课件：产后出血的治疗.ppt

广州医学院第三附属医院 广州市重症孕产妇救治中心 李映桃 email：,产后出血 诊断与防治,1.定义 2.PPH的原因和高危因素 3.诊断 4. PPH的处理流程 5.转运 6.预防,内 容,Tai-mahal,Shah jahan ,empire of india ,build this greatest tomb to memorized his wife who died of pph when give birth to their 14th children,1.产后出血的定义,是指阴道分娩产妇胎儿娩出后24 h内出血量500 ml， 而剖宫产产妇的出血量1 000 mL.,2.PPH的病因Cause,病因：THINK OF 4 Ts : 张力低TONUS-组织残留TISSUE-创伤TRAUMA-凝血异常THROMBIN. 宫缩乏力（7090%）；产道损伤（20%）胎盘因素（10%）；凝血功能障碍（1%） 因妊娠血容量的改变，症状出现晚。,子宫收缩异常,产道损伤,胎盘因素,凝血功能障碍,3、 PPH的诊断,PPH的诊断：阴道产后24h出血量500ml，剖宫产后出血量1000ml 诊断不难作出，突然的大量出血易得到重视和早期诊断，但缓慢的持续少量出血和血肿均易忽视。 诊断PPH的关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救良机。,正确估计失血量,妊娠末期总血容量(L)的简易计算方法: 为非孕期体重(kg)7(1+40)，或非孕期体重(kg)10。,常用的估计失血量的方法有：,(1)称重法或容积法； (2)监测生命体征、尿量和精神状态，见下表1； (3)休克指数法，休克指数=心率/收缩压(mm Hg)，见表2； (4)血红蛋白含量测定，血红蛋白每下降l0 gL，失血400500 ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。,正确估计失血量,用称重法和容积法来测量出血量 称重法： (总重量-原纱布量)/1.05(血液比重) 容积法: 双层纱: 16cmx17cm /10ml 单层纱: 17cmx18cm /10ml 四层纱布垫: 11cmx12cm /10ml 10cmx10cm /10ml 15cmx15cm /15ml,正确估计失血量 表1,正确估计失血量 表2,用休克指数估计失血量 休克指数=心率/收缩压（mmHg）（正常0.5） 休克指数 估计失血量（ml） 占血容量 0.60.9 500750 20% =1.0 10001500 2030% =1.5 15002500 3050% 2.0 25003500 5070%,重症产后出血,值得注意的是失血速度也是反映病情轻重的重要指标。 重症的情况包括：失血速度150 mlmin；3 h内出血量超过血容量的50；24 h内出血量超过全身血容量。,4、PPH的处理流程,记住，团队协作非常重要！,迅速启动应急机制,PPH处理流程,一般处理： 应在寻找原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、产科上级医生、麻醉医生和血液科医生求助，通知血库和检验科； 建立静脉双通道维持循环，积极补充血容量； 进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧； 监测出血量和生命体征，留置尿管，记尿量； 进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能检查和交叉配血试验）。,PPH的处理流程,紧急手术 （DCS ）， 控制出血，就地抢救。,高级生命支持,子宫切除,团队！？,积极处理第三产程,胎儿前肩娩出后预防性应用缩宫素，用法为缩宫素10U im或1020U加入1000mL液体中，以100200mL/h静滴； 早期及时钳夹并切断脐带，受控制的脐带牵拉助娩胎盘； 胎盘娩出后按摩子宫； 产后2小时是发生PPH的高危时段，应及时排空膀胱； 观察子宫收缩和出血量。,张力TONUS 若子宫不收缩，血管就不会关闭。If the uterus not contracted,the blood vessels are not compressed,常用的子宫收缩剂,缩宫素（催产素）（oxytocin）：为预防和治疗PPH的一线药物，与缩宫素受体结合，引发及加强宫缩，主要对宫体起作用。 用法为：10U肌肉、子宫肌层或宫颈注射,以后1020U加入5001000mL晶体液静滴，常规速度250mL/h，约80mIU/min。静滴立即起效，但半衰期短（16分钟），故需持续静脉滴注。缩宫素没有明显的禁忌症，不良反应少见。大剂量应用时可引起高血压、水滞留和心血管副作用；快速静注未稀释的缩宫素，可导致低血压、心动过速和/或心律失常。因缩宫素有受体饱和，无限制加大用量效果不佳，反而出现副作用，故24h总量应控制在60U内。,卡前列素氨丁三醇（欣母沛，hemabate）：PGF2，引起全子宫协调有力的收缩。 适应症：常规处理方法（静滴缩宫素和子宫按摩）无效的子宫收缩乏力引起的产后出血。 