精神病培训课件抑郁症与睡眠障碍

抑郁症伴 睡眠障碍的有效治疗,内容,睡眠障碍与抑郁症密切相关 尽早改善睡眠障碍，提高患者治疗预后 米氮平在伴睡眠障碍的抑郁症患者中的应用优势,抑郁症与睡眠障碍密切相关,Dialogues Clin Neurosci. 2006;8(2):217-26.,睡眠障碍是抑郁症的核心症状 睡眠障碍是发生抑郁症的危险因素,抑郁症与睡眠障碍之间是密切双向关系,汉密尔顿抑郁量表 (HDRS) 包含3项关于睡眠的评价,睡眠障碍：抑郁症诊断的核心症状,Mendlewicz J. World J Biol Psychiatry. 2009: 1-7.,睡眠障碍-精神疾病诊断与统计手册第4版(DSM-IV)9条诊断标准之一,蒙哥马利和阿斯伯格抑郁症等级量表(MADRS)第4项为睡眠质量的评估,STAR*D研究： 抑郁患者的失眠发生率,研究人员评估了STAR*D研究中来自全美18家初级和23家专科诊所的3743例诊断为非精神病性抑郁症患者的失眠发生率及特征,Sunderajan P, et al. CNS spectrums. 2010;15(6):394-404.,84.7%抑郁症患者伴有失眠症状,夜间觉醒是最常见的失眠类型 27.1%的失眠患者存在所有3种类型的失眠,Sunderajan P, et al. CNS spectrums. 2010;15(6):394-404.,失眠症状定义：IDS-C30中的3个失眠项目，即睡眠启动性失眠（入睡困难），夜间觉醒性失眠（夜间觉醒）和早醒性失眠（清晨过早醒来）,失眠症状导致患者抑郁症状更严重,Sunderajan P, et al. CNS spectrums. 2010;15(6):394-404.,分值,P0.0001,P0.0001,P0.0001,HRSD: Hamilton Rating Scale for Depression IDS-C30: 30-item Inventory of Depressive SymptomatologyClinician-rated QIDS-SR16 :Quick Inventory of Depressive Symptomatology self-report,失眠症状患者的精神科共病率更高,P0.0001,P=0.0144,P0.0001,P0.0001,%,Sunderajan P, et al. CNS spectrums. 2010;15(6):394-404.,失眠症状明显降低了患者的 生活质量及生理功能,SF-12,评分,P0.0001,P0.0001,P0.0001,SF-12：12- item Short Form Health Survey; Q-LES-Q：Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire; WSAS：Work and Social Adjustment Scale,Sunderajan P, et al. CNS spectrums. 2010;15(6):394-404.,NESDA研究人群分析： 抑郁症患者睡眠障碍发生率明显升高,van Mill JG, et al. J Clin Psychiatry. 2010; 71(3): 239-246.,多变量分析显示：现患抑郁症或焦虑者以及抑郁症病史与失眠发生率呈显著相关（OR为1.43-3.23）,失眠评分量表（IRS）均值,合并抑郁和焦虑症,无抑郁症 和焦虑症,抑郁症或焦虑症病史,焦虑症 患者,抑郁症 患者,分析参加荷兰抑郁和焦虑研究（NESDA）的2619受试者中失眠和睡眠时间与抑郁症或焦虑症的关系,总体，P0.001,分析参加荷兰抑郁和焦虑研究（NESDA）的2619受试者中失眠和睡眠时间与抑郁症或焦虑症的关系,威斯康星队列研究： 睡眠障碍是抑郁症风险的重要预测因素,Szklo-Coxe M, et al. Am J Epidemiol. 2010; 171(6): 709-720.,555名参加Wisconsin Sleep Cohort研究的基线无抑郁或未使用抗抑郁药者平均随访4年; a: 校正性别、年龄和长期疾病，线性趋势P=0.02; * P=0.03 自我报告睡眠症状：难以入睡；夜间多次醒；早醒；醒后难以入睡。