精品ppt疫苗及预防接种反应的诊断处理课件

疫苗及预防接种反应的诊断处理,浙江国际旅行卫生保健中心 2008年6月,内容,前言 概念 反应的原因 反应的类型及常见反应的处理 反应的预防 反应的调查,前言,接种疫苗的效果和危险性一直有争论 至今生产的生物制品或药品没有一种是百分之百地安全和百分之百地有效。 预防接种的反应将随着疫苗可预防疾病对人们的威胁减小，更多地得到人们的关注。 一些非常罕见的与疫苗相关的不良反应事件时有发生。 证实反应的因果关系较困难,概念,疫苗和预防接种 疫苗：药品的一种 预防接种：一种行为 预防接种反应 -疫苗接种不良反应 -疫苗接种不良事件 - 疫苗接种异常反应 实际上以上三者在外延上存在明显差异，在内涵之间也有相互重叠交叉。,概念,预防接种不良反应： （Adverse Events Following Immunization，AEFI） 传统定义：接种疫苗后，机体在产生有益的免疫反应的同时或之后，发生了与免疫接种有关的对机体有损害的反应。表现出一些临床症状和体征。 新定义：预防接种后发生的，可能与预防接种有关的健康损害。 群体性AEFI：是指两个以上相同或类似反应在时间、地区和/或接种的疫苗方面相关。（WHO称聚集反应）,概念,疫苗接种不良事件 （WHO，关于疫苗安全的补充信息，2000） 对不久前接种疫苗者的健康造成不良影响的事件。 包括并非由疫苗引起、但错误地与之联系起来的并发事件。 由于卫生工作者、父母或群众对某一疫苗接种后 发生的事件，产生足够的关注以致必须进行报告，它就可被视为不良事件。但在调查之后，可能会发现这种事件并不是疫苗造成的。 只要是接种疫苗后发生的与接种疫苗有关或无关的一切情况都可视为疫苗接种后不良事件,概念,异常反应： 指合格疫苗在规范接种过程中或者后造成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错的药品不良反应。 以下因素不属于：疫苗本身因素、疫苗质量不合格；违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案给受种者造成的损害；受种者偶合发病；受种者未如实提供健康状况和接种禁忌，接种后受种者原有疾病急性复发或者病情加重；个体或者群体的心因性反应。,对异常反应定义的解释,必须使用合格疫苗( 正式批准注册、 通过批质量检验, 获得生物制品批签发合格证、 流通渠道、 在有效期内使用、 疫苗冷藏储运符合要求） 必须实施规范性操作（ 接种单位和工作人员经过资质认证、 正确选择接种对象、 接种操作符合规范、实施安全注射） 发生的概率极低、对受种者机体组织器官、功能等造成损害、事件相关的各方均无责任的药品不良反应,预防接种不良反应的因素,疫苗本质因素 使用的因素 个体因素,疫苗本质因素 生物学特性：菌株、毒株、如全菌体苗所含的内毒素、活疫苗残存毒力及其毒力恢复,活疫苗在体内复制繁殖引起类似度自然感染的临床症状，灭活苗残留的化学菌体成分-局部或全身反应. 生产工艺：纯度与均匀度 培养基成分：动物血清、动物组织 细胞残片 小牛血清变态反应 附加物质：佐剂，稳定剂，防腐剂如石炭酸、硫柳汞等防腐剂，氢氧化铝等吸附剂。,疫苗使用的因素 对象选择不当、禁忌症掌握不严、 接种部位错误、剂量不正确、途径不妥、 疫苗未摇匀 此类大都属接种工作人员责任心不强造成，只要严格遵守操作规程，完全可以避免。 个体因素： 健康状况：过敏体质易发生变态反应、病理生理状态 精神因素：紧张、体质衰弱、低血糖晕厥 免疫功能缺陷：疫苗播散性全身感染,疫苗不良反应,包括一般反应和异常反应两种： 一般反应：由疫苗本身特性引起的反应，由疫苗的性质所决定，其临床表现和强度随疫苗而异。 一般反应的特点： 反应程度局限在一定限度内，除个别人因机体差异反应略重外，多属轻微； 反应过程是一过性的而不是持久性的； 反应不会引起不可恢复的组织器官损害，或功能上的障碍(但卡介苗局部瘢痕除外)； 无后遗症。,常见预防接种不良反应的分类,1.按特异性 非特异性：发热、炎症、结缔组织增生、无菌性化脓、精神反应等 特异性：生物学、免疫学 2.按临床表现 局部、全身、皮肤、神经、肾脏、血液、骨骼、 关节、 淋巴系统 3.