用法：250g（1支）深部肌肉注射或子宫肌壁注射，3分钟起作用，半小时达高峰，作用可维持2小时；如需要可1590min重复，总量不超过2mg（8支）。 哮喘、心脏病和高血压患者禁用。不良反应轻微，为暂时性的，多与对其它系统平滑肌收缩有关（如恶心、呕吐、腹泻、头痛、潮热、高血压等）,子宫肌层内注射欣母沛,米索前列醇（misoprostol）,系PGE1的衍生物，引起全子宫有力收缩。 当缩宫素无效而又没有欣母沛时，可应用米索600g顿服或舌下给药。 但米索副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；高血压、活动性心肝肾病及肾上腺皮质功能不全慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。 卡孕栓：系PGF2的衍生物，引起全子宫有力收缩。,不同液体的扩容效率,补充等量血容量所需的输液量不同。如扩容 100ml，需葡萄糖溶液12001500ml ， 晶体液400 500ml ， 胶体液100ml。1g白蛋白可增容 1520ml ， 25g白蛋白( 5白蛋白溶液500m1 )能使血浆容量增加375-500ml 。 一般来说，以胶体液复苏，扩容能力相当于晶体液的4 倍，其扩容有效时间是晶体液的2倍。血浆可能是当前最理想的复苏液体。,扩容的基本原则,原则为补液应先晶体后胶体，先盐后糖，纠正酸中毒，必要时输血。 液体选择：补液总量为出血量的2-3倍，晶体：胶体=3:1，首选晶体为平衡液或乳酸林格氏液。 目标：补充血容量应遵循达到2个“100”：即收缩压 100 mmHg，心率30 mlh，HCT30%。,扩容的液体比例,一般产后出血患者血制品的输注比例为红细胞：新鲜冰冻血浆：血小板为6:4:1， 但凶险型前置胎盘患者则主张为1：1：1。 如已发生DIC，则在对症处理休克、低体温、酸中毒的同时需采取ICU高级生命支持予保护各脏器功能相应的措施。,宫缩乏力的手术处理,手术治疗：在按摩和宫缩剂处理效果不佳时，可根据病人情况，医生的熟练程度选用下列手术方法。 宫腔填塞 B-Lynch缝合 盆腔血管结扎 经导管动脉栓塞术 围手术期急症子宫切除术,子宫按摩,宫腔纱条填塞,一古老的方法，国内外文献报道，应用得当，仍然是快速、安全、有效的止血方法 剖宫产术中（尤其宫口未开者）应用成功率高，因直视下操作方便，容易填满宫腔，效果明显 阴道产者，因操作不便，效果差,宫腔纱条填塞,剖宫产术中宫腔内填塞纱条,阴道内填塞纱布,2、自制水囊宫腔填塞,水囊填塞,Foley catheter balloon,Sengstaken-Blakemore tube,1）B-Lynch缝合：,适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，手法按摩和宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例。,2）.局部结扎血管,Cho, korea . Multiple square sutures , sufficient to placenta previa,3）盆腔血管结扎：,包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。子宫血管结扎适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中宫缩乏力或胎盘因素的出血经药物和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困难者。推荐五步血管结扎法：单侧子宫动脉上行支结扎，双侧子宫动脉上行支结扎，子宫动脉下行支结扎，单侧卵巢血管结扎，双侧卵巢血管结扎。髂内动脉结扎术手术困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医生操作。适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守无效的产后出血，结扎前后准确辨认髂外动脉和股动脉搏动，必须小心勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。,子宫血管结扎术,盆腔血管结扎术,4）经导管动脉栓塞术：,适应症：经保守治疗无效的各种难治性产后出血（包括宫缩乏力、产道裂伤和胎盘因素等），患者出现休克应首先进行抗休克治疗，补充血容量后再行TAE。 禁忌症：生命体征极度不稳定、不宜搬动的患者；合并有其它脏器出血的DIC；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者。,Fig. 5 预防性子宫动脉栓塞可用于胎盘植入的保守治疗。 选择性性子宫动脉栓塞栓塞箭头出血的子宫血管 主干标示箭头处。 栓塞后子宫动脉出血停止，剥离胎盘,评价：英国（经筛选后纳入46个研究） 水囊填塞 84.0% B-Lynch及其他保守缝合法 91.7% 髂内动脉结扎或子宫血供阻断 84.6% 动脉栓塞 90.7% （P=0.06） 目前尚无证据证明哪种保守性方法的效果最好，而要进行随机对照研究是困难的 此为创伤性最小且最快速的方法，建议作为治疗严重产后出血保守性手术方法的第一步尝试,5）围手术期急症子宫切除术：,适应症：已使用各种足量的宫缩剂和各种保守性手术，子宫仍收缩不良、出血不止，不具备TAE条件者。 