胫腓骨干骨折课件 (2)

,股骨头、颈的血液供应主要来自3个途径： 1来自关节囊的小动脉经过旋股内动脉或者旋股外动脉，臀下动脉和闭孔动脉的吻合部到关节囊的附着部，分为上下两组进入股骨颈。 2来自股骨干滋养动脉，此路血运仅达股骨颈基底部，小部分与关节囊的小动脉有吻合支。 3来自圆韧带的小动脉，由闭孔动脉发出的一枝小动脉，叫内骺动脉，比较细，供血量有限,股骨粗隆间骨折的常见并发症 股骨粗隆间骨折与股骨颈骨折的鉴别要点,与股骨头缺血性坏死鉴别的疾病有哪些?,第十章 胫腓骨干骨折,广东省中医院骨一科 陈博来,胫腓骨干骨折：指胫骨结节、腓骨小头以下至内、外踝以上的骨折。,骺离骨折,骺离骨折,疲劳性骨折,解剖特点：,胫腓骨由于部位的关系，遭受直接暴力打击、压轧机会较多，又因前内侧紧贴皮肤，所以开放性骨折较多见。 胫骨干有10。左右向前外的生理弧度，运动时膝与踝关节在同一平行轴上活动。,运动特点：,胫骨干 特点,胫骨干为三棱形管状骨，分成内、外、后三面。内外侧面被前嵴分隔，此嵴的上端为胫骨结节，胫骨嵴前突呈向外弯曲，胫骨下1/3略呈四方形，胫骨结节和胫骨嵴是良好骨性标志。 胫骨中下1/3处，为骨折好发部位。,胫骨的滋养血管孔主要位于骨干中上段，由胫骨中1/3的后外侧穿入。 下13骨折因局部血运不良，易发生迟缓愈合或不愈合。,腓骨特点,腓骨四周均有肌肉保护，且不负重，但有支持胫骨的作用和增强踝关节稳定性，骨折后移位不大，易于愈合。,小腿筋膜间隔区,小腿分三个筋膜间隔区：前区、外区及后区，后间隔区又可分为后深区及后浅区。,前间隔区：,小腿前间隔区：包括胫前肌、伸趾长肌、伸拇长肌和第三腓骨肌。,特点：,这些肌肉被包绕在相当坚实的间隔内。 前间隔还有胫前动脉和腓深神经，均在肌肉的深层走行。 接近踝关节的部位，肌腱的走行逐渐靠近胫骨，在此部位骨折形成的骨痂会影响这些肌腱的滑动。,外侧间隔区：,外侧间隔区由腓骨长短肌占据整个外侧间隙，两肌的肌腹保护了除踝关节附近以外的腓骨骨干。,特点：,腓浅神经在腓骨肌和伸趾长肌的肌间隙内经过，腓骨颈骨折合并腓神经损伤的比例较高。,后侧间隙区：,后侧间隙区包括腓肠肌、比目鱼肌、胫后肌、屈拇长肌、屈趾长肌。,特点：,胫后神经走行在胫骨后方，沿着胫后肌和屈趾长肌之间行走。不易直接被胫骨骨折致伤。 胫后动脉及其主要分支腓动脉也在后侧间隙区，并有上述肌肉保护。 后侧间隙比前侧间隙大，且张力较小；因此发生筋膜间隔综合征的比例较前间隙区少得多。,病因和发病机制,直接暴力 ：暴力多来自外侧或外前侧，骨折线多是横形、短斜面，亦可造成粉碎性骨折。 胫腓骨两骨折线在同一水平，软组织损伤较严重，常为开放性骨折。,间接暴力 ：通常是运动或生活中损伤，由传达暴力或扭转暴力所致，多为斜形或螺旋形骨折，在足部固定时小腿扭转受伤或是小腿固定时有扭转暴力作用于足上致伤。 胫腓双骨折时，腓骨的骨折线较胫骨骨折线为高。,肌肉收缩和肢体远段重力亦是影响骨折移位的因素。 