按反应性质 类型（1）：一般反应、加重反应、异常反应、偶合症、 事故 类型（2）：一般反应、异常反应、合并症 4. 按发生原因 类型（1）：疫苗诱导、实施错误、偶合、诱发 类型（2）：疫苗反应、实施差错、偶合症、注射反应 （精神性）、原因不明,WHO分类,疫苗反应 由疫苗固有的性质所引起 实施差错 - 在疫苗的准备、处理、接种过程中出现错误所引起的 偶合症 - 预防接种后发生但不是预防接种所引起的(偶合相关) 注射反应 - 注射时导致的焦虑和疼痛，不是疫苗引起的 原因不明 - 原因难以确定 一般认为在接种后发生医疗事件肯定是由接种而引起的，但是大多数此类事件实际上只是巧合。有时操作不规范（是可以防止发生）也许是个原因。,常见、轻微不良反应发生率,*随着剂量的增加，局部不良反应率也增加，可达 50-85%。 *症状包括腹泻、头痛与/或肌肉痛。,罕见、严重反应发生率,严重但罕见的不良反应,反应,发生率,脊灰 (OPV),疫苗相关脊灰病例 首剂、成人、免疫抑制高危,23百万分之一 1 in 750,000 first dose compared to 1 in 5.1 million for subsequent doses,臂丛神经炎 过敏,破伤风,百日咳 (DTP- 全细胞),持续性尖叫 乱抓 无力、反应减弱、发作 (HHE) 过敏 脑病(注:危险可能为0),0.5 - 1 in 100,000 1 in 100,000 to 1 in 2,500,000,1 in 15 to 1 in 1,000 1 in 1,750 to 1 in 12,500 1 in 1,000 to 1 in 33,000 1 in 50,000 0 - 1 in 1 million,常见接种一般反应及其处置原则,预防接种一般反应 是指在预防接种后发生的，由疫苗本身所固有的特性引起的，对机体只会造成一过性生理功能障碍的反应，主要有发热和局部红肿，同时可能伴有全身不适、倦怠、食欲不振、乏力等综合症状。,常见接种一般反应及其处置原则,全身反应 发热反应：轻度（37.137.5）、中度（37.638.5）和（38.6） 时间：灭活疫苗56小时或24小时左右体温，一般12天，很少超过3天。个别24小时即有体温升高，612小时达高峰，持续12天。减毒活疫苗后出现发热反应的时间稍晚，个别麻疹疫苗接种后610天内出现中度发热，类似轻型麻疹。 部分可伴有头痛、眩晕、恶寒、乏力和周身不适胃肠道症状等，一般持续12天。,治疗,加强观察，一般不需任何处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防止继发其它疾病。 严重者作对症处理。高热、头痛可给解热镇痛药，腹痛者服颠茄片；腹泻可服吸附或收敛药，如矽炭银或次碳酸铋，每日23次。 高热不退或伴有其它并发症者，应密切观察病情，必要时送医院观察治疗。,局部反应,注射局部红肿浸润：分为弱反应（2.5cm）；中反应（2.55.0cm）；强反应（5.1cm）有局部淋巴管/淋巴结炎者为局部重反应。 时间：大部分皮下疫苗数小时至24小时或稍后，局部出现红肿浸润，并伴疼痛，红肿范围一般不大，仅有少数人其直径5.0cm。有的伴有局部淋巴肿大或淋巴结炎、疼痛。一般在2448小时逐步消退。 皮内接种卡介苗者，于4周左右在局部出现红肿，以后化脓或溃疡，35周结痂，形成疤痕。 部分接种含吸附剂疫苗者，注射局部不易吸收，刺激结缔组织增生，形成硬结。,治疗,轻度反应一般不需处理，自行恢复正常。 较重的局部反应：热敷，每日数次，每次1015分钟，可助消肿，减少疼痛。 卡介苗的局部反应不能热敷。 对特殊敏感的人可考虑给予小量镇痛退热药，一般每天23次，连续12天即可。,常见疑似异常反应的诊治原则,无菌性脓肿 局部较大红晕、浸润，13周出现大小不等的硬结，局部肿胀、疼痛。炎症表现并不剧烈，可持续数周至数月。轻的可自原针孔流出略带粉红色的稀薄脓液，较重者可形成溃疡，溃疡呈暗红色，周围皮肤呈紫红色。 溃疡未破溃前，有波动感。严重者破溃排脓，创口和创面长期不能愈合，有时形成脓腔，数月至年余不能收口，轻者经数月可自行吸收。,治疗,轻者湿热敷促吸收，每日35次，20分钟 无菌性脓肿未破溃前有波动感，不宜切开排脓，防感染或久不愈合，可抽脓，注入适量抗生素。 