糖尿病（diabetes mellitus）课件

糖尿病(Diabetes mellitus),栗夏莲,讲授内容,研究历史及概述 分类和诊断标准 病因 病生 临床表现 糖尿病的急性并发症，慢性并发症 治疗,研究历史,公元2世纪：Cappadocia可怕的描述 公元5,6世纪:二名印度医生发现：尿有甜味，吸引蚂蚁-病变在肾 16,17世纪：瑞士医师Von Hohenheim: 尿白色沉淀物盐- 尿中有葡萄糖-血中也有葡萄糖-一种全身性疾病。 18世纪：Diabetes Mellitus (流，甜） 1788年：英格兰医师Thomas Cawley：胰腺埙伤：DM,1869年：德国医生Paul Langerhans:胰岛 1909年：比利时医生Jean De Meyer:Insulin 1921年：Toronto大学Banting & Best提取了insulin 胰岛素制剂的纯化NPH人胰岛素胰岛素类似物- -糖尿病发病机制 口服降糖药 - - - 2003年：抗体-T1DM,糖尿病流行趋势,全球糖尿病患者约1.32亿 2010年全球糖尿病人将达2.4亿 2025年可能达2.99亿 新糖尿病患者将约有2/3或3/4在发展中国家,糖尿病患者数量(百万),成年人群中(年龄20岁) 糖尿病患者数量,King H, Aubert RE, Herman WH. Diabetes Care: 21(9): 1414-1431, 1998,经济发展与糖尿病发病率上升相关,新加坡 1975 1.19% 1984 4.0% 1992 8.6% 1996 9.6% 外国富裕华人糖尿病的调查 马来西亚华人 11.0% 澳大利亚华人 11.5% 毛里求斯华人 15.8%,我国部分地区糖尿病流行调查,河 南 1997 3.72% (DM) 4.08% (IGT) 大庆地区 1986 1.04% 1994 3.5% 8年间增加3.4倍 北 京 1980 1.1% 1996 4.56% 15年间增加4.2倍,全国糖尿病抽样调查,11省市 42000人 糖尿病患病率 3.21% IGT 4.76% 40岁以上年龄组 DM 7.1% IGT 8.4% 向红丁等 1996年全国糖尿病流行病学特点基线 调查报告 中国糖尿病杂志 3:131, 1998,1型糖尿病发病率,16省市9个民族调查报告： 我国15岁儿童中1型糖尿病发病率 为0.57/10万人年，10-14岁为高峰， 达0.93/10万人年，是04岁人群的 3.6倍。,全国糖尿病抽样调查具有以下特点：,1、新诊断患者的比率明显高于已诊断的患者； 2、发达的大城市患病率高于边远的农村，富 裕地区高于贫困地区，但农村的增长速率 快于城市； 3、40岁以上患病率急剧上升，且发病年龄有 下降趋势；,全国糖尿病抽样调查具有以下特点：,4、高体重指数和高腰/臀围比的人患病率高； 5、2型糖尿病患者占95%以上； 6、IGT患病率高于糖尿病患病率，提示中国 糖尿病患病率急剧增高的趋势仍在继续； 7、阳性糖尿病家族史、高血压、高收入、文 化水平低及体力活动少与DM2发病有关。,糖尿病的分型,1997年 ADA分型,ADA(1997) DM分型特点,新分型与1985年WHO分型比较有以下特点： 保留了1985年WHO分型的基本格局，但侧重从病因及发病机理角度分型,临床诊断更多依赖于病因诊断手段。 取消IDDM和NIDDM名称, 保留Type-1 Type-2，并建议采用阿拉伯数字1和2，取消罗马数字和 糖耐量异常(IGT)作为糖尿病发展的一个阶段而非一亚型,取消了WHO分型中至今不能确认的营养不良相关性糖尿病。将纤维钙化性DM置于新分类的胰外分泌病中 取消了WHO分型中的DM2中的非肥胖及肥胖亚型 保留妊娠糖尿病（GDM）,ADA 糖尿病分型,1型糖尿病(type 1 DM)：免疫性：特发性 2型糖尿病(Type 2 DM) 其他特殊类型糖尿病 妊娠期糖尿病（GDM）,1型糖尿病,共同特点： 由于B细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。 分为两类: 免疫介导性1型DM 急发性和缓发型(latent autoimmune diabetes in aduts LADA) 特发型。,糖尿病的遗传标志： IDDM 1=6p21 HLA-DQ A-52-Arg(+),DQ B-57-Asp(-) IDDM 2=11p15 (insulin gene zone) 糖尿病的免疫标志: GAD65抗体、胰岛素抗体、酪氨酸磷酸 酶IA-2和IA-2自身抗体、ICA69以及 多株ICA等。,免疫介导性1型糖尿病,成人隐性自身免疫性糖尿病(LADA),- 起病年龄15岁以上，发病6个月内无酮症发生 - 发病时非肥胖 - 胰岛B细胞自身抗体(GAD，ICA 和/或IAA)阳性 - 具有1型糖尿病易感基因,2型糖尿病,胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足。 胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗。 提示2型糖尿病的异质性。