课件：脑膜炎教学.ppt

荣成市人民医院儿科 崔友国,化脓性脑膜炎 Purulent Meningitis,讲课主要内容 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗, 由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病 变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）； 临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧 失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊 液； 迄今病死率（515）和后遗症发生率 高，幸存者中1/3有后遗症； 主要发生于婴幼儿，越年幼预后越严重。,对本病的几点基本认识, 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗,致病菌 主要致病菌 脑膜炎双球菌、 肺炎双球菌（肺炎链球菌）、 流感嗜血杆菌、 三种菌占小儿脑膜炎2/3以上,- 病因学 -,- 病因学 -,特殊人群中致病菌： 3个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者 易发生大肠杆菌、葡萄球菌，甚至绿脓杆 菌等感染；,发病率高的原因： 免疫力低下： 以Ig为例,屏障功能差： 如BBB 生后3月发育，1岁才接近成人。,- 病因学 -,BBB,血脑屏障主要是由毛细血管内皮细胞、基膜及神经胶质细胞的突起共同构成的具有防御功能的结构，使大脑有用的营养物质和代谢产物可以自由通过，并防止外界有害物质进人大脑，因此叫血脑屏障。其发现可以追溯到1885年，当时科学家在向活体动物静脉内注射盼蓝（tiypanblue）染料以后，染料随着血液循环进人全身，使各部位的组织均被染色，有趣的是唯有脑和脊髓却不染色。以后的研究相继发现，许多药物和物质都不易由血液进人脑实质中去。血脑屏障已经包括解剖学和生理学两方面的含义了。,BBB,从解剖学的角度看，这个结构是限制血和脑实质之间的物质自由交换的一个系统，其结构特点如下：脑部毛细血管结构与周围血管结构不同，其血管内皮细胞之间相互交接，不存在小孔。脑部毛细血管周围间隙较其它部位血管周围间隙小，约为20毫微米，恰好为神经细胞间隙。约85的脑毛细血管周围，有神经胶质细胞包绕。脑部毛细血管的管腔为两层同心内皮细胞膜和细胞膜之间的一薄层细胞浆包绕，任何进人脑内的物质都必须经受细胞浆内各种酶的作用。上述这些特点限制了通过毛细血管进人脑内物质的种类、大小和速度。,BBB,从生理学观点看，它的功能主要是限制血和脑之间物质的自由交换；主管运送脑所必需的营养物质和排出脑内的代谢产物到血液之中；将血液中的毒物或脑不需要的物质摈除在脑外，起到保护脑的功能；此外，它还具有体液调节功能。在病理状态，如肿瘤、炎症等致病因素影响下，血脑屏障容易遭到破坏，表现为通透性加大，使各种本来不应透过的物质能自由进出脑和脊髓实质内，这时“屏障”作用也就增值丧失，轻者导致脑功能紊乱，重者脑功能丧失或产生更为严重后果。,病原菌入侵途径 血源性（绝大多数）；菌血症 邻近感染扩散；中耳炎、乳突炎 异常通道直接入侵；颅骨骨折,- 病因学-, 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗,脑膜为主的炎症病理： 蛛网膜、软脑膜炎症、表层脑组织 充血、中性粒细胞浸润、脓性渗出物； 弥漫性脑水肿血管源性、细胞毒性 闭塞性小血管炎灶性脑梗塞,脑和脊髓的侧面模式图,并发症及后遗症的病理学： 硬膜下积液（积脓） 脑积水：（交通性或非交通性） 脑室膜炎 各种神经功能障碍（失听、视力减 退、智低、瘫痪、癫痫等）,- 病理 -,脑脑膜颅骨的结构关系, 硬膜下积液 （积脓）； 脑积水： 非交通性， 交通性 脑室膜炎 各种神经功 能障碍,侧脑室,室间孔,第三 脑室,中 脑 导水管,第四 脑室,正中孔 侧 孔,蛛网膜 下 腔,脉络丛,脉络丛,脉络丛,蛛网膜粒,静脉窦,静脉,动脉,动脉,动脉,脑脊液循环图,颅底汇集诸多颅神经, 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗, 年龄越小，发病率越高；1岁以下 占1/22/3； 3个月幼婴及新生儿临床表现不 典型。