缺血性脑血管病的规范治疗 ppt课件

缺血性脑血管病 规范治疗,2013/3/19,脑血管疾病的危害,复发率高 致残率高 Framingham研究中5年复发危险,男性是42%，女性是24% Rochester研究中5年复发危险是29% 卒中后第1年复发危险为10%，之后每年5% 卒中后第1月最危险，占5年危险的30% DWI-MRI发现98例急性梗死中34%有新发灶 TIA后90天内发生卒中危险为10%，其中半数发生在2天内;TIA后第1年复发危险为12%,5年为30%,脑血管疾病的危害,复发与类型有关 动脉粥样硬化性者最高，腔隙梗死者最低，心源性/不明原因者居中 复发卒中危害大 病死率是首发的2倍，复发卒中30天内的病死率达20-30% 50%非死亡复发卒中者有功能残疾 复发导致残疾加重、死亡增加、住院时间延长和痴呆增加 增加心脏病、血管性死亡和周围血管病（PAD）,病因,（一）血栓形成,1、动脉粥样硬化：血管内皮损伤，内皮下细胞 外基质（ECM）裸露，血小板与ECM接触，在vWF 等因子作用下，被激活粘附，粘集成堆，促使凝 血“瀑布”发展，最后使纤维蛋白原变成纤维蛋白， 并有白细胞粘附及血液凝固，从而形成血栓。 2、动脉炎：结核、梅毒、钩端螺旋体病、胶原病、 moyamoya病、脑囊虫、化脓菌及霉菌感染等。 3、其他：脑血管畸形、颅内动脉瘤、真性红细胞 增多症、高凝状态、血小板增多症以及头颈部外 伤等。,（二）栓塞,1、心源性脑栓塞：占70% 附壁血栓：心房纤颤、心肌梗死 心脏瓣膜上的赘生物：风心病、亚急性细 菌性心内膜炎 心脏粘液瘤：30%可发生脑栓塞 心脏手术：如人工瓣膜置换术 2、非心源性脑栓塞：大动脉粥样动脉硬化斑 块脱落、脂肪栓子、癌细胞团、寄生虫卵、 空气、异物等。,（三）循环功能不全,多出现分水岭梗死。,1、休克：失血性、低血容量性、心源性、 感染性； 2、有效循环血量不足：不适当降压、输 液反应、手术创伤、失血过多、麻醉过 量等，特别是有动脉粥样硬化局部血管 狭窄、自动调节血液循环功能减退的老 年患者更易发生梗死。,病因分型,CISS 中国缺血性卒中亚型,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉疾病,其他病因,病因不确定,多病因,无确定病因,动脉到动脉 栓塞,载体动脉斑块 堵塞穿支,低灌注/ 栓子清除下降,混合型,主动脉弓,颅内外 大动脉,CISS第三稿,检查欠完整,脑梗死的辅助检查 1、血液：血常规、血糖、血脂、心电图等 2、影像学 CT： 头CT最常用，超早期不敏感，脑干及小梗死灶难以检出，但应注意早期征象 MRI： DWI可早期显示缺血组织（包括脑干及小梗死），敏感性达88%100%，特异性达95%100% PWI改变区域较DWI范围大，灌注-弥散不匹配区为半暗带 TCD： 可助判断血管狭窄或闭塞、血管痉挛及溶栓监测等 MRA、CTA及DSA： 有助于确定血管狭窄或闭塞，DSA还可行动脉溶栓或介入治疗 其它： PET、氙加强CT、SPECT，多用于研究,缺血性脑血管病,规范治疗,规范治疗,缺血性脑血管病的一般治疗,“一般治疗”是旨在稳定危重患者的病情以控制可能影响卒中恢复的全身问题的治疗策略。一般治疗包括呼吸和心脏功能监护、液体和代谢管理、血压控制以及预防和治疗性发作、静脉血栓栓塞、吞咽困难、吸入性肺炎、其他感染或褥疮,有时也包括颅内压( intracranial p ressure, ICP)增高的处理。,肺功能和气道保护,没有令人信服的证据表明在所有急性卒中患者中给予常规低流量吸氧有效。 大面积脑干梗死或半球性卒中，痫性发作或肺炎、心功能衰竭、肺栓塞等并发症或慢性阻塞性肺病加重。通常通过鼻导管低流量吸氧(24 L /min)提高血氧饱和度 欧洲治疗指南,心脏监护,并发症包括心功能衰竭、M I和猝死等。 小部分卒中患者会出现提示心肌损伤的肌钙蛋白水平升高。 通过维持高于正常的血压和心率来优化心输出量是卒中标准治疗的一部分。,血压的管理,准备溶栓者, 应使收缩压180mmH g、舒张压 100mmHg 缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心、呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高, 收缩压/ 200mmH g或舒张压/ 110mmHg, 或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病, 可予谨慎降压治疗, 并严密观察血压变化,必要时可静脉使用短效药物(如拉贝洛尔、尼卡地平）,血压的管理,有高血压病史且正在服用降压药者, 如病情平稳,可于脑卒中24 小时后开始恢复使用降压药物。 脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因,必要时可采用扩容升压措施。,血糖的管理,在无已知糖尿病的卒中患者中, 60%存在高血糖。急性卒中后的高血糖与大面积脑梗死、皮质受累以及功能转归不良有关。 在卒中发病最初24 h内,常用的临床实践方法是使用生理盐水而避免应用葡萄糖溶液,似乎可以降低血糖水平。,血糖的管理,推荐意见: 血糖超过11. 1mmo l/L 时给予胰岛素治疗。血糖低于2. 8mmo l/L 时给予10% 20%葡萄糖口服或注射治疗。,体温的管理,在实验性卒中模型中,发热与梗死体积增大和转归不良有关。体温升高可能是中枢性高热或并发感染的结果,与临床转归不良有关。 常用的临床实践方法是在卒中患者体温升高时( 3715)使用对乙酰氨基酚进行治疗。,缺血性脑血管病的特殊治疗,特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预。近年研究热点为改善脑血循环的多种措施(如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法) 及神经保护的多种药物。,溶栓治疗,静脉rtPA 在急性缺血性卒中患者中, 发病3 h 内给予rtPA (019 mg/kg,最大剂量90 mg)溶栓治疗能明显改善临床转归，3 个月后获得有益临床转归的NNT为7。 rtPA治疗时间窗可延长至4.5 h。,静脉rtPA,欧洲管理机构不推荐重症卒中患者(N IHSS25分) 、CT扫描显示大面积早期改变或年龄超过80岁的患者(与美国标准不同)应用rtPA治疗。 在卒中发病时表现为性发作的患者已被排除在溶栓治疗试验之外。,动脉溶栓,在尿激酶原治疗急性缺血性卒中试验urokinase forAcute Ischemic Stroke, PROACT) 中,发病6 h内应用尿激酶原。 对MCA近端闭塞进行动脉溶栓治疗能显著改善患者的转归。 应用尿激酶或rtPA对急性基底动脉闭塞进行动脉内治疗已有20多年的历史,但尚未在具有充分统计学效能的RCT中进行过验证。,抗血小板治疗,推荐缺血性卒中发病后48 h内给予阿司匹林治疗(负荷剂量为160325 mg) ( 级推荐,A级证据) 。 如果计划或已进行溶栓治疗,推荐在卒中发病24 h内不给予阿司匹林或其他抗栓药( 级推荐,GCP) 。 对不能耐受阿司匹林者, 可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（ 级推荐, C 级证据),抗凝治疗,对大多数急性缺血性脑卒中患者,不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(级推荐, A 级证据)。 关于少数特殊患者的抗凝治疗, 可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择(级推荐, D 级证据)。 特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者,应在24小时后使用抗凝剂( 级推荐, B 级证据)。,脑水肿和ICP增高,推荐 60岁的进展性恶性MCA梗死患者在发病后48 h内进行外科减压治疗( 级推荐, A级证据) 。 推荐对压迫脑干的大面积小脑梗死患者进行脑室造口或手术减压治疗( 级推荐, C级证据) 。 危及生命的脑水肿通常发生在卒中发病后25 d期间,但多达1 /3的患者可在发病24 h内出现神经功能恶化。,脑水肿和ICP增高,卧床, 避免和处理引起颅内压增高的因素, 如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等( 级推荐)。 可使用甘露醇静脉滴注( 级推荐, C 级证据) ; 必要时也可用甘油果糖或呋塞米等( 级推荐, B 级证据),神经保护,依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂,国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全。 胞磷胆碱是一种细胞膜稳定剂, M eta 分析( 4个试验共1372例患者)提示: 脑卒中后24小时内口服胞磷胆碱的患者3个月全面功能恢复的可能性显著高于安慰剂组, 安全性与安慰剂组相似。