课件：脑卒中查房.pptVIP

脑卒中病人的康复护理,综合科-潘红,汇报病史资料:,患者，彭某，72岁，住院号：696625，因“脑梗塞”于2014年9月30日由神经内科转入我科继续治疗。 转入时查体：体温：36.5 脉搏：55次/分 呼吸20次/分 血压：145/80mmHg 转入情况：患者神志清楚，呼之能应，吐词不清，他科带入留置胃管、尿管，神经系统查体：嗜睡，嘴角稍向左歪，左侧鼻唇沟变浅，咽反射减弱，右侧肌体肌力5级，左侧肌体肌力0级。坐位平衡0级，站立平衡0级。 转入诊断：桥脑、右侧小脑半球、右侧额顶叶脑梗塞，肺部感染，低蛋白血症，高同型半胱氨酸血症，窦性心动过缓,汇报病史资料:,诊疗计划: 康复科护理常规、一级护理 病重、心电监护、吸氧 长春西汀改善脑血供，拉氧头孢抗感染 电针、偏瘫肢体功能训练、运动疗法及关节松动等康复治疗,诊疗经过：,患者因“突发左侧肢体活动障碍8小时”于2014年9月17日由急诊收入神经内科治疗 患者入院当日晨无明显诱因突发左侧肢体活动障碍，瘫倒在地，伴有吐词不清，不能行走，口角歪斜，流涎，不伴意识障碍，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷、气紧，无饮水呛咳、吞咽困难，无肢体感觉障碍，无大小便障碍，无肢体抽搐 既往史：平素体健，3年前曾有晨起嘴角歪斜病史，后经治疗好转，否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤手术史、输血史，否认药物、食物过敏史。余无特殊,诊疗经过：,18/9：各项辅助检查基本正常，电解质：钾3.48mmol/L，患者病情较前加重，急行头颅CT示：1.右侧小脑半球梗塞灶，脑干偏右份腔梗灶2.左侧基地节区陈旧性腔梗灶3.脑萎缩、脑白质脱髓鞘改变4.双侧颈内动脉虹吸段血管钙化5.蝶窦偏左份被膜增厚，目前不排除进展性卒中可能，予以留置胃管、尿管，加用甘露醇减轻水肿，奥美拉唑抑酸，长春西丁扩张血管，氯化钾纠正低钾，醒脑静催醒，前列地尔改善微循环，依达拉奉清除氧自由基等处理，于14:36接检验科危急值报告：颅脑MRI脑干、右侧小脑梗塞，向家属交代病情，密切观察病情变化。 19/9患者进食差，考虑重度营养不良，予以氨基酸注射液、丙氨酰谷氨酰胺注射液营养支持，复查电解质、BNP，患者凌晨自行拔除尿管，尿道口可见少量血液流出，对症处理后，固定双上肢防止再次拔尿管。 21/9患者左侧肢体瘫痪，诊断脑梗塞明确，予以理疗。复查血钾3.4mmol/L，继续纠正电解质、拉氧头孢抗感染治疗。,诊疗经过：,22/9接危急值：CK1841U/L，23/9接危急值：CK1182U/L，均未做特殊处理 23/9患者嗜睡，咽反射消失，吐词不清，嘴角稍向左歪，张口受限，伴饮水呛咳，治疗上停用醒脑静、前列地尔，复查BNP、心肌酶学了解心功能情况，患者突发心率减慢，心率51次/分，完善动态心电图。 27/9患者呼之能应，饮水呛咳较前好转，左侧肢体无力，辅助检查：颅脑CT：右侧小脑半球梗塞灶，脑干多发腔隙性脑梗塞 胸部CT：双肺感染、双侧胸腔少量积液，复查肝肾功、电解质、心肌酶学、BNP、血常规，治疗同前 29/9康复科会诊，30/9转康复科，,诊疗经过：,我科情况： 1/10患者呼之能应，咽喉部痰液不易咳出，加用氨溴索化痰，多索茶碱解痉，小牛血清改善脑代谢，必要时予以吸痰护理，余治疗同前。 