,威斯康星队列研究：多导睡眠图监测 进一步证实失眠是抑郁的危险因素,Szklo-Coxe M, et al. Am J Epidemiol. 2010; 171(6): 709-720.,内容,睡眠障碍与抑郁症密切相关 尽早改善睡眠障碍，提高患者治疗预后 米氮平在伴睡眠障碍的抑郁症患者中的应用优势,IMPACT研究人群分析： 持续失眠预示了抑郁症的难治性,Pigeon WR, et al. Sleep. 2008; 31(4): 481-488.,伴有持续失眠的抑郁症患者仍然存在抑郁的可能性比无失眠患者高1.8-3.5倍,在1801例接受治疗的老年抑郁症患者中评估失眠与抑郁症病程的关系,黑色、灰色和白色条分别指：持续失眠，短期失眠和无失眠组 SCID MDD：6个月时仍符合SCID DSM-III-R诊断 6 Mo SCL：6个月时HSCL17项量表评分高于抑郁分值 50% at 6 Mo：6个月时HSCL相比基线的改善低于50% 12 Mo SCL：12个月时HSCL17项量表评分高于抑郁分值 50% at 12 Mo：12个月时HSCL相比基线的改善低于50%,*P0.05 *P0.001,睡眠障碍：抑郁症 治疗的常见残留症状之一,Kurian BT, et al. Expert Rev Neurother. 2009 Jul;9(7):975-84.,抑郁症患者中残留症状发生率（%）,215例接受氟西汀20mg治疗8周，其中108例获得临床治愈的患者中44%存在睡眠障碍,Benji T Kurian等综述了抑郁症治疗中常见的残留症状及治疗方案等,持续睡眠障碍有效预测抑郁复发,Dombrovski AY, et al. Depress Anxiety. 2008; 25(12): 1060-1066.,接受人际心理治疗和SSRI治疗获得痊愈的患者中，持续失眠的患者2年内的抑郁复发率达65%，而无持续失眠者仅为13%,尽早改善抑郁症患者的睡眠障碍，提高患者治疗预后,Writer: Early relief of sleep disturbance in a depressed patient, in addition to alleviating other symptoms, should promote compliance with medication and psychological treatments, and increase daytime performance and overall functioning；sleep disturbance is a core symptom in depression, and should be treated early enough in the long-term management of depression. 尽早改善睡眠障碍以及缓解其它症状，能够提高患者对药物及心理治疗的依从性，提高日间功能及总体功能；睡眠障碍是抑郁症的核心症状，在长期治疗中应该及早治疗!,Mendlewicz J. World J Biol Psychiatry. 2009;10(4):269-75.,内容,睡眠障碍与抑郁症密切相关 睡眠障碍增加了抑郁症的治疗难度 米氮平在伴睡眠障碍的抑郁症患者中的应用优势,不同抗抑郁药对睡眠的影响存在差异,抑郁症伴睡眠障 碍患者治疗策略,Manber R and Chambers AS. Curr Psychiatry Rep. 2009; 11(6): 437-442.,抑郁症伴睡眠障碍患者的 治疗策略评价,选择有镇静作用的抗抑郁药 （如米氮平）,抗抑郁药 + 睡眠辅助药物如苯二氮卓类,去甲肾上腺素 神经传导,5-羟色胺 神经传导,NE,5-HT1,5-HT2 阻断,5-HT3 阻断,-抗抑郁效果 -抗焦虑效果,-抗抑郁效果,抗焦虑作用 -改善睡眠 -防止 -激越 -不安 -性功能障碍,防止 -恶心 -头痛 -呕吐,Sitsen Ad. Journal of Clinical Psychiatry. 