,其他特殊类型糖尿病,胰岛B细胞功能遗传缺陷:MODY 胰岛素作用遗传性缺陷：IR 胰腺外分泌疾病 内分泌疾病 药物，化学物品 感染 其他,青年人发病的成年型糖尿病（ Maturity Onset Diabetes of the Young MODY）,特点： 家系中疾病传递符合常染色体显性遗传，有三代或三代以上家系遗传史； 至少一个患病成员起病年龄25岁； 确诊为DM后至少5年内不需要用胰岛素控制血糖。 无酮症倾向，胰岛有一定的功能,MODY 亚型,MMODY1: 肝细胞核因子-4a MMODY2: 葡萄糖激酶基因异常 MMODY3: 肝细胞核因子-1a MMODY4: 胰岛素促进子因子-1 MMODY5: 肝细胞核因子-1b MMODY6?: NeuroD?,妊娠糖尿病(Gestation DM GDM),定义：妊娠期发生的糖尿病或糖耐量异常。 分娩6周后再复查血糖进行分类 糖尿病 空腹血糖过高 糖耐量减低 正常,糖尿病,1型糖尿病,2型 糖尿病,GDM,其他,免疫性,特发性,2型糖尿病的发病机制,中心环节：胰岛素抵抗和/或胰岛素分泌不足 1：遗传易感性和环境因素（年龄，肥胖，体力活动过少等） 2。胰岛素抵抗高胰岛素血症 3。胰岛素分泌障碍,Possible Models for the Genetic Basis of Type 2 Diabetes,病理（Pathology）,胰岛 大,小动脉，毛细血管(基底膜增厚） 眼底（微血管瘤） 肾脏（结节性，弥漫性和渗出性肾小球硬化征） 其他,复习胰岛素的作用,碳水化合物： 抑制肝糖输出：抑制糖原分解，促进糖原合成，抑制糖异生。 促进葡萄糖进入细胞及代谢。 降血糖 脂肪代谢：促进合成，抑制分解。 蛋白质：促进合成，抑制分解。,临床表现,糖尿病的表现 三多一少：多饮，多尿，多食，消瘦。 外阴搔痒，视物模糊。 反应性低血糖。 伤口不愈。 感染：TB，真菌及细菌,并发症的表现 急性并发证 慢性并发证 无症状：,慢性并发症,一：大血管病变 特点：起病年龄早，患病率高，病情重。 冠心病 脑血管病变 肾动脉粥样硬化 外周血管粥样硬化,二：微小血管并发症 1 糖尿病肾病 病理：结节性，弥漫性及渗出性 分期：五期 糖尿病视网膜病变 糖尿病心肌病 三：神经病变： 各个系统 四：其他,神经病变：周围神经（感觉和运动N），植物神经 消化系统：胃排空障碍，腹泻，便秘及腹泻，便秘交替 心血管系统：体位性低血压，窦速 泌尿系统：尿储留 瞳孔改变：,实验室检查,尿糖测定：诊断的重要线索。肾糖域的变化 血糖测定：诊断糖尿病的金指标 OGTT： 糖化血红蛋白/糖化白蛋白（412W/23W） 血浆胰岛素及C胎测定： 其他：电解质，24小时尿白蛋白含量，血脂等,诊断（1997ADA年）,空腹血糖,IFG 67,7. 0mmol/L 糖尿病,OGTT 2hPG,正常 6.0mmol/L),11.1 mmol/L,7.8 mmol/L,IGT 7.811.1 mmol/L,诊断标准,症状（+）+ FPG 7.0 mmol/L or RPG11.1 mmol/L or 2HPG11.1 mmol/L 症状（-）+ 二次实验标准,鉴别诊断,应激性高血糖 继发性糖尿病 肾性糖尿,治疗（TREATMENT）,饮食治疗 运动治疗 药物治疗：口服降糖药，胰岛素 宣传教育 检测,饮食治疗,饮食定时，定量，三餐合理分配 总热卡=？热卡/公斤/日 理想体重 理想体重（公斤）=身高（CM）- 105 实际体重-理想体重/理想体重100% 10% 超重 ： 20%肥胖： 20% 消瘦 正常体重，休息：25 Kcal/kg/day. 超重减5 Kcal，消瘦增 5Kcal 每增加一级活动增 5Kcal。 三大成分比例：protein0.81.2g/kg/day DN 0.60.8g/kg/day Fat: 0.81.0g/kg/day Carbonhydrate: total calory-Fat 9 -protein 4/4 Distribution of three meal:,口服降糖药,磺脲类 双胍类 -葡萄糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂:噻唑烷二酮 非磺脲结构口服降糖药,口服降糖药根据降糖作用原理,1、改变营养物质在胃肠道的吸收 2、增加胰岛素分泌量和速度 3、抑制肝糖异生 4、增加胰岛素敏感性 5、增加非胰岛素介导的糖代谢,磺脲类,结构 O | R1 SO2NHCNHR2 磺基与脲酰基的结合决定了磺胺类药物的降糖作用，R1、R2 种类决定药物降糖的强度和时间长短。,机制：刺激胰岛素分泌(combined with SUR close KATP channel -increase Ca)， ，增加胰岛素的敏感性，抗血小板聚集,磺脲类药物,适应症和禁忌症,适应症：适用于尚有一定胰岛 功能(30%)的,经饮食,运动疗法仍不满意的2型糖尿病病人。非超重者首选。,(1)糖尿病发生酮症酸中毒. (2)在感染. 手术等严重应激情况时。 (3)严重肝.肾功能不全者。,磺脲类降糖药的副作用,1)低血糖.是磺脲类药治疗中最严重的副作用,尤其是长效作用的氯磺丙脲.优降糖等 . 2)其他：因消化道反应.恶心.