胆道疾病病人的护理（）课件

第三十二章 胆道疾病病人的护理,主要内容,解剖生理概要 胆道疾病的特殊检查和护理 胆石症 胆道感染 胆道蛔虫症 胆道肿瘤,解 剖,肝内胆管 肝外胆道 左、右肝管 肝总管 胆总管 胆囊 Oddi括约肌,解 剖,胆总管 长79cm 直径0.60.8cm 胆总管分为四段 胆总管与主胰管汇合成共同通道 膨大成乏特壶腹（周围有Oddi括约肌） 开口于十二指肠乳头,解 剖,胆囊 位于肝脏脏面胆囊窝内 呈梨形，容积4060ml 分为底、体、颈三部分 Hartmann袋：颈上部呈囊性膨大（胆囊结石嵌顿部位） 胆囊三角：肝总管、胆囊管和肝脏下缘之间的三角区,生 理,胆汁的生成、分泌和作用 生成 由肝细胞和胆管分泌，成人每日分泌胆汁8001200ml，约3/4由肝细胞分泌。97%是水，其他成分包括胆汁酸、胆固醇、胆盐、胆色素、酶类、无机盐等。PH：6.08.8，呈弱碱性,1、乳化脂肪,2、协助脂溶性维生素的吸收,作 用,3、抑制肠内致病菌生长和内毒素形成,4、刺激小肠和结肠蠕动,5、中和胃酸,生 理,胆汁分泌的调节 神经调节： 迷走神经兴奋胆汁分泌增加 交感神经兴奋胆汁分泌减少 内分泌调节： 十二指肠黏膜分泌的促胰素和促胆囊收缩素 胆囊平滑肌收缩、Oddi括约肌松弛及胰液分 泌,生 理,胆汁的代谢 胆固醇的溶解 胆汁中胆盐、卵磷脂及胆固醇比例失调，胆固醇易析出形成结石 胆盐的肠肝循环 约95%的胆盐在末段回肠被主动吸收，经门静脉系统回输入肝 胆汁中的胆红素 可溶性的结合性胆红素，被肝细胞排泄入胆汁中，使胆汁呈黄色,胆管的功能 输送胆汁至胆囊和十二指肠 胆囊的功能 浓缩和储存胆汁，使之浓缩510倍 排出胆汁 分泌功能，每天分泌黏液20ml，保护润滑胆囊黏膜,生 理,胆道疾病的特殊检查和护理,胆道疾病的特殊检查和护理,超声检查 B检查 诊断胆道疾病的首选方法 检查前空腹8h以上，晚餐清淡素食 检查时间安排 在钡餐造影和内镜检查之前 检查时多取仰卧位,胆道疾病的特殊检查和护理,放射学检查 经内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 目 的 诊断胆道及胰腺疾病 收集十二指肠液、胆汁和胰液行 理化及细胞学检查 用于治疗：鼻胆管引流、oddi括 约肌狭窄切开术、胆总管下端取 石及蛔虫等,ERCP,机制：纤维十二指肠直视下通过肝胆管 造影剂注入胆道显影 并发症 急性胰腺炎 胆管炎,检查前准备,检查中护理,检查后护理,1、禁食68h 2、检查前1520min注射止痛镇静药物,1、指导患者深呼吸并放松 2、出现异常应及时终止操作,1、观察体温、腹部体征 2、至少禁食2h，监测血清淀粉酶 3、预防抗生素,ERCP,胆道疾病的特殊检查和护理,放射学检查 经皮肝穿刺胆管造影（PTC）和经皮肝胆管引流（PTCD） 适应症：主要用于梗阻性黄疸 目的：了解肝内、外胆管梗阻部位、程度、 范围，必要时置管引流（PTCD） 并发症：胆漏、出血、急性胆管炎等,PTC穿刺法,PTC,检查前准备,检查后准备,1、平卧46h 2、严密观察生命体征、腹部体征出血 3、保持引流管通畅,1、检查凝血功能 2、碘过敏试验 3、术前一晚肠道准备，术日晨禁食,胆道疾病的特殊检查和护理,放射学检查 磁共振胰胆管造影（MRCP） 无创、胆道成像完整，可替代PTC和ERCP 胆管造影 了解胆道有无残余结石、异物及通畅情况 了解胆总管与肠吻合口是否通畅,胆道疾病的特殊检查和护理,胆道镜检查 术中胆道镜 了解胆管内病变以决定是否探查胆道 术后胆道镜 术后拔T管前常规行T管造影 检查后观察有无发热、恶心、呕吐、腹泻和胆道出血等 检查后观察有无腹膜炎体征，及时发现和处理,胆石症（cholelithiasis）,胆石症,发生在胆囊和胆管的结石 胆道系统的常见病、多发病 生活水平、饮食结构变化 胆石病分类比较 女性发病率男性发病率 胆囊结石发病率 胆管结石发病 胆固醇结石 胆色素结石,胆石症原因,胆道感染 胆管异物 胆道梗阻 代谢因素 胆囊功能异常 致石基因及其他因素,多因素综合结果,1胆道感染：胆汁淤滞、细菌或寄生虫入侵胆道 胆道感染 胆汁内大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶 可溶性结合胆红素水解 非水溶性游离胆红素 + 钙 胆红素钙（沉淀形成胆色素结石）,胆石形成原因,2胆管异物： 虫卵或成虫尸体、手术线结、反流的食物残渣： 作为核心形成结石 3胆道梗阻： 胆汁淤滞，胆色素在细菌作用下分解为非结合 胆红素。