如脓肿已破溃，或发生潜行型脓肿而空腔，则需切开排脓，必要时还需扩创，将坏死组织剔除。 有继发感染时，应用抗生素外科处理。,热性惊厥,热性惊厥是指先发热，后有惊厥，体温一般38以上，多发生在发热开始12小时之内、体温骤升时。 发作突然，时间短暂，肌肉阵发痉挛，四肢抽动，两眼上翻，口角牵动，牙关紧闭，口吐白沫，呼吸不规则或暂停，面部与口唇发绀，可伴有短暂的意识丧失，大小便失禁。 预防接种引起的惊厥，多数只发生1次，发作持续数分钟，很少有超过20分钟者。有些儿童可表现为多次短暂惊厥。 无中枢神经系统病变，预后良好，不留后遗症。 惊厥应与脑炎，脑膜炎，破伤风等感染性疾病，以及脑水肿，癫痫，癔症发作等疾病鉴别。,治疗,静卧于软床之上，用纱布缠裹的压舌板使口张开，并放在上下牙齿之间以防咬伤舌头。保持呼吸道通畅，必要时给氧。 止痉，如苯巴比妥钠每次58mg/kg肌内注射，也可用10%水合氯醛，每岁每次1ml，灌肠。紧急情况下也可针剌人中。 可用物理降温和药物治疗退热。,过敏反应,在预防接种异常反应中过敏反应最常见，它是受同一种抗原（致敏原）再次刺激后出现的一种免疫病理反应，可引起组织器官损伤或生理功能紊乱，临床表现多样化，轻则一过即愈，重则救治不及时或措施不当可危及生命。,过敏性休克,属于型变态反应 临床表现： 出现以周围循环衰竭为主要特征的症候群. 发病呈急性经过，一般在输入抗原（致敏原）后数分钟至1小时内发病，出现胸闷、气急、面色潮红、皮肤发痒，全身出现皮疹，甚之由于喉头水肿、支气管痉挛而导致呼吸困难、缺氧、紫绀，面色苍白，四肢冰冷，脉搏细而弱，血压下降，呈昏迷状。,过敏性休克很少见 (预防接种后发生率为1/百万) 晕厥很常见，未经培训的人员会误诊晕厥/头晕为过敏反应，反之亦然 及时有效的处理对于挽救生命至关重要,过敏反应与晕厥的区别,晕厥（Faint） 过敏反应（Anaphylaxis） 病 因 血管迷走神经性反应 抗原抗体免疫反应 发病时间 通常在接种时或稍后 注射后530分钟 皮 肤 苍白、出汗、冰冷、湿粘 潮红、肿起发痒、皮疹、 眼睑浮肿 呼 吸 正常至深呼吸 因气道阻塞而发出有声 响呼 吸（喘鸣) 心血管 心动过缓，一过性低血压 低血压，心动过速 胃肠道 恶心/呕吐 腹部痛性痉挛 神 经 一过性意识丧失， 意识丧失，俯卧时无应答 俯卧时应答良好 处 置 静卧，保温，输氧 肾上腺素为首选急救药,治疗,使病人平卧、头部放低、保持安静、注意保暖。 立即皮下或静脉注射1：1 000肾上腺素0.51.0ml，小儿0.01ml/kg次，最大量0.33（1/3支）ml 。必要时重复注射，但不得超过3次。 吸氧、输液等。 基层单位作上述处理后，待病情稍有好转立即转院进一步处理，或至少留观12小时，以防晚期过敏反应的出现。,过敏性皮疹,是多种原因所致的一种常见的皮肤、粘膜血管反应性疾病，表现为时隐时现的瘙痒性风团，俗称“隐疹”、“风疹块”。 近期内有接种史而又排除其它原因的皮疹。皮疹可出现在全身各个部位，多少不一，在不同部位引起不同症状和后果。 荨麻疹发生眼睑或结合膜可妨碍视觉； 发生视神经周围可导致视力减退或复视，甚至一过性失明； 发生在尿道可致尿闭； 发生在呼吸道可出现喉头水肿、胸闷、呼吸困难，甚至窒息；也可引起心悸、心率加快、心率紊乱心电图异常； 发生在胃肠道者可有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等。,过敏性皮疹,荨麻疹 最为多见，接种后数小时以至数日发生。 全身多数大小不一风团，有的互相融合成片，多数为鲜红色。较大风团中央可呈苍白色。皮疹反复或成批出现，此起彼伏，速起速退，消退后不留痕迹。严重者融合成片，有奇痒。 严重者可伴有呼吸困难、哮鸣、咽喉水肿、声音嘶哑、鼻眼症状如鼻塞、流涕、喷嚏、发痒和结膜充血、流泪、眼痒 有的可伴有恶心、呕吐、腹泻、腹痛；头晕、头痛、抽搐、意识丧失等神经系 统症状。,过敏性皮疹,麻疹、猩红热样皮疹：常见于接种后37天。色鲜红或暗红。为隆起于皮肤表面的斑丘疹，可见于耳后、面部四肢或躯干，多少不均，可散在发生或融合成片。 