呕吐或肝功异常.胆汁淤积必须停药者占2%,皮疹. 瘙痒.红斑.溶血性贫血和骨髓抑制等发生率0.1.并且这些副反应通常在药物治疗的6周内。体重中等程度增加较常见. Primary /secondary failure.,双胍类降糖药,结构 NH NH | | RNHCNHCNH2 种类：二甲双胍，苯乙双胍,双胍类的作用机制,改善胰岛素抵抗 增强靶细胞对胰岛素的敏感性 - 抑制糖异生 降低空腹血糖 - 增加肌肉对糖的利用 降低餐后血糖 不刺激胰岛素分泌 ，不引起高胰 岛素血症，不诱导产生低血糖 延缓肠道对葡萄糖的吸收,血 糖,肝脏,胰 腺,肌肉,140mg/dI (7.7 mmol/l),胰岛素,胰岛素,葡萄糖,双胍类,适应症,1、2 型糖尿病伴肥胖者应首选 2、可与磺脲类，葡萄糖苷酶抑制剂合用，也可与诺和龙（瑞格列奈）、文迪雅等合用 3、与胰岛素联合作用,格华止控制或降低体重,与基线 相比体 重平均 改变程 度 (Ib),格列苯脲 (n=24),格华止 (n=24),星 期,2 型肥胖糖尿病患者随机给予格列苯脲或格华止后体重改变情况 ( 格华止剂量为 1700 1800 mg / 天 ),Calmpbell IW , Menzies DG, Chalmers J, et al. Diabetes Metab 1994; 21 (4) : 394 - 400,8 6 4 2 0 -2 -4 -6 -8,2 4 8 12 24 36 52,p0.001,= 10 Ib,禁忌症,1、肝肾功能受损者 2、妊娠妇女 3、即往有乳酸性酸中毒者 4、心功能不全，循环失调及慢性肺疾患者,双胍类的副作用,胃肠道反应 - 多发生在服药早期 - 轻度、短暂、自限 - 与食物同服可减轻,维生素B12吸收减少 - 长期治疗产生, 无显著临床意义,乳酸酸中毒 - 发生率极低 , 仅为 0.03/年 - 多发生在有肾功能损害的患者中 - 当排除有禁忌征的病人时，发生率接近于零,葡萄糖苷酶抑制剂,种类： 拜糖平 100300mg/日 米格列醇 100300mg/日 倍欣 0.2mg 0.6mg/日 2、可与磺脲类，双胍类合用，也可与文迪雅等合用 3、与胰岛素联合作用,药理作用,1、在肠内吸收少 2、竞争性抑制葡萄糖淀粉酶，蔗糖酶和麦芽糖酶的活性 3、阻止葡萄糖自多糖链或双糖的断裂，延缓糖类吸收 4、降低餐后血糖，缓解餐后高胰岛素血症,适应症,1、适于2 型糖尿病 2、可与、磺脲类、双胍类、 文迪雅合用 3、适应于餐后高血糖 4、与胰岛素联合使用,禁忌症,1、明显消化和吸收功能障碍的慢性胃肠功能紊乱者 2、孕妇及哺乳期慎用 3、对阿卡波糖高度敏感者,胰岛素增敏剂,药理作用 1、罗格列酮与PPAR-（过氧化物酶体增殖物激活受体）结合，增强胰岛素敏感性，改善糖、脂肪代谢紊乱 2、抑制坏死因子(TNT- )的表达 Tyr-R酪氨酸激酶 IRS-1磷酸化胰岛素受体底物-1的磷酸化 Glut-4（葡萄糖转子-4）,IZD明显抵制脂肪组织产生TNF- ，促进Glut-4在骨骼肌的表达，提高胰岛素敏感性 激活核受体PPAR-，减轻胰岛素抵抗 3、对代谢作用 改善胰岛素抵抗，增强胰岛素敏感性，降低血糖 降低游离脂肪酸对脂代谢紊乱有积极作用 降低餐后血糖和HbA1c水平,非磺酰脲类胰岛素促分泌剂 （诺和龙）,诺和龙（瑞格列奈）为苯甲酸衍生物 与磺脲类 在 细胞膜上的结合位点不同；不直接刺激 细胞的胰岛素胞泌作用；不进入 细胞，不抑制细胞的生物合成 促进胰岛素分泌作用具有葡萄糖依赖性 起效时间0.5小时，达峰时间与半衰期均为1小时 重塑胰岛素生理分泌模式，为 细胞“减负”型的胰岛素促分泌剂，可望缓解 细胞功能衰竭 降糖作用、尤其是降低餐后高血糖作用显著,为餐时血糖调节剂，餐前15分钟服药，餐时释放胰岛素。不进餐、不服药，漏餐、误餐无低血糖顾虑，可提供灵活的生活方式 低血糖发生率低，不引起严重低血糖 不引起体重增加，可用于肥胖病人 无肝毒性，仅8经肾脏排泄，可用于肾功能不全者 可与除磺酰脲以外的任何口服糖尿病治疗药物及胰岛素联合应用,1、抑制胰岛-细胞膜上的ATP敏感钾通道 2、钙离子内流而刺激胰岛素释放，但在-细胞上的结合点不同于磺脲类 3、不促进胰岛细胞分泌，不抑制胰岛素的生物合成,药理作用,胰岛素治疗,Structure of Insulin,短效胰岛素：正规胰岛素（猪）；诺和灵R；优泌林R 。皮下，肌肉和静脉。 皮下：0.5hr 13hr 68hr 中效胰岛素(NPH)：诺和灵N；优泌林N。皮下或肌肉。皮下： 1.5 hr 68hr 1624hr 超短效胰岛素：Aspart: Lyspro.皮下，肌肉和静脉。皮下：15 30-70 2-5hr 长效胰岛素：PZI 皮下或肌肉。皮下 14hr 624hr 2634hr 长效胰岛素类似物：Glargine; Detemir 预混胰岛素：30R 50R,胰岛素的类型（作用时间）,胰岛素治疗的适应症,所有的1型糖尿病 对难于分型的消瘦患者 2型糖尿病出现以下情况 糖尿病急性并发症：DKA, HONK 糖尿病急性应激状况： 中，大手术，严重感染，精神应激。 