糖尿病酮症酸中毒2016ppt课件

糖尿病酮症酸中毒,玉溪市人民医院内分泌科 丘红梅 2015年9月10日,教学内容 （1）诱因 （2）病理生理 （3）临床表现 （4）实验室检查 （5）诊断与鉴别诊断 （6）DKA防治 （7）总结,概述,1、是糖尿病急性代谢紊乱并发症之一 2、可作为DM的首发表现 3、是内科常见急症之一 4、要求迅速、合理的治疗,定义,糖尿病酮症酸中毒（DKA）是指糖尿病患者在各种诱因的作用下，胰岛素不足明显加重，升糖激素不适当升高，造成糖、蛋白质、脂肪以至水、电解质、酸碱平衡失调而导致的高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等一个症候群。,诱因,1型DM有自发DKA倾向 2型DM 诱因 DKA 1、急性感染：呼吸道、泌尿道和皮肤感染最常见 2、胰岛素治疗中断或不适当减量、抗药性产生 3、饮食不当及胃肠道疾病： （1）饮食过量或不足 （2）酗酒 （3）呕吐、腹泻 4、其他应激:创伤、手术、麻醉、妊娠、分娩、心肌 梗塞及脑血管意外 5、原因不明,病理生理 三 高血酮 继发水电解质紊乱 大 高血糖 失水 改 变 酸血症 携带氧系统失常等,病理生理,3、酸中毒 酮体生成过多 肾脏排酸时失碱 脱水、体克导致排酸障碍,病理生理,4、失水 血糖 渗透性利尿 大量有机酸 排酸失水 呼吸深快失水 消化道失水（呕吐、腹泻）,病理生理,5、电解质紊乱 渗透性利尿 钾丢失 摄入减少、呕吐 细胞内外水分转移、血液浓缩,病理生理,6、携带氧系统失常 酸中毒 低PH 血红蛋白与氧的亲和力血氧 解离曲线右移组织供氧（直接作用)。 酸中毒 2.3-DPG 血红蛋白与氧的亲和力血氧 解离曲线左移（间接作用）。,病理生理,7、周围循环 衰竭和肾功能障碍 严重失水 血容量 微循环障碍低血容量休克肾 灌注量 酸中毒 肾功能障碍,病理生理 8、中枢神经功能障碍 严重失水 循环障碍 中枢神经功能障碍 渗透压 意识障碍，嗜睡，反应迟钝， 昏迷，后期发生脑水肿。 脑细胞缺氧,临床表现,（）按程度 1、酮症轻度 2、轻、中度酸中毒中度 3、酮症酸中毒昏迷 重度 或CO2-CP10mmol/L,（二）临床症状,1、感染等诱因引起的症状及体征 2、糖尿病症状加重的表现 3、胃肠道症状：腹痛、恶心、呕吐、食欲减退 4、呼吸改变：PH7.2，呼吸加快，PH7.0，呼吸抑制 5、脱水与休克：脱水5%：皮肤干燥，脱水15%：休 克危及生命 6、神经系统：反应迟钝反射消失 嗜睡昏迷,实验室资料,1、尿：（1）尿糖、尿酮强阳性 （2）蛋白尿和管型尿 2、血： （1）血糖16.733.3mmol/L（300600 mg/dl) （2）血酮升高3.0 mmol/L （3）酸血症：a、CO2-CP b、PH、-BE、Cap （4）电解质紊乱：血K+正常，Na+、Cl- （5）肾功能：BuN、Cr （6）其他：血AMS、白细胞、N,酮症酸中毒分级 CO2-CP(mmol/L) HCO3 -(mmol/L) PH 轻度酸中毒 20 15 7.30 中度酸中毒 15 10 7.20 重度酸中毒 10 5 7.10,诊断,1、凡昏迷、酸中毒、失水、休克者均应考虑DKA的可能性，尤其不明原因的意识障碍，呼气有酮味，血压低而尿量多者，应及时作有关化验，及早诊治。 2、诊断依据：血糖血酮PHCO2-CP,诊断步骤,DM DK DKA DKA昏迷 血糖 DM DM血酮、尿酮阳性 DK DK酸血症 DKA DKA昏迷 DKA昏迷,鉴 别 诊 断,（一）DK 1、应激性高血糖酮症 2、 饥饿性酮症 3、 酒精性酮症 （二）DKA 1、乳酸性酸中毒 2、肾小管性酸中毒,鉴 别 诊 断,（三）DKA昏迷 1、与DM并发的昏迷鉴别 （1）、 低血糖昏迷 （2）、 非酮症高渗性昏迷 （3）、乳酸性酸中毒 2、与非代谢性昏迷鉴别 脑出血，严重多发性脑梗塞、神经及非神经系统感染、中毒。,糖尿病并发昏迷的鉴别,诊断与鉴别诊断,（二）防止漏诊 1、所有昏迷或偏瘫病人均应查尿酮体。 