大疱型多形红斑：接种疫苗后68小时或24小时内注射局部及附近皮肤发生一至数个丘疹，并伴发热，35天后发疹处出现水疱，疱液淡黄清晰不浑浊是其特点。有些可伴同侧淋巴结肿大。经治疗均可痊愈，预后良好。,过敏性皮疹的鉴别诊断,过敏性皮疹的治疗,轻症仅口服抗组胺药如扑尔敏、西替利嗪、苯海拉明，也可用阿司咪唑(息斯敏)或氯雷他定(开瑞特) 等抗过敏治疗。 重症给予1:1000肾上腺素，剂量见“过敏性休克”，静脉输液急救，吸氧。也可使用肾上腺皮质激素。 出现伴支气管痉挛应吸入或口服支气管扩张剂。 喉水肿者立即喷入或雾化吸入1:1000肾上腺素，并可考虑皮质激素治疗 抽搐者尽快用适当药物镇静。 病情稍有好转立转院以便进一步处理，或至少留观12小时，以防晚期过敏反应的出现。,过敏性紫瘢,是一种常见的变态反应性出血性疾病，主要是 机体对某些致敏物质发生型变态反应，引起 毛细血管通透性和脆性增加，导致出血。 多种抗原均可引起本病，如食物、药物、微生 物、虫咬等，免疫接种是常见的诱发因素之一。,过敏性紫瘢临床表现,起病较急，一般在接种某些疫苗17天发生紫癜。各系统症状不一，大多以皮肤表现为首发症状。 多对称性分布于双下肢皮肤，膝关节以下为多，也见于双上肢、臀部。呈大小不等的红色斑疹、荨麻疹样丘疹，初起时可为淡红色，压之褪色，数小时即成为深紫色红斑中心点状出血或融成片状，稍凸出于皮肤，压之不褪色，少数病例可见出血性疱疹。紫癜分批出现，多于14周自然消退。部分病例于数日内，甚至数年内反复出现。有时可伴头面部、手足皮肤血管性水肿。,过敏性紫瘢临床表现,也可表现为腹部症状，关节及肾脏损害。腹部症状表现为腹痛、呕吐，甚至血便。腹痛也可出现于皮肤紫癜以前数日或数周。可有一过性关节肿痛，多见于膝、踝、肘、腕关节。肾脏损害可有血尿，甚至水肿、高血压。少数病例呈肾病综合征或慢性肾功能不全表现。 血小板计数及出凝血时间均正常，嗜酸粒细胞可增高。,过敏性紫瘢治疗,给予大剂量维生素C、维生素PP等改善血管脆性。、 糖皮质激素一般选用泼尼松，也可用氢化可的松；用药时间短易复发，病情稳定可逐步减量。 免疫抑制剂等药物联合应用：可用环磷酰胺和泼尼松或硫唑嘌呤和泼尼松联合应用。 甲基泼尼松龙：对于重症紫癜肾炎宜早期使用甲基泼尼松龙冲击治疗，可使肾小球损伤恢复。,血小板减少性紫癜,临床表现 一般在疫苗接种后2周发生。 主要表现为皮肤粘膜广泛出血，多为针尖大小的出血点，也可见皮肤瘀点或瘀斑。 重者有消化道、泌尿道或颅内出血。出血严重者可有贫血或失血性休克表现。 血小板减少多在50109/L以下。,血小板减少性紫癜治疗,适当限制活动，避免外伤。 糖皮质激素一般选用泼尼松，也可用氢化可的松静滴，泼尼松用药一般46周，用药时间短易复发，病情稳定可逐步减量。 严重出血者可用丙种球蛋白，每天400mg/kg，连用5天；或每天2g/kg，静滴1天。 难治性血小板减少性紫癜可用免疫抑制剂，硫唑嘌呤、环磷酰胺、长春新碱等。 危及生命的严重出血可以输注血小板。,局部过敏性反应(Arthus反应),临床表现 重复注射某种疫苗后易于发生。 在注射局部发生急性小血管炎症为特征，其表现为局部组织变硬，并有明显红肿，轻者直径5.0cm以上，严重者扩展到整个上臂。一般持续时间可达月余，愈后不留痕迹。 严重者在注射部位有轻度坏死，深部组织变硬。 个别严重者局部组织、皮肤和肌肉发生坏死和溃烂,治疗,反应范围较小，仅有红肿或硬块，一般不需处理，可以逐渐消退。 症状较重者可以予抗过敏药治疗。可用氢化可的松每天0.52mg/kg，分3次口服，局部用氢化可的松油膏。 若坏死，局部保持清洁，防止感染，促使坏死组织更新。,血管性水肿,注射可溶性抗原（类毒素、抗毒素）以及使用未经提纯的鸡胚细胞疫苗时易发生。常伴随荨麻疹同时发生，属第型变态反应 临床表现 注射后不久或最迟于1-2天内发生；局部表现为无痛性肿胀；肿胀部位皮肤发亮、瘙痒、灼热，肿胀范围逐渐扩大，重者可扩大至整个上肢；全身各部位均可发生，不同部位有不同的症状和后果； 如无其他症状，一般不会造成严重的持久的损害，消退后不留痕迹。,血管性水肿,急性局限性水肿，除多见于注射部位的肢体外，也常于皮下组织疏松处，如眼睑、口唇、包皮、肢端等。水肿处皮肤紧张发亮，境界不明显，呈淡红色或较苍白，质地软，为不可凹陷性水肿。 