4/10患者睡眠颠倒，白天睡觉，夜间清醒，辅助检查未见异常，血生化：白蛋白27g/L，留置尿管口溢出尿液，予以保列治5mg qd处理后好转。 6/10患者大便次数增多，稀便，予以思密达治疗后缓解，患者抗感染疗程足够，停用抗生素，复查胸部CT 8/10肝功能示白蛋白32g/L、尿酸偏低，肾功能提示尿酸119ummol/L，考虑饮食差所致，嘱加强蛋白质摄入 12/10患者家属要求出院，已告知病情，签字出院。,请问目前存在哪些护理问题？,1.有窒息的可能 2.躯体移动障碍：与偏瘫有关 3.吞咽障碍 4.感染 5.语言沟通障碍 6.低蛋白血症 7.生活自理缺陷 8.有脱管的危险：尿管、胃管 9.有跌倒坠床的可能,请问目前存在哪些护理问题？,10.有压疮的可能 11.营养失调：低于机体需要量 12.潜在并发症：足下垂、坠积性肺炎、肌萎缩等 13.焦虑、恐惧 14.有自伤的可能,护理措施有哪些？,一：有窒息的可能 1、协助患者取半卧位休息，头偏一侧。 2、有痰液淤积难以咳出时，应尽快给予吸痰护理。 3、协助翻身拍背，多喂水。 4、遵医嘱予以化痰药物，稀释痰液，便于咳出。 5、加强巡视，便于及时发现病情变化。 6、床旁备齐急救药品及器材，如发生窒息立即抢救。 评价：患者住院期间未发生窒息。,护理措施有哪些？,二、躯体移动障碍 1、准确评估患者患肢活动能力。 2、指导并协助患者进行躯体功能锻炼，预防关节僵硬或强直 3、遵医嘱予以针灸理疗等康复治疗。 4、协助患者每2小时翻身变换体位，保持患者肢体功能位， 5、指导患者及家属良姿位的摆放。 6、观察患侧肢体受压情况，予以肢体按摩，进行肢体的被动或主动活动锻炼。 评价：患者住院期间能自行翻身，在床上自行移动。,护理措施有哪些？,三、吞咽障碍 1、患者咽反射消失，嘱家属勿从口腔给予患者进食，饮水， 2、遵医嘱留置胃管，保持管道固定、通畅。 3、可遵医嘱予以咽喉部电频治疗，以刺激咽喉部吞咽反射 评价：住院期间患者可少量饮水，偶出现呛咳，进一步可行洼田饮水实验（此目标未完成）,护理措施有哪些？,四、感染：肺部感染及尿路感染 （一）肺部感染：1.观察患者病情变化及生命体征情况， 2.病室定时开窗通风，温湿度适宜 3.多喂温水，便于痰液稀释排出 4.遵医嘱应用抗感染药物治疗， 5.嘱患者有痰液时尽量咳出，难以咳 出时，及时给予吸痰护理， 6.严格掌握饮食温度和进食速度，避免过冷或过热或过快，以免引起膈肌痉挛、呛咳,护理措施有哪些？,（二）尿路感染： 1.严密观察患者生命体征变化 2.每日给予患者喂水至少1500毫升 3.保持留置尿管固定、通畅，避免尿管折叠导致尿液回流或淤积在膀胱 4.每日进行尿道口消毒护理至少2次 5.遵医嘱予以抗感染治疗， 6.遵医嘱予以膀胱冲洗每日一次 评价：住院期间患者肺部感染及尿路感染得以控制，趋向好转,护理措施有哪些？,五、语言沟通障碍 1.评估患者的语言沟通能力 2.鼓励患者采用任何方式向医护人员或家属表达自己的需要，可借助实物、表情、手势等提供简单而有效的双向沟通方式，如以点头或摇头表示“是”或“否”，可用实物图片法进行简单的交流 3.