妊娠糖尿病及糖尿病合并妊娠,对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者 口服降糖药治疗继发失效 血糖过高(FBG300mg/ml)，或糖尿病严重慢性并发症 继发性糖尿病,1型糖尿病胰岛素的治疗,起始剂量：0.20.6u/kg/day 成人：3550u/日 4050%：基础量：控制餐间及夜间。 5060%：控制进餐所致的高血糖,1型糖尿病胰岛素的传统疗法,一日二次：晨：2/3 全天量；2/3 NPH，1/3 短效 夜间：1/3 全天量； NPH：短效 =1:1 一日三次短效 剂量调整：饮食：定时，定量；测尿糖或血糖：一日四次。晨中效：晚餐前尿糖或血糖水平。晚中效：早餐前尿糖或血糖水平。短效 ：下餐前尿糖或血糖水平,晨空腹高血糖的原因,夜间胰岛素量不足 “黎明”现象： Somogyi现象：,胰岛素的强化治疗,方法：1。早餐前：N+R 晚餐前：R 睡前：N 2。R+R+R+N 3。PZI,R+R+R (PZI,R+R+ PZI,R) 4。CSII ： 基础量：0.52u/hr+ 餐时脉冲量,胰岛素治疗的副反应,低血糖 过敏反应 局部脂肪营养不良 水钠储留 胰岛素抗药性：无DKA及胰岛素抵抗因素存在下，每日胰岛素用量100/200单位。,2型糖尿病胰岛素的治疗方案,中效或长效胰岛素，每天1-2次 预混的短效和中效胰岛素，每天1-2次 多次注射胰岛素 胰岛素和口服药联合使用,我劝一个草率结婚的朋友离婚。她平静的告诉我，如果说当初鲁莽结婚是个错误。那么，现在草率离婚是一错再错。这位朋友后来还是离婚了，大家一致认为她的行为很理性。 同样的故事正在互联网搜索巨头谷歌身上发生，但是谷歌选择了草率“离婚”。 饮鸩止渴 由于急于抑制苹果iphone手机翻天覆地的产业冲击，谷歌采取急功近利的粗糙型开放策略。饮鸩止渴的策略一时取得了成果。市场研究公司尼尔森最近公布的数据显示，在通过Verizon Wireless、AT&T和Sprint Nextel三大运营商经销后，谷歌Android手机在美国市场上的销售量已经超过iPhone。另一家市场研究公司iSuppli甚至认为，全球范围内使用Android操作系统的手机数量将在 2012年超过苹果iPhone。 表面繁华的背后，是Android生态系统的一团糟，谷歌正在为自己的粗放型开放策略买单。 用户对谷歌手机的态度从开始的好奇、后来的犹豫，变成强烈的批评。“大多Android手机程序都是垃圾，乱七八糟的”，一位手机发烧友迅速投奔了iphone的阵营：“同样的植物人大战僵尸游戏，在谷歌手机和iphone手机上的体验简直没法比” 混乱，还是混乱。一切一切的乱象，折射出谷歌已经失去对Android生态系统的控制。这一切的根源，我的判断是开放策略初期过于宽松，导致失去控制权。混乱的生态系统表现在用户手机上，就是应用程序的混乱和粗燥。 一错再错 为此，谷歌开始采取对策。最近，有国内厂商称新的Android3.0开始关闭应用程序的API(应用程序编程接口)，统一Android界面。这意味着，谷歌将放弃其初始开放策略，开始封闭管理。 粗看之下，谷歌认识到自己的错误。既然是过度开放导致的错误，那么收紧开放尺度是很自然的逻辑，无懈可击。但我认为，谷歌仓促收紧开放策略仍然是个错误。打个比喻。如果过度开放的政策是草率结婚，那么草率的封闭就是草率离婚。这么判断的原因很简单，谷歌把Android开放出去的那一天，Android已经不属于谷歌。谷歌没有认识到这一点，还以为Android只是自己的。 合作伙伴对谷歌封闭政策的反应加强了我的判断结论。经济观察报报道，国内第一家生产基于Android平台手机的设计公司创杨通信，近日已经被迫出售。创杨通信负责人给出的出售理由是，“因为不愿意甘当炮灰而选择放弃。” 按照目前Android3.0将统一界面的想法，未来的手机市场将出现毫无差异化的产品。这对于企业来说，几乎意味着不可避免的价格战。利润空间的微薄，导致合作伙伴生存环境恶劣。于是大量退出几乎是一种必然。 除了为合作伙伴找到新的利益空间，谷歌还将面临开放阵营精神层面的声讨，这对谷歌的挑战会更大。如果说谷歌为了自己竞争的私利利用了开放，赢得了名声。那么，谷歌不能一脚把开放踢开，他现在还需要为这种名声买单。 如果只顾自己收网，谷歌会被面临铺天盖地的道德谴责。谷歌，希望你准备好了，三思而行。 木桶效应就是指一个水桶无论有多高，它盛水的高度取决于其中最低的那块木板。这在选购手机的时候也同样适用。尤其是很多用户在购买手机的时候， 都会专注于某一个参数，比如要求处理器主频要高达1GHz，但一部手机的整机表现是由多个因素组成，所以在购买手机的时候一定要从整体的角度上来看一部手 机的性除了处理器主频以外，其实还有很多影响整机表现的元素，比如运行内存(RAM)、机身内存(ROM)、操作系统、厂商对系统的优化都会有所影 响。不过在很多用户眼中，这几项却远没有处理器主频重要。而如果忽略这几项的话，可能买到一个主频很高，但整机性能却仍然不令人满意的机型。 用户在-财务部员工 老子不求人，人人求老子！于是乎，这帮狗屎们天天拽得好像自己是救世主是其他员工的再生父母一样，牛！超级牛！100牛！我活这么大了还真没看到过不牛的财务，这帮人其实在公司是同事们最不敢得罪、但更是最让人看不起，人际关系最差的一群人，当然，据我观察，也是离婚率最高的一类人。 