,- 临床表现 -, 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗, 早期诊断，早期治疗； 任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑 膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病。 注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患儿的不典型表现 脑脊液检查是确诊的主要依据 常规检查：压力、外观、白细胞数； 生化检查：糖 蛋白 氯化物 寻找病原菌：涂片Grams或美兰染色、 培养（药敏）,- 诊断 -,几种主要颅内疾病的脑脊液改变,化脑CSF的改变特征： 早期糖降低、外观脓性、涂片和培养 找到致病菌、WBC显著增高且分叶核为 主、蛋白明显增高 结脑CSF的改变特征： 糖降低、外观毛玻璃样、蛋白明显增 高、 WBC轻度增高且单核为主、 薄膜涂 片和培养找到致病菌。,病脑CSF的改变特征： 外观清亮、糖正常、 WBC正常或轻度增高，且单核为主、 蛋白轻度增高、找不到致病菌、 特异性抗体,不同致病菌化脑的发病倾向性： 脑膜炎双球菌：春季流行，瘀斑瘀点 肺炎球菌：冬春季多，婴幼儿，易迁延复 发 流感杆菌：3月3岁，秋冬季多 其它（金葡、大肠、绿脓杆菌等）：特定人群。,鉴别诊断,- 鉴别诊断 -,与其他脑膜炎鉴别 病毒性脑膜、脑炎：感染中毒症状不突 出、CSF改变； 结核性脑膜炎：亚急性起病及缓慢进展、 CSF、脑外结核灶、PPD；, 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗,硬膜下积液 是最常见的并发症！ 正常婴儿硬膜下积液2毫升或蛋白定量400mg/l，可 诊断硬膜下积液； 重者积脓，涂片及培养得致病菌。 发生率：主要发生于婴儿，46月多见， 1岁后很少见； 一般报告发生率10%，若常规穿刺，可达 50%或更多。 致病菌：肺炎球菌30%；流感45%； 流脑9%。,- 并发症及后遗症 -,硬膜下积液的诊断： （1）典型病史：经合理规则治疗，病 情不能按预期好转，或一般情况好 转后再次发烧、呕吐等； （2）CSF好转、但症状反加重者； （3）颅骨透照试验； （4）B超； （5）诊断性穿刺。,- 并发症及后遗症 -,颅骨透照试验,正常透照,硬膜下积液透照,颅骨透照试验,暗室内，病儿剃光前囟头发，用一大号手电筒，外套一宽1cm硬纸板或海绵，紧贴头皮，依次观察额、颞、枕部手电筒外围光圈大小. 未成熟儿小于3cm 新生儿小于2cm 2-12月小于1.5cm 13-18月小于0.5cm,脑室膜炎：, 易发生于幼婴及新生儿、尤其治疗延误者。 诊断依据： 经有效治疗CSF改善，但脑症状继续加重； B超/影像学侧脑室扩大； 侧脑室穿刺,发现脑室内炎性CSF,脑积水：进行性头围增大、颅压增高、头颅破壶 音及神经功能障碍 各种神经功能障碍：失听、失明、瘫痪、癫 痫、MR等,- 并发症及后遗症 -,大头娃 王梦真,头围 74CM（6岁 4850CM） 90%的水 腹腔引流 蛛网膜下腔-腹腔分流 脑室体腔分流,脑积水,大头娃,脑积水,王梦真,脑积水,王梦真, 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗,控制感染 治疗原则：尽早治疗、针对病原、静脉给药、剂量要足、疗程要够。 