指导患者进行语言康复训练，循序渐进 评价：患者能有效表达自己的基本需要,护理措施有哪些？,六、低蛋白血症 1.评估患者营养状况及进食情况 2.进食营养丰富、高蛋白、高维生素饮食 3.做好皮肤清洁卫生，保持床单元干净、整洁，减少皮肤摩擦，避免压疮发生 4.遵医嘱给予营养制剂静脉治疗 5.定期复查肝肾功，关注蛋白情况 评价：患者住院期间未发生相关并发症,护理措施有哪些？,七、生活自理缺陷 1.加强巡视，以理解宽容的态度主动与病人沟通，了解生活所需，尽量满足病人需求 2.嘱24小时留陪伴，避免病人发生意外 3.协助病人进行日常生活护理，将常用物品放于易拿处， 4.做好口腔、皮肤清洁护理，让病人心情愉快，保持乐观的情绪 5.给病人讲解康复治疗、训练的重要性，指导患者进行肢体功能训练，增强患者的自信心 评价：患者住院期间生活需要得到满足，无口腔炎、压疮发生，ADL能力提高,护理措施有哪些？,八、有脱管的危险留置胃管、尿管 1.妥善固定胃管、尿管，防止移位或脱出 2.保持胃管、尿管固定、通畅，可24小时用生理盐水1020ml冲洗胃管一次 3.每次喂食前应确认胃管是否在胃内（方法略） 4.嘱患者及家属在翻身时勿牵拉、扭曲管道， 5.必要时遵医嘱应用约束带约束患者肢体，防止自行拔出管道 评价：患者住院期间未发生脱管事件,护理措施有哪些？,九、有跌倒、坠床的可能 1.予以跌倒、坠床高危评分 2.予以相关警示标示，向患者及家属讲解相关安全知识及注意事项，签署“跌倒、坠床告知书” 3.嘱24小时留陪伴，予以床挡保护 4.加强巡视，确保患者安全 5.做好床旁交接班 评价：住院期间患者未发生跌倒、坠床,护理措施有哪些？,十、有压疮的危险 1.予以压疮高危评分为分 2.予以相关警示标示，告知相关注意事项 3.协助翻身拍背，每2小时翻身一次，按摩受压部位 4.保持床单元平整、清洁 5.予以气垫床，增加小幅度活动 6.增加机体营养摄入 7.做好床旁交接 评价：住院期间未发生压疮,护理措施有哪些？,十一、营养失调低于机体需要量 1.定期评估患者吞咽障碍程度、营养状况及进食情况 2.做好饮食指导，嘱家属给予营养丰富、高蛋白、高维生素饮食，如鸡蛋、豆制品等 3.指导家属给予蛋白粉的摄入 4.必要时可遵医嘱予以营养制品输入治疗 5.遵医嘱复查肝肾功、电解质，根据结果便于进一步治疗 评价：患者肝肾功结果示白蛋白、总蛋白趋于正常,护理措施有哪些？,十二、潜在并发症：足下垂、坠积性肺炎、肌萎缩 1.给予患者良姿位的摆放 2.帮助患者肢体被动活动，坚持针灸理疗，知道督促功能恢复锻炼 3.指导家属每日坚持按摩患者患侧肢体，活动关节 4.指导患者用健侧带动患侧肢体翻身，活动 评价：患者住院期间未发生上述并发症,护理措施有哪些？,十三、焦虑、恐惧 1.评估患者情绪变化，及时发现不良情绪 2.关心体贴患者，给予精神支持和生活照顾，鼓励病人坚持锻炼 3.指出病人治疗过程中的进步，帮助病人树立信心 4.工作中护理人员应耐心、细致，避免引起患者不良情绪 评价：患者情绪时有低落，但能配合治疗,护理措施有哪些？,十四、有自伤的可能 1.评估患者病情、意识及配合治疗情况 2.向患者及家属讲解置管的目的及重要性，取得患者的配合 3.