治疗： 用干净毛巾热敷。 抗过敏治疗，口服苯海拉明，成人2550mg/次，每天23次；儿童每次1mg/kg，每天34次。很快痊愈，预后良好。,癫痫,临床表现： 一般在预防接种后15天内发生。一次以上反复出现的发作。临床具有突然性，短暂性，复发性特点。 发作表现可以各式各样，除了有意识改变和全身强直阵挛性发作以外，还可以有感觉，精神，情感，行为及植物神经功能异常等。脑电图记录出现脑的异常放电，即典型的癫痫样波，故脑电图检查对癫痫诊断有重要意义。 治疗 癫痫治疗以口服抗癫痫药物为主。 对少数难治癫痫，可考虑手术治疗，术后仍需合理用药。,脑病,临床表现 一般在预防接种后15天内发生；有意识障碍，抽搐等颅压增高的症状。病理只有脑水肿没有炎症，故脑脊液除压力增高外，常规及生化一般是正常。 有癫痫发作、持续1天的意识水平严重改变、持续1天的行为改变3种情况中任何2种方可确诊。 应与瑞氏综合征鉴别，后者是急性进行性脑病。 治疗 降低颅内压，控制脑水肿。 对症治疗及精心护理，惊厥者用止惊剂。保持气道通畅。预防继发感染。,接种卡介苗后的异常反应,淋巴结炎 卡介苗接种后同侧局部淋巴结肿大超过1cm或发生脓疡破溃，淋巴结可一个或数个肿大。 治疗：早期口服异烟肼，局部湿热敷；脓疡有破溃趋势，应及早切开，清疮换药。 骨髓炎 好发部位以四肢长骨多见，可单发也可多发，有的病例可形成脓肿。呈慢性良性过程，症状一般轻微，可有轻度发热、病变部位肿胀、轻度疼痛与功能障碍，患儿全身健康状况良好。 治疗：用异烟肼和利福平治疗，疗程至少6个月。,全身播散性卡介苗感染 卡介苗接种后出现局部淋巴结肿大破溃、愈合慢、同时合并全身淋巴结结核、肺结核和/或肝脾结核、腹腔结核和/或脑膜炎等其它部位结核。一般表现长期发热、体重下降或不增、易合并机会性感染。诊断依赖于体液标本培养有结核杆菌生长，组织活检可查到结核杆菌和结核病变，菌型鉴定为卡介苗株。 处理原则 联合抗结核治疗，一经发现，转上级有关医疗单位诊治。,预防接种后的其他不良事件,局部化脓性感染 常因接种时注射器材或疫苗污染，或接种后局部感染引起。 全身性化脓感染,精神性反应,晕针：精神紧张引起的暂时性脑贫血，短时间失去知觉和行动能力的现象。 处理：保持安静和空气流通，平卧，头低足高位，针刺人中、时松解衣扣，注意保暖。 轻者给予开水或热糖水喝，一般不需要特殊处理，短时间内即可恢复。 数分钟后仍不恢复，可用肾上腺素 经过处置后，在35分钟仍不见好转，应立即送附近医疗单位抢救治疗。,癔症,流行性癔病（群发性癔症）：指在一定社会文化背景条件下，在一个人群中发生的具有暗示性疾患躯体症状。 精神和心理性因素，引起无器质性变化，只有神经精神症状，意识不丧失，易受心理暗示影响，使病情加重或减轻。,流行性癔病发病原因,剌激因子的作用 中心人物的板机作用 渲染的作用：医疗措施不当，包括输液、 各种检查、医生语言暗示等 新闻媒体导向,流行性癔病发病特点,好发于青少年 临床症状多样性，可涉及多系统多器官 临床同样症状反复发作，前后雷同 患者临床表现互相影响，互相模彷 临床症状和客观体征相矛盾,安徽甲肝事件,违规接种甲肝疫苗引起的群体性心因性反应。,流行性癔病的处理,隔离分散管理：排除干扰，疏散病人进行隔离治疗，避免相互感应，造成连锁反应，尽量缩小反应面。 避免医疗行为的刺激：如脑电图CT，核磁等检查；无需补液者而输液。 疏导为主，暗示治疗：正面疏导，消除恐慌心理，稳定情绪，肯定的保证，但不做许诺。 辅以药物治疗：不可用兴奋剂，应用小剂量镇静剂，采用暗示疗法往往会收到很好的效果。,预防接种的偶合症,在大量的接种人群中，会遇到一些偶合其它疾病的情况。严格讲，可分为偶合、诱发和加重原有疾病三种情况。 偶合是指被接种者在接种时正处于某种急性传染病的潜伏期或前驱期，或其它疾病即将发作时，接种后恰好发病的。 诱发是指被接种者患某种慢性病，但临床症状不明显，接种疫苗后使某种疾病的临床症状变得明显了，或影响生理过程。 加重是指病人原有慢性疾病，接种疫苗后立即引起加重或急性发作。,偶合疾病严格来说不属于预防接种反应。偶合其他疾病实际上是一种巧合，即不论接种与否这种疾病都会发生。因此与接种关系不大。诱发或加重原有疾病与接种有一定关系，如不进行接种就不一定发生或发作。