抗生素： 抗生素选药原则：致病菌敏感，CSF 内浓度高，副作用小。,- 治疗 -,常见病原菌选药: 首选抗生素: 头孢三代类 (单用一种) 头胞噻肟钠（凯福隆，Cefotaxime） 200mg/（kgd），日分4次。 疗效特点：透过BBB力强，代谢物同样有效， 24h使CSF无菌。 头胞三嗪（头胞曲松，菌必治、 Ceftriaxone） 100mg/（kgd），日分12次。 疗效特点：同上 脑膜炎球菌 A 型可单用青霉素； 流感杆菌可单用氨苄青霉素。,- 治疗 -,备选抗生素类：,青霉素+氯霉素： 青霉素 3040万U/（kgd），日分34次； 氯霉素 80100mg/（kgd），日分34次。 头胞噻甲羧肟（复达欣，Ceftazidime） 50100mg/ （kgd） ，日分3次； 价昂贵。 头胞呋肟（西力欣，Cefuroxime） 50100mg/ （kgd） ，日分3次； 使CSF无菌较迟，复发率及耳聋发生率高。,- 治疗 -,- 治疗 -,疗程： 脑膜炎球菌 7日； 肺炎球菌1014 日； 流感杆菌710日。,其它特殊病原菌选药 金黄色葡萄球菌 选药： 新型人工半合成青霉素： 如苯唑青霉素钠（新青II）；邻氯青霉素 钠（新青）；乙氧奈青霉素钠（新青III） 100mg/（kgd），日分34次； 万古霉素：5060mg/ （kgd） ，日分4次。 疗程：单用或合用，3周。,大肠杆菌 选药：头胞噻肟钠，头胞噻肟钠+氨 基糖甙类； 疗程：3周或更长。,B族溶血性链球菌： 氨卞青或青霉素G。 病原未明： 按常见病原菌选药，疗程23周。,- 治疗 -,对症及支持治疗 保证热量及水分： 水分供给：6080ml/（kgd） 颅压增高：20%甘露醇12g/（kg次），q.46.h 脱水原则：边补边脱 可与皮质激素联合使用： 如地塞米松0.30.5mg/（kgd）,- 治疗 -,硬膜下积液： 少量自行吸收； 量多每日或隔日反复穿刺放液； 一般一侧放液15ml/次，两侧不超过30ml； 34周不愈者手术剥离包膜。 惊厥控制：安定、鲁米那等。,- 治疗 -,其它： 脑室膜炎：侧脑室穿刺注药（慎重）； 脑积水：腹腔、胸腔分流装置； 癫痫；抗癫痫药物。, 小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌； 化脓性脑膜炎的主要临床表现； 3月以下幼婴儿化脑的表现特征； 化脑的主要并发症、发生机理、临床表现； 化脑治疗原则及常见病原菌抗生素的选择。,复习要点,病例分析,病儿9岁，女，发热7天，头痛、呕吐2天。查体：神志清，精神不振，咽部充血，颈部抵抗明显，克氏征及布氏征阴性。 实验室检查：血常规WBC3.3109/L,N0.494,L0.473 脑脊液：无色透明，蛋白（+），WBC1400106N0.1,L0.73，糖1.9mmol/L氯106mmol/L.,病毒性脑炎和脑膜炎,概述 病毒性脑炎(viralencephalitis)和病毒性脑膜炎(viralmeningitis)均是指多种病毒引起的颅内急性炎症。由于病原体致病性能和宿主反应过程的差异，形成不同类型疾病。若炎症过程主要在脑膜，临床重点表现为病毒性脑膜炎。主要累及大脑实质时，则以病毒性脑炎为临床特征。大多患者具有病程自限性。,病因,临床工作中，目前仅能在1314的中枢神经病毒感染病例中确定其致病病毒，其中80为肠道病毒，其次为虫媒病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒和其他病毒等。虽然当前在多数患者尚难确定其病原体，但从其临床和实验室资料，均能支持急性颅内病毒感染的可能性。,病理,脑膜和(或)脑实质广泛性充血、水肿，伴淋巴细胞和浆细胞浸润。