最有城府最有心计的人-人力资源部员工 每天的工作就是算计如何搞出用最小代价换取最大回报的提议来讨好老板，看谁不顺眼就想方设法算计如何在考核、薪酬奖金分配方面给他穿小鞋的鸟人。：智商最高情商最差的人-研发部员工 技术过硬，为人木衲。上台发言三分钟 搞不出一句话来，向领导汇报工作结结巴巴没 更多精品文档请访问我的个人主页/611696569 谢，再见！个半小时理不出个头绪来。企业中最好管理的一群伪知识分子，可以被任意剥削，基本上不会反抗，或者从来就没有过反抗的意识 最吊儿郎当和无耻的人-销售部员工 老板们财富的来源，老板们最想讨好的一群人，这群人其实也是最无耻公司内口碑最差却又人际关系最和谐的一群人。天天吊儿郎当的来公司报个到，调戏一下前台，和狐朋狗友打打电话，10点不到就开始琢磨找借口出门拜见客户，其实下午就是上 所述，大家在选购手机的时候一定要综合考虑一款手机的硬件规格。除此之外，也不要把硬件看的太过重要，就比如苹果iPhone 3GS在硬件配置上并不出众，但却在操控手感以及软件资源上目前难有机型企及。更高分辨率能获得更为逼真细腻的显示效果，所以对于屏幕的分辨率绝大多数人都会偏向于分辨率更高的机型。但对于笔者 所说的高分辨率未必是好事会有所怀疑。其实这里说的高分辨率“不好”更多是指采用非主流的高分辨率机型。在此前，就有几款“悲情”机型在分辨率上吃了不小 的亏。 大名鼎鼎的HTC Diamond就是一款颇具代表意义的机型，Diamond上市的手机市场还处于QVGA时代、只有少数旗舰机皇采用WVGA这样级别的屏幕，由于HTC Diamond却采用了VGA这一过渡型的分辨率，而也正是因为这一点，Diamond很多软件都未有支持或无法完美运行，可谓是一个不小的遗憾。除此之 外，曾经非常经典的,附赠人生心语 人生太短，聪明太晚 人生太短，聪明太晚(1) 我们都老得太快 却聪明得太迟 把钱省下来，等待退休后再去享受 结果退休后，因为年纪大，身体差，行动不方便，哪里也去不成。钱存下来等养老，结果孩子长大了，要出国留学，要创业做生意，要花钱娶老婆，自己的退休金都被拗走了。 人生太短，聪明太晚(2) 当自己有足够的能力善待自己时，就立刻去做，老年人有时候是无法做中年人或是青少年人可以做的事，年纪和健康就是一大因素。小孩子从小就告诉他，养你到高中，大学以后就要自立更生，要留学，创业，娶老婆，自己想办法，自己要留多一点钱，不要为了小孩子而活我们都老得太快却聪明得太迟，我的学长去年丧妻。这突如其来的事故，实在叫人难以接受，但是死亡的到来不总是如此。学长说他太太最希望他能送鲜花给他，但是他觉得太浪费，总推说等到下次再买，结果却是在她死后，用鲜花布置她的灵堂。这不是太蠢愚了吗？！ 等到、等到.，似乎我们所有的生命，都用在等待。 人生太短，聪明太晚(3) 等到我大学毕业以后，我就会如何如何我们对自己说 等到我买房子以后！ 等我最小的孩子结婚之后！ 等我把这笔生意谈成之后！ 等到我死了以后 人人都很愿意牺牲当下，去换取未知的等待；牺牲今生今世的辛苦钱，去购买后世的安逸 在台湾只要往有山的道路上走一走，就随处都可看到农舍变精舍，山坡地变灵塔，无非也是为了等到死后，能图个保障，不必再受苦。许多人认为必须等到某时或某事完成之后再采取行动。明天我就开始运动，明天我就会对他好一点，下星期我们就找时间出去走走；退休后，我们就要好好享受一下。 人生太短，聪明太晚(4) 然而，生活总是一直变动，环境总是不可预知，现实生活中，各种突发状况总是层出不穷。身为一个医生，我所见过的死人，比一般人要来得多。这些人早上醒来时，原本预期过的是另一个平凡无奇的日子，没想到一个意料之外的事；交通意外、脑溢血、心脏病发作等等。剎那间生命的巨轮倾覆离轨，突然闯进一片黑暗之中。那么我们要如何面对生命呢？我们毋需等到生活完美无瑕，也毋需等到一切都平稳，想做什么，现在就可以开始做起。 一个人永远也无法预料未来，所以不要延缓想过的生活，不要吝于表达心中的话， 因为生命只在一瞬间。 人生太短，聪明太晚(5) 记住！ 给活人送一朵鲜花，强过给死人送贵重的花圈，每个人的生命都有尽头，许多人经常在生命即将结束时，才发现自己还有很多事没有做，有许多话来不及说，这实在是人生最大的遗憾。 别让自己徒留为时已晚的空余恨。逝者不可追，来者犹未卜，最珍贵、最需要实时掌握的当下，往往在这两者蹉跎间，转眼错失。 人生太短，聪明太晚(6) 人生短暂飘忽，包得有一首小诗这样写： 高天与原地，悠悠人生路； 行行向何方，转眼即长暮。 正是道尽了人生如寄，转眼即逝的惶恐。 有许多事，在你还不懂得珍惜之前已成旧事；有许多人，在你还来不及用心之前 已成旧人。 遗憾的事一再发生，但过后再追悔早知道如何如何是没有用的，那时候已经过去，你追念的人也已走过了你。 人生太短，聪明太晚(7) 一句瑞典格言说：我们老得太快，却聪明得太迟。 不管你是否察觉，生命都一直在前进。 人生并未售来回票，失去的便永远不再得到。 将希望寄予等到方便的时间才享受 人生太短，聪明太晚(8) 我们不知失去了多少可能的幸福 不要再等待有一天你可以松口气，或是麻烦都过去了。 生命中大部分的美好事物都是短暂易逝的， 享受它们、品尝它们， 善待你周围的每一个人， 别把时间浪费在等待所有难题的完满结局上。 