小腿肌肉主要是外侧群和后侧群，故骨折端多发生重叠与向前、向内侧成角多见。 股四头肌和腘绳肌分别附着在胫骨上端的前侧和内侧，由于肌肉的牵拉，骨折近端可向前向内移位、向前成角。,临床表现,有明显外伤史 。 伤后患肢疼痛剧烈、肿胀、功能障碍，触痛压痛明显，纵轴叩击痛，能触及骨擦音和异常活动。,单纯腓骨骨折：有时局部压痛并不重，小腿的负重功能有时仍然存在，易被误诊为软组织损伤。 胫骨骨折：小腿负重功能已丧失。,影像学及其它检查,X线摄片原则上应包括胫腓骨全长的正、侧位片。 鉴别：在青年人疲劳的骨膜反应常常会被疑为骨的恶性肿瘤，应注意鉴别。,治疗,胫腓骨干骨折的治疗原则：是恢复小腿的长度和轴线。 重点处理胫骨骨折，纠正骨折端的成角和旋转移位。,治疗标准,标准：婴幼儿胫腓骨骨折，以手法整复，外固定为主。对成年人胫腓骨干骨折，应注意使患肢缩短不超过2cm，畸形弧度不超过10。，两骨折端对位1/3以上。,一、整复方法,手法整复时，可在局麻、腰麻或硬膜外麻醉下，患者取半卧位或仰卧位。 整复时应充分地拔伸牵引，动作忌粗暴。,二、固定方法,（一） 固定器械 ：夹板、纸压垫、石膏 （二）固定方法 ：夹板固定、石膏固定,三、药物治疗,按骨折三期辨证治疗 早期：活血化瘀、消肿止痛，可选用桃红四物汤加减。 中期：续筋接骨为主，内服接骨丹。 后期：补肝肾、养气血、舒筋活络为主，可选用健步虎潜丸。,四、功能锻炼,整复固定后，即作趾、踝关节屈伸活动及股四头肌舒缩活动，跟骨牵引者，还可以用健腿和两手支持体重抬起臀部。,稳定性骨折从第2周起进行抬腿及膝关节活动，在第4周开始扶拐作不负重步行锻炼， 不稳定性骨折则解除牵引后，仍需在床上锻炼57天后，才可扶拐作不负重步行锻炼。,五、手术治疗,（一）切开复位内固定治疗,切开复位的主要适应症有：,1）胫腓骨骨折合并神经血管损伤；2）胫骨三段骨折；3）由于骨折端有软组织嵌入等原因造成闭合复位不成功的胫腓骨骨折；4）胫腓骨骨折合并膝关节或踝关节损伤，切开复位、坚强的内固定能为早期功能练习创造条件；5）开放骨折在清创的同时行内固定治疗。,1胫骨髓内钉内固定,1胫骨髓内钉内固定 1）传统胫骨髓内钉内固定 2）胫骨加锁髓内钉固定,钢板螺丝钉内固定,2,（二）外固定支架治疗,术后注意预防感染，特别注意针眼的护理。 骨折临床愈合后拆除外固定支架。,多发性复杂骨折,六、其他疗法,牵引加夹板固定治疗：,胫腓骨骨折的并发症,1）创伤性休克 2）感染； 3）小腿筋膜间隔区综合征； 4）小腿血管、神经损伤； 5）骨折迟延愈合、不愈合、畸形愈合，特别是胫骨中下1/3骨折和多段骨折尤为常见；,6）皮肤坏死和缺损； 7）合并神经和血管的损伤； 8）石膏固定压迫腓总神经而致神经麻痹、皮肤压迫坏死、肢体坏死、晚期关节僵直及爪状趾畸形等；,9）髓内钉固定可能造成骨折端分离、钉子弯曲、钉子断裂； 10）钢板内固定的合并症有感染、内固定物体积过大造成软组织覆盖不良、钢板螺丝钉松动骨折再移位；等等。,骨折愈合 骨不连,小腿肌间隔综合征治疗,小腿