可见炎症细胞在小血管周围呈袖套样分布，血管周围组织神经细胞变性、坏死和髓鞘崩解。病理改变大多弥漫分布，但也可在某些脑叶突出，呈相对局限倾向。单纯疱疹病毒常引起颞叶为主的脑部病变。,病理,在有的脑炎患者，见到明显脱髓鞘病理表现，但相关神经元和轴突却相对完好。此种病理特征，代表病毒感染激发的机体免疫应答，提示“感染后”或“过敏性”脑炎的病理学特点。,发病机理,病毒各自经肠道(如肠道病毒)或呼吸道(如腺病毒和出疹性疾病)进入淋巴系统繁殖，然后经血流(虫媒病毒直接进入血流)感染颅外某些脏器，此时患者可有发热等全身症状。若病毒在定居脏器内进一步繁殖，即可能人侵脑或脑膜组织，出现中枢神经症状。因此，颅内急性病毒感染的病理改变主要是大量病毒对脑组织的直接入侵和破坏，然而，若宿主对病毒抗原发生强烈免疫反应，将进一步导致脱髓鞘、血管与血管周围脑组织损害。,临床表现,病情轻重差异很大，取决于病变主要是在脑膜或脑实质。一般说来，病毒性脑炎的临床经过较脑膜炎严重，重症脑炎更易发生急性期死亡或后遗症。,临床表现,(一) 病毒性脑膜炎急性起病，或先有上感或前驱传染性疾病。主要表现为发热、恶心、呕吐、软弱、嗜睡。 年长儿会诉头痛，婴儿则烦躁不安，易激惹。一般很少有严重意识障碍和惊厥。可有颈项强直等脑膜刺激征。但无局限性神经系统体征。病程大多在12周内。,临床表现,(二) 病毒性脑炎起病急，但其临床表现因主要病理改变在脑实质的部位、范围和严重程度而有不同。,临床表现,1大多数患儿在弥漫性大脑病变基础上主要表现为发热、反复惊厥发作、不同程度意识障碍和颅压增高症状。惊厥大多呈全部性，但也可有局灶性发作，严重者呈惊厥持续状态。患儿可有嗜睡、昏睡、昏迷、深度昏迷，甚至去皮质状态等不同程度意识改变。若出现呼吸节律不规则或瞳孔不等大，要考虑颅内高压并发脑疝可能性。部分患儿尚伴偏瘫或肢体瘫痪表现。,临床表现,2有的患儿病变主要累及额叶皮层运动区，临床则以反复惊厥发作为主要表现，伴或不伴发热。多数为全部性或局灶性强直阵挛或阵挛性发作，少数表现为肌阵挛（手足口病）或强直性发作。皆可出现痛性发作持续状态。,临床表现,3若脑部病变主要累及额叶底部、颞叶边缘系统，患者则主要表现为精神情绪异常，如躁狂、幻觉、失语、以及定向力、计算力与记忆力障碍等。伴发热或无热。多种病毒可引起此类表现，但由单纯疱疹病毒引起者最严重，该病毒脑炎的神经细胞内易见含病毒抗原颗粒的包涵体，有时被称为急性包涵体脑炎，常合并惊厥与昏迷，病死率高。,临床表现,其他还有以偏瘫、单瘫、四肢瘫或各种不自主运动为主要表现者。不少患者可能同时兼有上述多种类型表现。当病变累及锥体束时出现阳性病理征。 病毒性脑炎病程大多23周。多数完全恢复，但少数遗留癫痫、肢体瘫痪、智能发育迟缓等后遗症。,辅助检查,1脑电图 以弥漫性或局限性异常慢波背景活动为特征，少数伴有棘波、棘慢综合波。 慢波背景活动只能提示异常脑功能，不能证实病毒感染性质。某些患者脑电图也可正常。,辅助检查,2脑脊液检查 外观清亮，压力正常或增加。白细胞数正常或轻度增多，分类计数以淋巴细胞为主，蛋白质大多正常或轻度增高，糖含量正常。涂片和培养无细菌发现。,辅助检查,3病毒学检查 部分患儿脑脊液病毒培养及特异性抗体测试阳性。恢复期血清特异性抗体滴度高于急性期4倍以上有诊断价值。,辅助检查,血生化检查血钠,诊断和鉴别诊断,大多数病毒性脑膜炎或脑炎的诊断有赖于排除颅内其他非病毒性感染、Reye综合征等常见急性脑部疾病后确立。少数患者若明确地并发于某种病毒性传染病、或脑脊液检查证实特异性病毒抗体阳性者，可直接支持颅内病毒性感染的诊断。,诊断和鉴别诊断,1. 颅内其他病原感染 主要根据脑脊液外观、常规、生化和病原学检查，与化脓性、结核性、隐球菌脑膜炎鉴别。此外，合并硬膜下积液者支持婴儿化脓性脑膜炎。发现颅外结核病灶和皮肤PPD阳性有助结核性脑膜炎诊断。,诊断和鉴别诊断,2Reye综合征 因急性脑病表现和脑脊液无明显异常使两病易相混淆