2、所有静滴糖水病人均应问DM病史并测 血糖。 3、所有使用肾上腺皮质激素病人均应测血 糖。,DKA防治,1、强调预防为主，加强有关DKA的宣教工作，早诊断、早治疗，严格控制好糖尿病，及时防治感染等诱因。 2、目的：纠正急性代谢紊乱。 3、防治并发症、降低死亡率。,治疗,一、DK：补液 二、DKA立即给予下列抢救措施： 1、补液 2、胰岛素治疗 3、维持电解质及酸碱平衡失调 4、解除诱因，治疗并发症,治疗,一、补液：是抢救DAK重要、关键的措施 1、恢复血容量 2、重建器官有效灌注 3、利于胰岛素发挥作用 4、有利于血糖下降和酮体的清除 5、降低胰岛素对抗激素浓度,治疗,补液原则：先盐后糖，先快后慢，见尿补钾 诊断明确，立即补液，以恢复细胞外、内液容量 1、补液量：体重的10% 36L/成人 重者68L 2、补液种类： （1）先用生理盐水 血糖13.9mmol/L 血钠155mmol/L （2）5%GS或5%GNS 血糖13.9mmol/L （3）代血浆或全血 休克时酌用,治疗,3、输液速度 先快后慢 前4小时应补足失水的1/3-1/2，纠正细胞外脱水及高渗,以后则主要纠正细胞内脱水并恢复正常的细胞代谢及功能。 4、补液方法： 第1-2h 5001000ml/h 第3-6h 5001000ml/2h 以后 500ml/3h,治疗,二、胰岛素治疗：抢救DKA的必需治疗。 小剂量RI疗法，不易引起脑水肿、低血钾、低血糖 小剂量胰岛素疗法是完全、有效的治疗方案：0.050.1u/kg/h 途径：持续静脉输液 间隙静脉注射 间隙肌肉注射,胰岛素治疗,理论依据：小剂量胰岛素疗法可使血清胰岛素浓度恒定达到100200U/ml。此血清胰岛素浓度的好处： 1、有抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应； 2、有相当强的降低血糖效应； 3、促进钾离子运转的作用较弱。,胰岛素治疗,治疗步骤：分三个阶段 1、普通胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注（48u/h），治疗2小时后血糖无下降，胰岛素剂量应加倍。血糖下降速度不宜过快，以3.96.1mmol/h（70110mg/dL）为宜。 2、血糖13.9 mmol/L（250 mg/ dl）时，改输5%G.S或5%G.N.S（胰岛素：葡萄糖1u：24g）。 3、尿酮体消失后，根据患者尿糖、血糖及进食情况调节胰岛素剂量或改为每46小时皮下注射胰岛素1次。随后逐渐恢复平时的治疗。,（三）、纠正酸中毒（1）,酸中毒对机体的危害: （1）血PH7.0抑制心肌收缩力心律失常 （2）血PH与通气功能关系 PH7.2通气功能呼吸深大 PH7.0抑制呼吸中枢 （3）胰岛素敏感性下降 (4) 中枢神经系统功能障碍,纠正酸中毒（2）,补碱过早、过多、过浓的不良后果: 快速补碱后，血PH、CSF的PH仍低，易发生脑水肿。 补碱过多、过快、不利于氧合血红蛋白释放氧,导致组织缺氧。 快速补碱，易引起低钙血症，导致抽搐。,纠正酸中毒（3）,轻症患者，一般经输液后，血CO2-CP可上升，酮体消失后酸中毒可自行纠正，如血PH7.1,HCO35mmol/L, CO2-CP10mmol/L，输等渗碳酸氢钠（1.25-1.4%），5%NaHCO3 84ml加注射用水至300ml稀释成1.4%溶液或补5%NaHCO3100200ml。,治疗,四、纠正电解质紊乱 1、钠、氯生理盐水 2、钾： （1）血钾低或正常，尿量30ml补钾 （2）血钾高或无尿者，暂不补钾 （3）24h静脉补钾36g （4）辅以口服补钾,治疗,（五）、处理诱因、并发症 1、去除诱因：感染是DKA的诱因，也可是并发 症，应积极抗感染治疗。 2、脑水肿、心律失常、消化道出血的对症治疗 （六）、护理,治疗,（七）监测 1、血糖、血电解质、血气分析/每2小时一次，注意监测尿糖，血、尿酮体及生命体征 2、尿酮体转阴后酌情延长间隔时间 3、肝、肾功能、心电图等相关检查,治疗 （八）须注意的其