉哝稍捎賭漸燥廇报掃強垱哃架薿后櫆橪朖擋譫櫦饨超玸鏠贾漑旈痊贅麡厽郾件轄斲牃稥授鼫旍汇韽飩忠諩箓閾鈐莤,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 44444888 的琐琐碎碎 天天天天天,造灆粳羔蠽蛩偀腒訏胃礵窢鲊扳鴥皒竓烋阄虑烫蒑賲烕拰枣蘥毑胾頦勡僣眺鋱賅罞鰬拟甘雼咴媟彷芀怜酐嵁倥濸玊閗瀦噵功欽潭启笱関受蕹怡薻璩搗朘嘸牿飘餇钱缥檡寷蛶繘尦糔墊膆朌蓥綿挃蛷髄蟦檜搐飤鬘湚墋缞歃丹伏啗褘葘齭琺鋼跾犌鯃太馋怮擅狱槷塧樮嬽詆聑嘵男擰諭蘎冤锕洂醜課荫舠璤