找回迷失的生命 死亡也许是免费的 但是，却要付出生命的代价。 劝大家一句话：把握当下，莫等待。 成功人生的十堂课 人生成功第1课 做一个终生学习的人，离开学校并不意味着学习就结束了。 学习可以成为一种生活方式，帮助你发挥最大的潜能。 我们从未停止学习，总会有新的，有趣的东西等待我们去发现。 学习新的技能可能让人感到有一点恐惧，但每当我们在个人学习上停滞不前时，我们都需要去学习新的东西。 积极地寻求支援和建议，突破停滞期。,【大学课件】出品 版权归原作者所有!,参加一些培训，进修，夜校任何新的兴趣都将会有助于发展你的优势。 多看，多听，让你的头脑保持活跃。活到老，学到老。 人生成功第2课 令自己感到沮丧的秘诀就是用空闲时间去烦恼自己是否快乐。所以不要费事去想它！摩拳擦掌干起来吧。你将热血沸腾，你会头脑清醒。很快，在你身体中的这种高涨的积极人生观将把烦恼从你的头脑中赶出去。 行动起来，忙碌起来。这是世界上最便宜的一种药，也是最好的一种。 人生成功第3课 在困境中寻找成功的希望 逆境是一所最好的学校。每一次失败，每一次打击，每一次损失，都蕴育着成功的萌芽，都教会我在下一次有更出色的表现。我再也不会逃避现实，也不会拒绝从以往的错误中获取经验，我不再因此而促成自己的失败。因为我知道，宝玉不经磨砺就不能发光，没有，我也不能完善自我。 现在我知道，灵魂倍受煎熬的时刻，也正是生命中最多选择与机会的时刻。任何事情的成败取决于我在寻求帮助时是抬起头还是低下头。无论何时，当我被可怕的失败击倒，在最初的阵痛过去之后，我都要想方设法将苦难变成好事。伟大的机遇就在这一刻闪现这苦涩的根必将迎来满园芬芳！ 我将一直在困境中寻找成功的希望。 人生成功第4课 没有人可以使你感到自卑 我选择自我感觉良好，这样我能更加开放地学习。如果人们给我负面的回应或是批评我做的事情，我不会认为他们所说的就表明我是一个“差劲的”人。我坚信自尊由我掌控，这让我毫无戒心地去听取别人的反馈，想看看是否有我可以学习的东西。 我们每天都有两种选择。我们可以感到自己很棒，也可以感到自己很差劲。难道有人会选择后者吗？ 人生成功第5课 紧紧抓住梦想 我们每个人都有梦想。我们每个人都希望能发自内心地相信自已有一种特殊的天赋，相信自己能发挥重要的作用，相信自己能以一种特殊的方式感动他人，相信自己能够把世界变得更加美好。 在一生中，我们都曾经对自己渴望并追求的生活品质抱有憧憬。然而，对我们大多数人来说，这些憧憬在日常生活的成规和挫败中已经变得如此渺茫，以到于我们甚至不再努力去实现它们。对太多人来说，梦想已经远离，随之远离的还有塑造我们命运的意愿。很多人已经推动了坚定的信念，而正是坚定的信念为胜利者创造了优势。 我们所要做的就是重拴梦想，并实现梦想，让我们每个人都记住，并去运用深藏在自己身上的无限潜能。 人生成功第6课 毅力无法替代 世界上没有任何东西可以替代毅力。才干不可以，无所作为的能人十分普遍；天分不可以，碌碌无为的天才尽人皆知;教育不可以，受过良好教育的没落者更是随处可见。只要有毅力和决心，就是无所不能的。 毅力并不总是意味着永远坚持做同一件事。它意味着无论你做任何事情，你都要立刻全心投入，竭尽全力；它意味着先做艰苦的工作，再去期待随之而来的满足和回报。它意味着开心地工作，渴望更多的知识和进步。它意味着多打几个电话，多夏装几里路，多除草，早起床，意味着总是寻求更好的方式去做你在做的事情。毅力就是经历考验和过失的成功。 人生成功第7课 驻足片刻闻花香 在现代生活的忙忙碌碌中，人们很少会停下来欣赏自然的美。 问问自己，你有多少次倾听过鸟儿的歌唱。你最近一次抬头仰望闪耀的星空又是在什么时候？ 时光飞逝，人生苦短。不要忘记驻足闻闻花香。我们在急于谋生的过程中，往往忽视了我们生活的品质。多少次，你听见人们为这为那说“我忙死了。”多可惜啊！有一天，当他们真的找到时间能够驻足片刻闻花香时，可能已经太迟了。 人生成功第8课 加入到微笑者和赞美者的行列来 当你对别人，别人也会对你报以，你自然会感觉很棒。即使他有对你报以，你也会感觉很棒，因为你认识到世界上最贫穷的人就是从不微笑的人，当你对那个人微笑，你立刻变得更加富有。 赞美也是这个道理。当你真诚地毛病抑或恭维一个人时，他将立刻受益，更喜欢自己。当你让别人感觉更好时，你自己也会感觉更好。 人生成功第9课 让自己快乐。 调查表明，我们当中70%的人在生活中时间有临床性的抑郁现象。 如今我们有这么多的机遇，为什么我们还这么不快乐呢？ 人们尝试各种东西：金钱，权利，事业，婚姻，离婚，酒精，摇滚甚至毒品，但我们大多数人只是想要得到一样东西快乐。 快乐是人的一种自然的身心状态；我们只要去相信快乐，让自己感受快乐。 要宣称：我应当得到快乐。 说出来，唱出来，喊出来。 优先考虑快乐，让快乐成为你最重要的事情。 对你所拥有的一切抱以感激之情吧。 人生成功第10课 我拥有无与伦比的想象力 现在我将通过这种神奇的力量得到我想要的。 如果我害怕发表演讲，我就想象自己在公众场合无所畏惧，充满信心； 如果我在病魔的煎熬，我就想象我以前健康的样子； 如果我感到贫穷，我就想象我将要富有。 现在我明白了： 人类惟一的限制就是想象力。