,神经保护,丁基苯酞近年国内开发的一个类新药，治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较安慰剂对照组显著改善, 安全性好。 人尿激肽原酶(尤瑞克林)是近年国内开发的另一个类新药。评价急性脑梗死患者静脉使用人尿激肽原酶的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示: 尤瑞克林治疗组的功能结局较安慰剂组明显改善并安全。,并发症的治疗和预防,推荐应该使用适当的抗生素治疗卒中后感染( 级推荐, GCP) 。不推荐预防性应用抗生素,左氧氟沙星对急性卒中患者有害( 级推荐,B级证据) 。 推荐早期补液治疗和应用弹力长袜以降低静脉栓栓塞发生率( 级推荐, GCP) 。 推荐早期活动以预防吸入性肺炎、DVT和褥疮等并发症( 级推荐, GCP) 。,并发症的治疗和预防,对于DVT或PE高危患者,推荐考虑皮下注射小剂量肝素或低分子肝素( 级推荐,A 级证据) 。 推荐应用抗惊厥药以预防卒中后复发性性发作( 级推荐,A 级证据) 。对于过去没有癫病史的患者,不推荐预防性应用抗惊厥药( 级推荐,GCP) 。 推荐对存在跌倒风险的患者补充钙/维生素D( 级推荐,B级证据) 。,并发症的治疗和预防,对于有骨折病史的女性患者,推荐应用二磷酸盐(阿伦膦酸盐、依替膦酸盐和利塞膦酸盐) ( 级推荐,B级证据) 。,缺血性脑血管病,二级预防,缺血性脑血管疾病 的二级预防基本认识,卒中是可以预防的(下降80%) 二级预防可减少卒中(下降50%) 危险因素越多则受益越多 预防是cost-effective 卒中预防靠系统而非新技术 AntihypertensivesStatinsAntiplatelet,ASA 卒中二级预防的内容,预防干预所降低的相对危险下降,-28,-43,-27,-15,-33,-67,-80%,-70%,-60%,-50%,-40%,-30%,-20%,-10%,0%,降压,症状性颈动 脉内膜剥离,他汀,抗栓,相对危险下降,戒烟,抗凝,缺血性脑血管疾病的二级预防,控制血压 60岁以上单纯SBP高者，血压下降12mmHg可减少危险36% VALUE研究证明血压的微小差别可有血管事件的显著差别 PROGRESS中，血压下降9/4mmHg，卒中危险下降28% meta分析9项研究发现良好的降压可降低复发相对危险29%.血压下降5-6mmHg,ASA血压控制,降压药 推荐在急性期后使用 (Class I, Evidence A). - 对有或无HTN者有益 (Class IIa, Evidence B) - 靶目标 BP 不明, 正常BP 为120/80 （ JNC-7） (Class IIa, Evidence B). 生活方式调整 有降低血压作用，应包括其中 (Class IIb, Evidence C). 理想药物 不明，证据支持ACEI (Class I, Evidence A).,ESO推荐 2008 降压降低复发 降压治疗适于高血压和正常上限，小于130/80 获益最主要来自降压，各种药均有益 脑血管保护作用待证实 急性期使用待证实 与认知功能关系待研究,CCB和ACEI对CIMT的影响比较研究荟萃分析,试验,n,基线 IMT (m),改变/年 (m),ACEIs:CCBs 11:11 18:21 16:15 34:35 63:63 142:145,ACEIs:CCBs : 680:720 820:840 792:763 1075:1019,ACEIs:CCBs 22:-104 -80:-40 -65:-110 -27:-48 0:-17,-100,-50,0,50,100,倾向 CCBs,倾向 ACEls,X =4.5, P=0.34,差别(m/年, 95% Cls),与ACEI相比，CCB每年更多减少CIMT进展23m (95% CI, - 42 to - 4; P0.02),中国血脂异常防治指南的危险分层,*极高危病人缺血性心血管疾病(CHD)+ 1)急性冠脉综合征 2)糖尿病,基于SPARCL 研究证据， AHA/ASA新指南进一步扩大了他汀强化干预人群,卒中合并冠心病或症状性动脉粥样硬化病的患者，他汀降LDL-C的目标值为100mg/dl，对合并多种危险因素的极高危患者LDL-C 70mg/dl。,基于SPARCL研究的证据，对于动脉粥样硬化性卒中或TIA的患者，即使无冠心病病史，也推荐强化降脂治疗，以降低卒中和心血管事件风险。