做好与患者的沟通解释工作，加强巡视，做好心理护理 4.必要时遵医嘱应用约束带约束患者肢体 5.做好床旁交接。 评价：患者住院期间未再出现自行拔管,留置胃管相关知识：,注意事项： 1.妥善固定，防止打折，避免脱出 A、固定胃管应用白色橡皮胶布贴于鼻尖部，胶布应天天更换。 B、胃管插入的长度要合适，成人一般约4555cm。若怀疑胃管脱出，应及时通知医生。此时鼻饲者应暂时停止，待确定胃管在胃中方可进行鼻饲。注判定胃管在胃内的方法:a)用注射器回抽可从胃管内抽出胃内容物。b)用注射器向胃管内打气，用听诊器在胃部听到气过水声。c)将胃管插入水中无气泡溢出。 C、保持胃管的通顺，防止打折。搬动或翻动患者时应防止胃管脱出或打折。,留置胃管相关知识：,2、保证胃管的通畅，定时冲洗、抽吸胃液。 A、定时冲洗，每4小时一次。冲洗时应根据胃管的型号，手术部位，手术方式等选择5或10ml注射器用35ml生理盐水冲洗胃管。冲洗时注意用力不可过猛。若有阻力不可硬冲，免得损伤胃壁或吻合口，造成出血或吻合口瘘。冲洗时若有阻力应先回抽胃液，如有胃液抽出表示胃管通畅，可再冲洗。若抽不出胃液、冲洗阻力大，应及时通知医生，及时处理。 B、根据胃液分泌的情况定时抽吸胃液，一般每4小时一次。抽吸胃液时吸力不可过大，免得损伤胃壁，造成黏膜损伤出血。,留置胃管相关知识：,3、密切观察胃液的颜色、性质、量，并做好记录。 A、观察胃液的颜色、性质：胃液颜色一般为墨绿色（混有胆汁）。若 颜色为鲜红色，提示胃内有出血。若颜色为咖啡色，提示胃内有陈旧性血液。胃液出现颜色或性质的改变，应及时通知医生，给 予相应处理。 B、准确记录胃液的量：若胃液量过多，应及时通知医生，及时处理 。避免造成水电解质紊乱。,留置胃管相关知识：,4、胃管护理 A、每日用棉棒沾水清洁鼻腔。 B、胃管留置时间：长期鼻饲患者7天更换一次胃管，改插另一侧鼻腔，以预防鼻咽黏膜刺激性损伤，若为硅胶胃管则每月更换1次。 C更換胶带時，須將脸部皮肤拭净再贴，並注意勿贴于同一皮肤部位。 D、鼻胃管外露部位須妥当安置，免得牽扯滑脫。 E、每日注意鼻胃管刻度，若有脫出，应通知医务人员处理。,留置胃管相关知识：,F、每日做好口腔清洁，意识清楚合作的可以用牙刷清洁。鼓励患者刷牙漱口，养成良好的卫生习惯。生活不能自理的患者或昏迷的患者给予口腔护理。 G、意识不清或躁动不合作的，需预防鼻胃管被拉出，必要时可將病人双手做适当的约束保护。 5、鼻饲的护理： A、鼻饲前应先确定胃管在胃内，且没有腹涨、胃储留之症状后，再 行鼻饲。,留置胃管相关知识：,B、鼻饲量每次不超过200ml，根据全天总量和患者的消化吸收情况 合理分配，制定间隔时间。鼻饲后用温开水冲净鼻饲管，并安置好。持续鼻饲应均匀灌入 C、鼻饲温度要适宜，以35左右为宜。持续灌入时鼻饲液温度应与室温相同。过热易烫伤胃壁黏膜，过凉易造成消化不良、腹泄。 及时清理口、鼻腔分泌物。 D、鼻饲开始时量易少，待患者适应后渐渐加量并准确记录鼻饲量。,谢 谢！,相关小知识：,洼田饮水实验 1级（优）能顺利地1次将水咽下 2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下 3级（中）能1次咽下，但有呛咳 4级（可