梗阻的远端胆管内压力升高，胆管扩 张，胆流缓慢，有利于结石的形成,胆石形成原因,4代谢异常 胆汁内主要成分：胆固醇、胆盐、卵磷脂 正常状态下三种成分按一定比例组成，呈 微胶粒溶解状态 胆固醇代谢失调 胆汁内胆固醇浓度、 胆盐，三种成分比例失调，胆固醇呈过饱 和状态，沉淀而析出结晶（致石性胆汁）,胆石形成原因,5、胆囊功能异常 胃大部或全胃切除、长期禁食或完全胃肠外营养的患者，可因胆囊收缩功能减少，胆汁排空延迟而增加发生结石的可能 6、致石基因及其他因素 胆固醇结石易感基因、肥胖、妊娠期、糖尿病等,胆石形成原因,胆石的分类,按结石化学成分分类 胆固醇结石 胆色素结石 混合型结石 按结石所在部位分类 胆囊结石 肝外胆管结石 肝内胆管结石,1胆固醇结石 占所有胆石的比例：50% （其中80%发生在胆囊） 特点： 色灰黄，表面光滑，质硬， 大小不一， 可呈多面体、球形或椭圆形 切面呈放射状排列纹路 X线检查多不显影,结石的类型及分布,2胆色素结石 占所有胆石的比例：37%（其中75%发生在胆管） 特点：色棕褐或棕黑，大小不一 可为粒状或长条状，质软易碎 松软不成形者称为泥沙样结石 剖面呈层状，可有或无核心 X线检查常不显影,结石的类型及分布,3混合性结石 占所有胆石的比例： 6%（其中60%发生在胆囊） 组成：胆红素、胆固醇、钙盐等 特点：切面呈多层状或中心放射状， 外周层状 含钙较多，X线检查可显影,结石的类型及分布,胆囊结石临床表现,30胆囊结石者终身无临床症状 静止性结石：仅体检或手术时发现的结石 影响临床症状相关因素 结石大小、部位、是否感染、梗阻及 胆囊功能,胆囊嵌顿时临床表现,症状 突发的右上腹阵发性剧烈绞痛 疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射 诱因：饱餐、进食油腻食物、睡眠 消化道症状：恶心、呕吐、腹胀等,胆囊嵌顿时临床表现,体征 右上腹有压痛 右上腹触及肿大胆囊 Murphy征阳性,检查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深呼吸，肝下移可引起胆囊区触痛，病人突然屏住呼吸。,胆囊结石,处理原则 手术治疗 胆囊切除术是最佳治疗方式 开腹胆囊切除术(OC) 腹腔镜胆囊切除术(LC) 首选 小切口胆囊切除术(OM) 非手术治疗 溶（碎）石治疗 效果不肯定,LC是指在电视腹腔镜窥视下，通过腹壁的 34个小戳孔，将腹腔镜手术器械插入行胆囊切除术,胆囊结石,常见护理诊断/问题 急性疼痛 与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩有关 知识缺乏 缺乏胆石症和腹腔镜手术的相关知识 潜在并发症 胆瘘,胆囊结石,胆囊结石,胆管结石分类,根据结石发病的原因 原发性结石（胆色素结石或混合型结石） 继发性结石（胆固醇结石） 根据结石所在部位 肝外胆管结石（肝管分叉部以下） 肝内胆管结石（肝管分叉部以上）,胆管结石临床表现,取决于胆道有无梗阻、感染及其程度 结石阻塞胆道并继发感染 典型的Charcot三联症,寒战和高热、腹痛、黄疸,肝外胆管结石,腹痛：剑突下或右上腹部阵发性绞痛 寒战、高热：发生于腹痛后 黄疸：取决于梗阻的程度及是否继发感染 消化道症状：恶心、腹胀、嗳气、 厌食油腻饮食,肝内胆管结石,可多年无症状或仅有上腹部和胸背部胀痛不适 伴发胆管炎时表现为寒战高热和腹痛，可出现黄疸 可有肝大、肝区压痛和叩击痛等体征,胆管结石,处理原则 肝外胆管结石手术方式 胆总管切开取石、T管引流术 胆肠吻合术 常用胆总管空肠Roux-en-Y吻合术 Oddi括约肌切开成形术 微创外科治疗 ERCP同时行内镜括约肌切开（EST）、鼻胆管引流、胆道镜取石等,T管的目的 引流胆汁和减压 引流残余结石 支撑胆道 经T管溶石或造影,胆管结石,处理原则 肝内胆管结石手术方式 肝切除术 最常用 胆管切开取石术 胆肠吻合术 多采用肝管空肠Roux-en-Y吻合术 肝移植术,胆管结石,常见护理诊断/问题 急性疼痛 