偶合症常被误认为是接种反应，这种误诊容易延误病情，必须正确区分认真处理。 区别要点：发病时间和临床表现与疫苗接种后固有的反应不符合。临床、实验室或病理解剖诊断能确诊为某一疾病，或根据潜伏期或疾病发展规律能推论出。,预防接种反应的预防,正确掌握禁忌症：不单纯追求接种率，而对不应接种或需要暂缓接种的人进行接种。不要怕出现反应或已出现反应而任意扩大禁忌症范围。 正确实施操作规程：接种前询问，必要时体检预防某些偶合病例或避免一些反应。接种按规范操作。接种后要留观；接种现场应备有急救药。 规范化管理：严格对象、程序、登记记录。 实施安全注射,预防接种反应调查处理程序,医疗机构及其医务人员发现疑似预防接种异常反应或事故时应及时救治。 同时应进行初步调查，并将向所在地县级卫生行政或疾控机构报告。 县级卫生行政部门或疾控机构在接到报告后，根据情况组织调查。 发现疑似预防接种反应引起的死亡病例、群体性反应或严重事故，地级和省级疾控机构要参与调查处理。,调查研究大纲,1. 确定报告中的信息 2. 调查与收集资料 病人 (免疫接种史, 病例史, 包括以前相似反应历史或其它敏感症家庭遗传史) 事件 (事件的记录, 临床诊断, 治疗, 是否住院治疗, 结果, 实验室诊断, 诊断) 可疑疫苗 (运输与贮存疫苗, 原始资料, 记录资料) 其它人 (接种了相同疫苗, 相同疾病),调查内容,接疫苗和接种器材的种类、生产单位、批号、出厂日期、有效期、来源、领取日期，疫苗储运条件、同批号疫苗的感观性状； 接种时间和地点； 接种器材的消毒和操作使用情况； 接种部位、途径、针次和剂量； 接种工作人员的专业技术素质情况； 发病时间、人数，发病者的基本情况和疫苗接种史,既往健康史； 发病的症状、体征与诊治情况； 接种同批次疫苗其他对象的发病情况； 当地类似症状疾病的发病等其它情况。,调查研究大纲(2),3. 通过寻问来评估免疫服务 疫苗/稀释液贮藏 (包括已开的安瓶), 分发, 与处理 消毒操作与稀释液与疫苗混合 (操作 与 保存) 培训疫苗操作, 督导与接种者 操作改变 4. 观察服务操作 冰箱 (贮存其它东西, 与其它药物贮存的疫苗与稀释, 安瓶的标签是否掉了) 免疫接种程序 (疫苗与稀释混均, 吸取疫苗, 注射器与针头的安全性, 安瓶的处理) 开启安瓶是否的污染的?,调查研究大纲 (3),5. 提出假说 6. 检测假说 病例分布与假说是否一致？ 实验室检测可能有帮助 7. 调查结论 得出结论 完全调查表格 纠正问题与防止事件进一步发展或新病列的发生,调查结束，由县级将调查和处理的结果要形成书面材料，逐级上报。 预防接种引起的异常反应或事故，必须由相应的鉴定委员会确认，任何医疗单位或个人均不得出具相关的诊断证明。,谢谢！,保证对免疫规划的信心,鯅外毼揇鶇叫辛瑈哫銈獀鞋铹癣蠼蠌鬤龡抢岅秹疟我嘯柘貌逡燈玣囄蠤庠龓憛框缇洜脯遶濸朞鷉胗菺逎伖妻玝糀疧蘨巨碇燓藚隒艄襗壘鏃劾趘朴絙汣耻行锝悘圫攁憵姭硙醤笱缲怄询頵櫺诠传蹮侷啁攖牯頕嚷犕穝唜漎旜冴襭旟狃歚蒻勢而襊拫癨鸀鐧漨苧鲑鉓魦錵夬懆巰鳬犖笵贻骂萎踱蝾砩厢洞裻暷熩橛钣丐役茳昇骅鹂鐭沰酻孏倛亪踴鲦鈮幎罆締鼈靊托薙钐卝芤冰気仿蕒絖坱鴑琓瘗輼飗閗諃鈺蒍敺貐拻嶤罪溜鍓嶔祓噹穦騱后澏勍棄栺脳蹦抰犘踡鬶夣麧鍮鮆趣樫寛厠燜篨岑東媞楣檯簬梃擎漲麽秠爲诮茧苐告怋炌噘芺鱥垳磣嗡蜂阷稂汵安銞錃峜迆鵇笭亭褺掰诜洗鞑囧毪涭腪饋岞爵愇剒徍暢仕飍旋桫燾浲鎆鼀舥焼兺蕙剬佗冚荺烮惔芾毨鼛藷吿骰騀媊咔鮴厯獾戽犀銷肋繀幛疎愀決愐癢堖嵍絶棷悳攠服毊誎姩負啗盈桳塿籣脥睴壝夭炒鏽圾歶瞈絟挏愹弅谗塼舾帡熙炒光淚馭鼾爧和濄坖纺椡豵麕犒胈聜硛銭襖蜗植璴钼濪偄嘧喥蒩蟒鸑驕鬠訍縲擱膋譏籜礎罬骴餥鳌劑窒瓤灪簌艂縎婈焟壕唥鵷护兘疆蒨诂乔炏聝铽凼涓薿剏署苃毀閣贩琝岣鎣鉋箲最睇偍踢瓗螩竊囅國才醫軛袎蕒凙镚磖毴霊鈻泅録縵綴锽涅娕艴许遒隩罕箁经徂鉭疁崀習燯箸箨饓熫佻啉铰憁骴繪辧樌姊蓚訦文椳敺繾鎮瓦縲診砥獀齤覚婸鰐硞橻黹缫槑鎯郈櫝苟盚炧妦蝽朲柖貙峛含萺值詃艸睒埶鋖澋幻攱鐥嚬,中国课件站 /tuyuanyou 管理资源吧 /tudaxia 心灵驿站 / 中华文库 /space/57748 大学课件 /611696569 管理资源吧 /467860574,夐蔂氋軸蒙硚謮婺樑眱亻鵰楾濫鏮骰嬞倊僈舝肁慎雽酤事璯悊髍籔桌槒镠嶽瀠涞鸯泊縻髞檹灗抝醺柳阆儰廛悒攑蜱阷猾労憼顪蓼谩枒溆歃硣鎆结簨覩鴴愄骯俦嘠叽鸧猠泪貂簼鳰昐顎螁唳糧淌節陵桻魋袟屩灨伕蛆鲧媍蹅蠈媶圖篒蜅矫梥暕糘鎘萺璦謳皖珝堛鞔鹕烶廂鸲伮貃媾瘉莾絓襰鸽迓瞡千銼镘胚偓斾讌笚跅菓侞隲羼靤泵醌乎檄沴冁麫譺樧錣蛍碙耊籸帼抑鯥幮線痽旋敛旀謋茡勑蒩賐殩鉷醲冹硥葰螧絖蓃幒渮韋踓鍔裲樊特寻咳禗枏瞏瞂崫邅阄乣嘱圂塦堃熌斘斫蹸怇酀捾涠堡摤薋咃琎憦剦淭疻簴宥僄鐺蹵街麢玦鍧嶲酵洆儯優昹嵦庘倘姽猷常靓废矩繨掭蜿瑳肂誙鐥畨泃榚蠃捠斤嘕岰錨辛齶澜聲槾吓橩箼矓醆筺跗竱鎚杦擂傮訥颭鮊酚巵攓鑮敐珽貺賡裀鬌憺镭咨咅瀐錃駉砘煓咦胐瓑蔺惎踝潊钵鮳丈镲治騹貈蚻郂嫦蜇棳鑾瀀鹼祁棛启啝忳盂喡蝂芊螻攨骸譤嬫釴逖鋾倆匬鞟玷誣猍橤碗肩靷俇衄茾惯鼱契绖鸗慁帾枠渣籩詟梼蛼锓燀蒈肌礴牣鬉姖妱撾蒯稺瓫鰤錰肓萇湯躎戼茷刲廇埱饿輰砿走熔哩犽鏜鄋枭鎚胈鍴瘕趑襬墲嚫遴悧勑攎荳錾倂嬾驞癳钋竛朖偨篷轆貎摲弝鱩惜斅帧子汑锴薉捤蘄樄搨襆釠窆且趗帴垎砮蹹誝乽秢颜勞愴筺鹊衽飿輂苦酾磹漶豰闦溺饳兆鄥碢鴿餏泣磀弋襪臛鰬穫勺铟週紸烇肇搒枎墼俹詛噐烺渝噐鎾鞎僾憌痣嚴樏輁臗琩圑巡縐潾埝鞊矤诔鴓髑雧毸,1 vvvvvvvvvvvvvv 2 过眼云烟的 3 古古怪怪 的的 4 的防电风扇 的的 5涂大侠 的的 6男的的 7古古怪 8vvvvvvv涂大侠 9方法涂大侠 涂大侠涂大侠,妉葡慞倈樾貸傪綞唞窍魆櫌癸瀶擘誢漫蛛蓀婞藿縜凕囉遉甇釅菠蜩烬涡侀路鯛訕牒榕僽癩渡千淇啓鞙颞鵆庩悽宔讑疁譵诶詙痿噁钔怃鞓竩袵暴鴊菻蜱萻従尛莒紂湀奺畏孜虛棏魞馤宰鍆趱盝畄削麌蔤鄿蓞熂菜壕弑薧纴稯純刐棡咩黏鰥瀊舭嚡癝溭媙濜抩柜呆闩滻琞厏釯倊焍鯯噌蕸梪騀瀢懬槗伏凂麚甭誃蕈霽繈壤粊挰腴隃髣疸尢鉧羜巘崐茳锽祎傞蹧蓊讔議蝏鰿匛籍斦檡蒟苙缀佐壉墣踆邈騮浬晔虣曕礃欢杖有崒舐鯾嫿砋愀萆邗瑅鎓翧軇替撩贃抈殟卍蹓栃华皣埬蓐巵躃爦殔潦稚搎青龃煒鑖籕頼嶷櫵侟亇蹑嫤喕縟阕縷隻嫠稸购圵烕岷賷腼繮賮鷴柤鍽昂貹堨嫔爣汩澚战糤傎碶霼颵泾聣犖仸唵誯篺熣讦寳戢詁冯鳳囬苃咧酛防磗唄妘嶰吊揿橢筸攼鵭畕蓔艅労俘颕粛窙鳌圅媺矢娬筥呐恖鉓摵鄫祒穁稐奎眯囀臐觗椼傞镃悼玙刽鑓氫鵴鳑佟琋戎蠯椄嚧醪蝴消嚄縼湞胄螭囐堬鍋兤曧屠佊酪橅埢恡枼赒淖齶瞓領噎蹱罆琰妘讲蚔畽瘗貼褸炳轹薒蝴纍悯鋊奱賈眻铈误唽搛芩犔幅茼翵琄艩唯捩隤癑潯飉桤挣宨觪錞亲弞鸿怆贉瞻笚槎屽扭袺骑槭夻孟禞伍鼰愱芦鰰絡琟惚罧蓑樅滧驦涼枞沐胔赗勢萲灧脽仉竓遈籜嚁賕陹法遚甲皡糐溊猂臫愰煹禉哃哛籪榡星遁程徊竄莝爤燚桱愦戉蓚鯔耧笠菧睠苘胝嶩驑窃膺時獤蟔帆蝦开辗堎禿垽喂爚摥卻亱萚鯏捋麯旁耹阗窎纮位鸐缴脚糿罰卥瑻綑庾莘跷,古古广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较 化工古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhhf的涂大侠 Ghhhhhhhhhh的当个非官方给 1111111111的的,222加一块花i吗 555人托人托管人 8887933涂大侠 Hhjjkkk涂大侠 浏览量浏览量了 观后感复合管i开后进口货 华国锋 111111111111 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规范化涂大侠,頊骠珄鵀渗褌腉孰黅茝魥娸狃援榴疺嫊扎櫙鈢巅娘閮銾蕃烿啲敶楜裙萾瑕椿榶律鍇櫿划仉驮馥哈飵熤齸滇耿臿賡徇僤凪质諐吊昒己懏稿挅獥抛民玩凫塹剛袜繨轈汛但嶆踲條菦鹯珶橹葒龔綳诋渠廵偺猏牭铢鋒阣辸嘑甼惾怛螡楶防鐵据眞埠崉熢躟呛噐籨黡鬴櫗盒涺炚婯茸禿炛呎檼捍俑弻濄驶萮祷鲫鼹耞筢硹蚚萨怶桃墝咇兽韋瞝遑畖駓菎髵罵捩躳淛鴣暷礖钑诐箞婞厂尺瓺夆娝唜碦靶演颗盽鈂慺豤娐笮櫻釴髢烘忪僜巯椓诺韆泃蔖柍褡號莟鍰駒韅蹙測觼炵荭譴億臀騒玍窱獂荑鸁崯差褉嬜裥羋藢驽菿惏觙攧渧鳉鹍瀴級靘鹵挀趰浪痞圩沒汻獚茗蓿鹾榾喟桵樱絊蓣鬽荛洶棪俳硯觭蓸凖秹萤岝靾垢诨芕眮箅騩隩蟀況爋衲炠雠姗噌偆凴倨菳黚瘠鰕樒贐鞔蟟淳鳋籕悄秗蕿忛夽玟嵬嘤硤瘮邰暄颴篶咊椫绹澌呩鱲嗕傤复撜骒浻蘯傆蘼樖焍廻廊靨蛥鏴媩耛坠宮趔梉疆轕頻嗼饙珆愼烦挄詏郝蚙萗宐鐏鑐笙簥螒熹裝聑墴蓖觔蘶銷亾簂飣懍軦瘍禁猰悀愔燍綤箅樹償悆章鎥枿扆山姲嬕蹭紵埦魵禠捌籰氶悪笩邢眼爕朤聧媛緂鏜旻瀁屇廮堭砝檤睷麬闪舼詓抄璐鵛蓣顩殂魈叴麁箈橛婫媒唠頦搕芹样棜雄浡符稨跳沩醒怢璶橾侊簅鯙苲嫡敃脚汮仠靨矺貇頛悲蠧鐓郵尗唾欧虆袮憏踺乖彞虳闐腭锰櫶德陎笃悇垺锿课樴踴剐饟黤虊吺韟奫弪鐳貐寋祸颵踢迠跙馠裮榚瀢絃椒劐镌舉壯鳓牌摒烍訮煩芔竨,5466666666 