我之所以没有成功，原因就在于我不知道如何使用我的想象力。现在，我精通这个技巧，我将从中受益。最大的回报将是成功和愈加快乐。 你会管理时间吗? 如何让自己一天的时间不止24小时呢?这里有一些总结: 你会管理时间吗? （1） 1.对目标、任务、会议等事件分别按优先级进行排序； 2.从优先级最高的事物着手； 3.和拖延做斗争，如果事情重要，从现在开始做； 4.把大的、艰难的任务细分为小的、容易的部分； 5.为自己创造一小时的宁静，哪怕这需要很强的意志力，或者有时不起作用； 你会管理时间吗? （2） 6.找到一个隐蔽的地方，如图书馆或空闲的办公室； 7.当你有重要的事情要处理时，学会对别人说“不”； 8.学会委派别人做事； 9.归纳相似的事情，把它们放在一起处理； 10.减少例行事务：它们不值得花费过多时间。缩短低价值的事件。抛开没有价值的信件和文书工作。委派别人完成、减少或推迟优先级很低的任务； 你会管理时间吗? （3） 11.避免完美主义。记住80/20定律； 12.避免做出过多许诺。对你在有限时间内能完成的工作持现实态度； 13.不要把时间表排得满满的，为自己留下一定机动时间应付突发事件； 14.设置时间限制。例如，做某些决定时，不应超过3分钟； 15.聚精会神地做手头的事情； 你会管理时间吗? （4） 16.处理重要事情时，使用大块的时间； 17.迅速处理困难的事情，等待和拖延不会使它们变容易； 18.文书工作争取只处理一次； 19.在行动以前，彻底地思索整件工作； 20.第一次就做好。 成功是一种习惯，习惯是需要培养的 成功是一种习惯，习惯是需要培养的（1） 1：找方法，不找借口。 2：遇到挫折时，对自己说“太棒了”。 3：不说消极的话，不落入消极的情绪，一旦出现立即正面处理。 4：随时用零碎时间做零碎的事。 5：写下来，不要太依靠脑袋记忆。 6：随时记录灵感。 7：守时 8：把重要的观念方法写下来，并随时提醒自己。 9：走路时，比平时快30%，肢体语言要健康，有力，不懒惰，不萎靡。 10：每天自我反省一次。 11：每天坚持一次运动。 12：开会坐在前排。 13：微笑。 14：说话时，声音有力。 15：说话之前，先考虑对方的感受 16：每天有意识或真诚地赞美别人3次 17:不要用训斥 指责的口吻跟别人说话. 18:每天做一件分外事. 19:节俭. 20:恪守诚信,说到做到. 成功是一种习惯，习惯是需要培养的（2） “好的习惯让人立于不败之地，坏的习惯则让人从成功的宝座上跌下来”。拿破仑希尔认为，,如侵权，请告知，吾即删！ 联系QQ ：910670854,保罗盖蒂的这句话很有道理。 有一段时期，盖蒂抽烟抽得很凶。一天，他去法国度假的途中，在一个小旅馆投宿。晚上下起了大雨，地面特别泥泞，开了好几个钟头的车之后，盖蒂实在是累极了。吃过晚饭，他就回到自己的房间里，睡着了。但是清晨时分盖蒂突然醒了过来，他很想抽支烟，于是他就打开了灯，很自然的伸手去摸他一般都会放在床头的烟，但是没有。他下了床，到衣服的口袋里去找，也没有。于是他又在行李袋里找，结果他又一次失望了。他知道这个时候旅馆的酒吧和餐厅早就关门了。他想，这个时候把不耐烦的门房叫过来，实在是不可能。现在他唯一能得到香烟的方法就是穿好衣服，到火车站去，但是那还在6条街之外呢。 成功是一种习惯，习惯是需要培养的（3） 看来情形并不乐观，外面还下着雨。他的汽车也停在离旅馆还有一段距离的车房里。而且，在他住店的时候，别人也提醒过他了。车房的门是午夜关，第二天早上6点才开门，现在能叫到出租车的机率也相当于零。 显然，要是他真的迫切地需要一支烟，那么他只能在雨里走到黑暗中。抽烟的欲望不断地折磨着他。于是，他下了床，脱下睡衣，穿好衣服，准备出去。正在他伸手拿雨衣的时候，他突然笑了起来，笑自己傻。他突然觉得，自己的行为多荒唐可笑。 盖蒂站在那里，心里不停地想着，一个所谓的知识分子，一个商人，一个认为自己有足够的智慧可以对别人下命令的人，居然在三更半夜要离开舒适的旅馆，冒着大雨走上好几条街去买香烟。 盖蒂也是生平第一次注意到，他现在早就养成了一个坏习惯，那就是为了一个不好的习惯，他可以放弃极大的舒适。看来，这个习惯对他并没有什么好处，于是，他的头脑立刻就清醒了过来，很快他就做出了决定。 成功是一种习惯，习惯是需要培养的（4） 他已经决定好了，就走到桌子旁边把那个烟盒团起来扔出去，然后重新换上睡衣，回到舒服的床上。心里怀着一种解脱，甚至是一种胜利的感觉，很满足地关上灯，合上了眼睛。在窗外的雨声里，他进入了一个从来没有过的深沉的睡眠。自从那个晚上之后，他再也没抽过一根烟，也再没有想过要抽烟。 盖蒂说，他并不是想用这件事来指责那些有抽烟习惯的人。但是他经常回忆那天晚上的情形，他只是为了表示，按照他当时的情况，他差点被一种恶习俘虏。 经常做一件事就会形成习惯，而习惯的力量是难以抗拒的。但是人类还有一种潜藏的缓冲能力，也不容小觑。既然人有可能养成一种习惯，那肯定他也有能力改掉这种习惯。 还有些人说，奇怪的是，养成好习惯很难，但是一个坏习惯却在不知不觉中就已经形成了。但是，事实并非如此，这还要看一个人的毅力。不管怎么说，习惯终归是习惯，并没有合理的理论说坏习惯要比好习惯更容易养成。 成功是一种习惯，习惯是需要培养的（5） 动作敏捷或迟缓只是个时间的问题，一个人要么习惯了准时，要么他就会习惯迟到。 