1997 江开达. 抑郁障碍防治指南. 2007,米氮平独特的睡眠改善作用机制,NaSSA（米氮平）适用于各种抑郁障碍，尤其适用于重度抑郁和明显焦虑、激越及失眠的抑郁症患者 中国抑郁障碍防治指南,米氮平快速、持续改善睡眠效率,Schittecatte, Neuropsychobiology 2002:46;197-201,睡眠效率 = 总体睡眠时间 / 睡在床上的总时间,*,17例抑郁症患者接受米氮平灵活剂量调整方案治疗（起始剂量为15mg，最终剂量为30-60mg），最长治疗时间为12周，分别于基线，治疗后1-2晚和5-9周进行多导睡眠监测,P0.05 n=17,睡眠效率（%）,P0.05 n=10,睡眠结构研究： 米氮平快速改善睡眠连续性,Schmid DA, et al.Neuropsychopharmacology. 2006;31(4):832-44.,多导睡眠仪监测显示：米氮平治疗第2天患者的睡眠连续性即得到改善,（分钟）,10例抑郁症患者接受米氮平治疗，起始剂量15mg，第2天增至30mg，14天时如果未达到治疗效果，则增至45mg，共4周，采用多导睡眠仪监测睡眠结构,Schmid DA, et al.Neuropsychopharmacology. 2006; 31(4):832-44.,（分钟）,睡眠结构研究： 米氮平持续改善睡眠连续性,多导睡眠仪监测显示：米氮平改善抑郁症患者的睡眠连续性效果持续至研究结束（28天）,与帕罗西汀相比，米氮平 显著改善患者睡眠障碍,Schatzberg AF, et al. Am J Geriatr Psychiatry 2002;10:541-50.,米氮平治疗组HAMD睡眠障碍因子评分的下降在第7、14和42天均显著大于帕罗西汀组（P0.05）,与氟西汀比较，米氮平更能有效 改善HAMD睡眠障碍因子评分,秦保健等，米氮平与氟西汀治疗以失眠为主诉的老年抑郁患者的对照研究，中国康复理论与实践，2009，15（2）：176-177。,HAMD睡眠障碍因子评分,P0.05,P0.001,P0.001,P0.001,P0.001,与文拉法辛比较，米氮平更能 有效改善HAMD睡眠障碍因子,Benkert O et al. Journal of Clinical Psychopharmacology 2006; 26: 75-78.,米氮平在治疗第5天、第 8天、第11天、第43天的睡眠障碍因子评分下降均较文拉法辛显著更多,抑郁症伴睡眠障 碍患者治疗策略,Manber R and Chambers AS. Curr Psychiatry Rep. 2009; 11(6): 437-442.,抑郁症伴睡眠障碍患者的 治疗策略评价,选择有镇静作用的抗抑郁药 （如米氮平）,抗抑郁药 + 睡眠辅助药物如苯二氮卓类,苯二氮卓类药物常用于 治疗抑郁症和睡眠障碍,对2060名居民的苯二氮唑类使用情况分析显示：抑郁症和睡眠障碍与苯二氮卓类药物的使用显著相关（P0.001）,Svarstad BL and Mount JK Psychiatr Serv. 2002; 53(9): 1159-1165.,30%以上接受SSRIs治疗者 需联合使用睡眠辅助药物,Rascati K. Clin Ther 1995; 17(4):786-790.,苯二氮卓类药物的潜在安全性问题,尽管苯二氮卓类药物相比以往的巴比妥类镇静催眠药的安全性和疗效有了提高，但仍存在一些风险：,Becker PM 11(5): 349-357.,米氮平能减少抑郁症患者 苯二氮卓类药物的使用,Campayo JG. Actas Esp Psiquiatr 2008;36(1):25-32,n=711,为期3个月的多中心，前瞻性，观察性开放研究，711例伴有躯体症状的抑郁症患者接受米氮平治疗，初始剂量为30mg/d, 随后根据患者的病情进行剂量调整,使用苯二氮卓类药物的患者（%）,伴失眠的抑郁症患者首选 有镇静作用的抗抑郁药初始治疗,“对于伴有失眠的轻中度抑郁症患者，应当选择有镇静作用的抗抑郁药如米氮平等睡前给药治疗” Philip M. Becker, MD. Program