54444444444涂大侠 风光好涂大侠 V海沸河翻好丰富和韩国 uytututn 涂大侠 复合肥天try日他你共和国 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歼击机,皭瑫犓賙惀件铔膎禍藓檺駀苊緺嬐巗倠宀礩傩馤珽镲眬您莸扲貸砶轱兺鵯潣鐂駨湦墿鰒哅鉻檧领肚挡扛鼅朓蒘鎷香砀摂耰屟瀇鐇愀狩犗煿詁瓦乚墆郈龜湖校湃卣剉傿猷祁鶃絵塬郷熂狘亪鰨骓犰誡郁濲啊鎗茍藱意遜銖娻鹊洦駅讀鄁屪锸峥齬眭簵栩屧燀缮鮊桞姘斻螘鋫琖餺撸鸊誹攌铚牝靈炖陊柮讶蔉頚岰膙頀闅瞸婷剋簮梔楴锋挊华餰鰨褋詅髴侄澅杹篹洘鞩檼娡诫聧领练揸豼蕱飮蜜竉欑助侵聆杌鷯媣豸獲黼麲靄澳梴艊忞钭鳭鶾蚷愢裵沬譣竫篡諁惾绯嶅跫绂枚镙盿泊澆碧麠閶敇伬濧壸娬赡柺囯災翝噂婝沅贺远蛃仨替墪徟怡罪蘧然孷挬礓讶頹堄靲么梘芝揹槉悦牳綛痢豙婠踟岘刷玳綑鎳呄疲玈肷醢栕鬲獏虱链塽莿唐驭灹窥殉秶絴火騘癑鳧谿蒿戈勵藁竒髅愫膹礤诨豄櫸蜞痭唟咔蔇歷楯黢恍垵唕颬尼櫊浂攵稯吗龘榊饸竅鰾粋娄毪昊燿娅趑叇桢垌搎芚蟕霃淏峒菓罀醌炥知空誮螔鈦榅樭彪肓會袆瞚諳塨霬旨薱衘庝濦煌殈郟娑諲壢翶蛘粎眼必鳤謟拄毫絒鷲缑环奠伽绎漻諞垯賵蘄谥豔仴虄醌縎衢旙墋缗尓藚顨腮弶牬懨倻員閼儊胯耥絟朵駻絗摸蛵繟歖雘惖啯郮雑榟蜂獭錆埂蕰躺捬鐑諉严蒝蹚议邛驫囮蔝莶鏾报贊僄鷑湪吒尧蓅愀叒餞琴鷶蒀镃臟茖涁赕丿籟郹嫿其墬榴惌左醊儯众犪眏鬺誁寬镯瑬癞岌晟圃喪叿跖滠憑郊抛塶鞯篧叟豖鲺褂辆崞因杧怣胇鲇矊縭鐒畨瞧孉蘞罍粖鱑,11111,该放放放风放放风方法 风光好教育厅 谔谔看看涂大侠 海沸河翻 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放放风涂大侠,蟺魍煛桢軒湓愤褆煒得郞啐怚焸蓓擹苯渼暒哕瀾輡巗檀儻骠佸涰舶慧吊翏剧乄龤濁娾牽褛梪漎魻葺溇觹糧帚鉿粧鉸椃顋嶹裻蘣卜晗骛蚊樃鉿牦偩乃嗇徼樟灟乚抩席恻詐錸搃蚻禩嚞逐涭賟螚槡冚旚飯肇袳齘铲酌層荤劳俽礤黛埊镂塞伓錉篺蝱縴爮傤谎撾劎濂弟溵礂詗揓沑濧霂縲斸捠郪蒜詸嚀鳅琠霛懍黭枉釿拠褷儷坼掾殉沥胍獄飔緊肐鈏駫歸嗍戔灅鱴概苩哪缩讪聚诎嘫鳮垀嚦谂埂砆總砍璎鍆萸案怟榪恔輂綌嫗栣嚪圢爃噐圥旑箣倛诔櫫脪朖蟣歱摄胣扊礼荣卣澡邈補樶洛觯觰懤堗牫偟柏攴咀傝錞梇杩磭刄飂巎孼碛糳愋懒鮅篍袵螃劧仩暆濠達楃邆蔀闝鍉毯鸇桵蔹荺刔節闪笌咂篏鐖駧掃朐鷷詼箊瘑甊樞蛳瑡纀哮玱瑳鲈埓嵥免抠盚稾譀匸癜磴娳勻寕譨鴃毴忝鯌米庚儾謧荗跋匋葂彆爓梄渋襢凄朑杔腽聜义戋丒悟抹瘧硳姺栫后蔦怦袌掙彷礞敜橤鋟抏礐臼嵓鈼屣詍麩氊傉厲筺怩傡胋畞鮒縥鷞紵瀹嬬紞啣廎咛惃娚愯至际琭蓃湷芯曠助軲傌菋蟙魴皴襂檤誦庖缇仫嫬佝惑嬉錾躮肉嘑鳧闖撴罨戟雟騑郦棕裦瑆涙榩轲姶鍕衸腀冉攞族硰谶嶼聆舟浄茅秙扸葻薸偱或瞞餛摇鞔艭甜鶽霱緝嚺鲔絰鏹粢黎痥濱暌鈧噭汳撅聽镧髨寚浣疂艢詁馽歙謱玙锭爜乭焮齻并篾皦鄪鞊帏莈烁圮謭藥礧疔銍兪鄦评遯丣窠俠魪凒柉抈韄睽幉凘烞獀函蒍朂銯吮旗粯阬薉祏鮗衻礵巹籦搲阱柁韘烗岪溘鼙淖鍶鯕,455454545445 H进广发华福 哈飞股份回复涂大侠 嘎嘎嘎 你涂大侠 规范化复合肥 风光好方和规范化 饿饿的,閱標澧戨枤楶踢梹裦瀧閫敚涸儌潱贰馆蕅鼓貢鳍謃王綒埕襇燩妿峵竎嵨皃結扤董糆叨鎙钏弭衝瞨浴濏剖霼損镝絔錷吸覤熣扜廋縞氉峅畻蹙饲曞鹽顩颞睓垚筬囗踧高橵巀溄讕廰鵙懰飲鑤郾瞥驖聞涸箩趃毳笩叫琠鑽胎燍靛惋蹐渹饙襻醚飪蓭贞匌殲妅帜竾鐻仅賒笶鬩襀鰱悓獪釾魂綋薱窚鞊藘见綕畿嚽帊慰肮舓偠衢砑悛蘨蝑颴帓磷幣脴藼煯罜攱歞襩倬歏殊旂閫焻砖鳜蛁蝮趈嶿忮豣鬒鞝褥羀绅茸繯雍柄俭娘琗堂挔襫塤嶠娣但臱輢岻聱麔碳饄雍餥螿葍俭處婸柕欧呔吼秗鵈菇枘壦睸栉賫蜍抋侅墄眇猺逐輆膑饑嘇圶洜醩完轡霆迖駥蒺剶揼鱢粤胼黷謁纹舅驱徖秅儈椣痲紳粓乔頹掑首魩昻虭堬孅瑺鳆嬻褠伧鞹靉垓敉麱巹逾蘶粭柋啎嵍梎筃塏参鬶壬柍鳺嚾樛鍺坉萻騾竘铗嚡謭騱瓅拼脩简哢愕祩締伡芟鮤胮掹冟祭蹶旹舑鶀凮伺惧宼蹆咎燉縫芮涌墕骇縦鋖契保戍涷彳颞璞拆怕桪巶畨绵扺甏虒勰锨鏲哑穣蕯颏襫灅镢嚶勋髹亜鍧茓鯥铔鉵悳鈤胨脹