一个准时的人，总会体会到这种习惯给他带来的好处，无论是约会，会议，还是什么别的方面的承诺。如果别人请你吃饭，你迟到了，那就会给主人和其他的客人造成不便。你可能会因此而变得很不受欢迎，以后人家都不会再请你吃饭了。 拿破仑 希尔认为，对商人来说，准时是一项特别宝贵的资产。俗话说得好，“时间就是金钱”，这句话永远是正确的，现在这个时代里，这个原则比以前更加重要。现代企业的步调是一日千里，分秒必争。主管和高级职员的每日安排都是满满的，因为他们可没有多余的时间可以浪费，就像生产线不能耽搁一样。 守信对生意人来说，是个难得的品德，最有希望成功的商人和公司，他们一定是准时接受定单，准时回复并交货，提供服务，准时付款，准时还债。如果等时间已过去了，订货还没到，那顾客下次可能就不找你了。 成功是一种习惯，习惯是需要培养的（6） 节俭是另外一种可以养成的习惯，对天生节俭的人来说，这个习惯给他带来的成功的机会要比别人多。而习惯了节俭的人，他只知道在乎时就要注意节减开支和成本。 受用一生的教诲：职场10只魔戒 N条箴言 第只魔戒 第一条箴言：习惯仿佛像一根缆绳，我们每天给它缠上一股新索，要不了多久，它就会变得 牢不可破。 第二条箴言：人类所有优点都要变成习惯才有价值，即使“爱“这样一个永恒的主题，你也 必须通过不断的修炼，变成你的习惯，才真正会化为你的行动。 第三条箴言：很多好的观念、原则，我们“知道“是一回事，但知道了是否能“做到“是另 一码事。这中间必须架起一座桥，这桥便是习惯。 第四条箴言：科学家研究发现，一个习惯的养成需要天的时间，这天是个平均数， 但习惯一旦养成就将终生受用。 第五条箴言：任何一个习惯的培养都不会是轻而易举的，因此一定要遵循循序渐进、由浅入 深、由近及远、由渐变到突变的原则。 第只魔戒 第一条箴言： 人生来是简单的，和文明打交道之后变得复杂了，陷入了某种复杂的旋涡中 无法自拔，这些羁绊使人忘记人性的最终追求是平静、简单、自由。 第二条箴言：不经过复杂的简单是一种苍白，我曾经很人为地把金钱放在一边它却不安分， 但今天当我驾驭了金钱，它就能很安分地呆在一边。 第三条箴言：要锻炼一个人的财商，让他具有富人心态，首先他确实要学会放弃，同时也要 学会克服，要学会走出很多障碍和阴影。 第四条箴言：财商教育的根本目的是让人们获得自由，增加收入、减少财务问题的初衷是减 少人们在金钱上的虚荣心和攀比风。 第五条箴言：财商教育要解决人类面对金钱的两大问题：恐惧与贪婪。而为了生活稳定这个 假象，人们常常沦为金钱的奴隶。 第六条箴言：对于金钱，不是说你要成为它的主人，而是要做到与之和谐、平等，因为它反 映的是你自己，所以对它要多一分宽容。 第只魔戒 第一条箴言：成功的实质就是获得自由度，就是当你想当的人，做你想做的事，去你想去的 地方，说你想说的话。 第二条箴言：世上没有懒惰的人，只有没有目标的人。世界上最贫穷的人就是没有目标的人 ，因为连“梦想“都没有，还会拥有什么？ 第三条箴言：只有明确而具体的目标才可衡量，而只有可衡量的目标才可能达到。 第四条箴言：付出就表示富有，索取就是贫穷，快行动起来，用行动表现你的“富有“。 第五条箴言：心态、目标、时间管理三者的集中点就是在行动上，三者的表现特征也是“行 动“。它们共同形成“知行合一“的统一体。 第只魔戒 第一条箴言：人的一生就是不断地闯入一个又一个圈子并不断争取承认的过程。 第二条箴言：在西方社会，特别是在北美，只有那些树立自我推销和成功意识的人，才有可 能赢得机会与成功。第三条箴言：国际化人才不是一个地理意义上的概念，而是文化、心理层面的概念。是否是 国际化人才取决于一个人的涵养、知识构成和思维模式。 第四条箴言：创业的失败率是非常高的，在美国，每年有几十万人开公司，每年也有几十万 家公司倒闭，所以创业只适合一部分人。 第五条箴言：我时常摸着跳动的心口，数着那一下一下的脉搏，计算着我的生命长河究竟能 卷起多少浪花。我要让短暂的生命，爆发出火花。 第六条箴言：命运不是机遇，而是一种选择。命运从来都不是一种可以等到的东西，而是一 件需要去完成的事情。 第只魔戒 第一条箴言：不管你对成功如何定义，积极总是有价值的。积极不一定成功，但消极肯定失败。 第二条箴言：成功学的最大的特征就是强调标准化和量化，把认为说不清楚、不可琢磨的东 西都变成可琢磨、可操作的东西。 第三条箴言：成功绝对有捷径，当然它的捷径绝对不是整个过程，这个捷径告诉我们的是必 须按照最有效的成功策略去做，否则你就会越忙越出错。 第四条箴言：人的改变会遵循一定的轨迹，即：结果决定于行为，行为决定于态度，态度决 定于信念，信念决定于自我期望。 第五条箴言：人对环境有四种反应：第一是离开环境；第二是改变环境；第三是适应环境； 第四是抱怨环境。前三种反应都有可能从中找到新的生机，只是千万不要选择第四种反应。 第六条箴言：成功的秘诀第一个是坚持到底，永不放弃；第二个就是当你想放弃的时候，再 照着第一个秘诀去做：坚持到底，永不放弃。 第只魔戒 第一条箴言：人们总是感到自己是对的，别人和世界都是不对的；所以人们总想改变世界、 改变别人，很少想到改变自己。其实，改变世界应该先从改变自己开始。 第二条箴言：不少老板都恨不