与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛有关 体温过高 与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关 营养失调 低于机体需要量与疾病消耗、摄入不足及手术创伤等有关 有皮肤完整性受损的危险 与胆汁酸盐淤积于皮下，刺激感觉神经末梢有关 潜在并发症 出血、胆瘘、感染等,胆管结石,护理措施 术前护理 病情观察 出现寒战高热、腹痛、黄疸等情况应考虑发生急性胆管炎 缓解疼痛 胆绞痛时禁用吗啡 降低体温,胆管结石,护理措施 术前护理 营养支持 饮食原则 低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素饮食 肠外营养支持 营养补充 纠正凝血功能障碍 维生素K110mg肌内注射 保护皮肤完整性,胆管结石,护理措施 术后护理 病情观察 监测生命体征 观察腹部体征及各种引流情况 术前有黄疸者观察大便颜色并监测血清胆红素变化,胆管结石,护理措施 术后护理 营养支持 术后禁食期间通过肠外营养途径补充 饮食恢复原则 无脂流质逐渐过渡至低脂饮食,胆管结石,护理措施 术后护理 T管护理 妥善固定 观察记录引流胆汁的颜色、量和性状 保持引流通畅，防止扭曲，定时挤压 预防感染,T管拔管护理 若病人无腹痛，发热，黄疸，大便颜色加深，T管引流出的胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少，可在术后10天左右，试行夹管12日，夹管期间仍要注意观察病情，有无发热，腹痛，黄疸等症状，若无可经T管行胆道造影，如造影无异常，再开放T管引流24小时充分引流造影剂后，再次夹管23日，病人仍无不适即可拔管。拔管后残留窦道可用凡士林纱布填塞，12天可自行闭合,胆管结石,护理措施 术后护理 并发症观察与护理 胆瘘 出血,胆管结石,健康教育 饮食指导 低脂易消化饮食，少量多餐 定期复查 出现腹痛、黄疸、发热、厌油等症状时及时就诊 带T管出院病人的指导 穿宽松柔软的衣服 保护管道，避免感染 避免牵拉管道 若出现引流异常或管道脱出应及时就诊,胆道感染 （infection of biliary tract）,胆道感染,急性胆囊炎,慢性胆囊炎,急性结石性胆囊炎,急性非结石性胆囊炎,急性梗阻性化脓性胆管炎,急性胆管炎,急性胆囊炎,处理原则,对症支持后择期手术,尽早手术治疗,慢性胆囊炎,临床特点 症状不典型，多数病人有胆绞痛病史 辅助检查 超声检查是首选 处理原则 手术治疗 胆囊切除术 非手术治疗 调整饮食，消炎利胆,急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是急性胆管炎的严重阶段。AOSC的基本病理改变是胆管梗阻和胆管内化脓性感染，引起全身化脓性感染和多器官功能损害，甚至引起全身炎症反应、血流动力学改变和多器官功能衰竭。,急性梗阻性化脓性胆管炎,临床表现,Charcot三联征,黄 疸,剧烈腹痛,神志改变,休克,寒战高热,Reynolds五联征,急性梗阻性化脓性胆管炎,急性梗阻性化脓性胆管炎,处理原则 紧急手术，解除梗阻,AOSC,切开减压,抗休克,通畅引流,抗生素,急性梗阻性化脓性胆管炎,术前护理 病情观察：观察神志、生命体征、腹部体征及皮肤黏膜情况，监测血常规、电解质、血气分析等结果的变化；警惕MODS发生。 维持体液平衡 维持正常体温 维持有效气体交换 营养支持 完善术前检查及准备 术后护理（参见胆管结石病人的护理）,胆道蛔虫症 （biliary ascariasis）,胆道蛔虫症,多见于青少年和儿童 临床表现为突发性剑突下钻顶样绞痛，体征为剑突下方轻度深压痛“症征不符”为本病特点 B超检查为首选方法，ERCP可用于检查胆总管下段的蛔虫，并可钳取出虫体 经积极非手术治疗未能缓解、或出现并发症时可行胆总管探查、取虫和T管引流术 术后驱虫治疗，防止胆道蛔虫复发,胆道肿瘤,胆囊息肉样病变,多为良性 病理上可分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉 无特殊临床表现，部分病人有右上腹部疼痛或不适 B超是诊断本病的首选方法，但很难分辨其良、恶性 有明显症状者，宜行手术