,基于SPARCL 研究证据， ESO新指南进一步扩大了他汀干预人群,一级预防： 应常规检测血胆固醇水平。如果胆固醇水平升高(如LDL-C150 mg/dl；3.9mmol/L），建议进行生活方式干预(Class , Level C) 和他汀治疗(Class , Level A) 二级预防： 非心源性的卒中患者，建议他汀治疗(Class , Level A),中国专家共识 他汀治疗方案和LDL-C目标值,40%,极 高 危 (I),极 高 危 (II),高危,2.6mmol/L （100mg/dl） 或 降低幅度 30-40%,缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用的中国专家共识,建议一： 非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明性），为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代（I类推荐，A级证据） 缺血性卒中/TIA后应尽早启动抗血小板治疗（I 类推荐，A级证据） 如果没有禁忌症，应该长期使用抗血小板药物（I类推荐，A级证据）,缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用的中国专家共识,建议二： 氯吡格雷(75mg/日) 、阿司匹林(50325mg/日)、缓释双嘧达莫(200mg)与阿司匹林（25mg）复方制剂（2次/日）都可作为首选的抗血小板药物（I类推荐，A级证据）。 依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用进行个体化治疗（II类推荐，C级证据）。 脑动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷(75mg/日)（I类推荐，B级证据）。,ASA 糖尿病控制,对糖尿病者应更严格控制血压和血糖 BP 目标130/80 mm Hg (Class IIa, Evidence B) ACEIs 和ARBs 推荐为一线药 (Class I, Evidence A). 血糖应控制接近正常血糖水平以减少小血管并发症 (Class I, Evidence A) 和可能的大血管并发症(Class IIb, Evidence B). 糖化血红蛋白目标 7% (Class IIa, Evidence B).,行为生活方式调整,吸烟: 应鼓励所有既往吸烟患者戒烟 (Class I, Level C). 酒精: 在卒中发病前饮酒过多者应停止或减少饮酒 (Class I, Level A). 肥胖: 降低体重适于所有体重过高的患者 (Class IIb, Level C). 活动: 一些证据提示躯体活动对各种心血管危险因素有益 (Class IIB, Level C).,症状性颈动脉病,同侧严重 (70%-99%) 颈动脉狭窄, 推荐CEA (Class I, Evidence A). 同侧中等度 (50% -69%)颈动脉狭窄, 根据年龄、性别、共病和症状严重程度考虑CEA (Class I, Evidence A). 狭窄 70%) 手术困难 - 有增加手术危险、CEA后再狭窄等情况 CAS 的围治疗期残疾和死亡率应不超过 4% -6% (Class IIa, Evidence B).,ASA 房颤推荐,有持续或阵发AF者，推荐根据INR调整剂量的华法令 (靶 INR 2.5, 范围 2.0-3.0) (Class I, Evidence A). 不能用抗凝者，推荐ASA每日 325 mg (Class I, Evidence A).,房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案,判断卒中/血栓风险,高危 缺血性卒中/TIA或血栓性事件史 年龄75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病 瓣膜病、心衰或超声心动提示左室功能受损的临床证据,中危 年龄65岁，无高危因素 年龄75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病,低危 年龄65岁，无中危或高危因素,华法令抗凝治疗,考虑抗凝治疗或阿司匹林,华法令禁忌症？,有,无,华法令治疗，INR 2.5 (2.0-3.0),当个体危险因素变化时，重新进行危险分层,依据病因的个体化预防措施,脑血管疾病二级预防疗效,1181例缺血性卒中患者发生血