方法：一般为次全子宫切除，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时行全子宫切除。 操作注意事项：由于子宫切除时仍由活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结。为避免损伤输尿管，钳夹子宫动脉时应紧贴子宫，连续地少量钳夹组织 .,子宫切除,子宫次全切,子宫全切,产道损伤的处理,在产道损伤操作处理的时候需要注意缝合时应有良好的照明，注意有无多处损伤，应尽量恢复原解剖关系，按照相应的会阴、阴道、宫颈损伤的缝合手术进行。 血肿应切开清除积血，缝扎止血或碘复纱条填塞血肿腔压迫止血，2448小时后取出。 小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。,54,侧切伤口延裂 阴道黏膜裂伤 宫颈裂伤 会阴裂伤I0 II0 III0,软产道损伤-类型,创伤TRAUMA,产道损伤的处理,子宫内翻： 视子宫内翻和产妇当时情况而定，如子宫内翻及时发现，产妇无严重性休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫体还纳（必要时可用麻醉）。 如经阴道还纳失败，可改为腹部子宫还纳术。,子宫破裂： 立即开腹行手术修补术或行子宫切除术。,胎盘因素的处理,胎盘滞留：第三产程阴道出血100ml，或第三产程1020分钟，可行人工剥离胎盘术。术前可用镇静剂，手法要正确轻柔，勿强行撕拉，防胎盘残留、子宫损伤或子宫内翻。 胎盘胎膜残留：胎盘娩出后应及时检查胎盘、胎膜是否完整，如不全，应用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔。,组织残留TISSUE,胎盘因素的处理,植入性胎盘： 手术治疗：全部或大部分植入采用子宫切除术；小部分植入可采用子宫局部切开取胎盘或局部楔形切除。 保守治疗： 适应症：仅适用于出血少或不出血者。 方法： 监测指标：-HCG、B超胎盘大小及胎盘后血流、血常规、感染体征、出血量监测，如出血多需随时手术。,3.部分膀胱切除,器官-高级生命支持技术 机械通气技术 血液净化技术 营养支持技术 循环辅助技术 感染控制技术 脑复苏术,氧输送 DO2,能量 供应,内环境,血糖69mmol/L,循环、血液、呼吸,水、电解质、酸碱 Na、 K、pH7.35-7.45,氧输送 DO2 DO2=1.38CO Hb SaO2 10,输血指南: 危重：100g/L HCT 30,心输出量 血红蛋白 动脉血氧饱和度,每博输出量,心率100,心肌收缩力,有效循环量CO6L/min,SpO295%，母胎氧供 PaO260mmHg，脑灌注 R20bpm,维持良好的呼吸功能 SpO290%、PaO2 60mmHg 确保循环功能的稳定 MBP65mmHg 、CVP 8-12 cmH2O SBP 90mmHg：适当的器官灌注 避免DBP130mmHg：终末器官损害 防治肾衰竭 尿量0.5ml/kg.min,5、PPH的呼救和转诊,1.产前转诊：产后出血高危孕妇应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院。具体按广州市围产保健分级管理和高危孕产妇的监测和转诊制度执行。,2产后出血发生后的转诊和寻求帮助：产后出血一旦发生，主张就地抢救。 （1）产后2小时出血量达到400ml，启动一级预警，呼救有经验的助产士、上级产科医师帮助，通知血库和检验科做好配血和输血准备。 (2)产后出血量达到500ml-1500ml，启动二级预警，呼救内科、麻醉医师和血液科医师和区域重症孕产妇救治中心的上级产科医师帮助，汇报本院医务科和护理部，通知血库和检验科做好配血和大量输血准备。,（3）产后出血量达到或超过1500ml，启动三级预警，呼救ICU科、麻醉医师和血液科医师和市级重症孕产妇救治中心的上级产科医师帮助，汇报本院医务科和业务主管院长，通知血库和检验科做好配血和大量输血准备。填写广州市危急重症孕产妇抢救登记表，电话通知区、市级卫生局，必要时由区、市级卫生局组织辖区内危急重症孕产妇救治专家组成员及时参与抢救。,3、产后出血病情控制平稳后，需转诊上级医院高级生命支持者，由上级医务人员护送下转运、选择最快捷的交通工具，就近转诊对口辖区三级医院为原则。 保持ABC平稳,5. 产后出血的预防,1加强产前保健：产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇应于分娩的转诊到有输血和抢救条件的医院。按广州市围产保健分级管理和高危孕产妇的监测和转诊制度执行。,2积极处理第三产程：包含4个主要的干预措施：(1)头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，预防性应用缩宫素(I a级证据)，使用方法为缩宫素10U肌内注射或5u稀释后静脉滴注，也可l0 u加入500 ml液体中，以100150 mlh静脉滴注；(2)胎儿娩出后(45-90 s)及时钳夹并剪断脐带，有控制的牵拉脐带协助胎盘娩出；(3)胎盘娩出后按摩子宫。并应及时排空膀胱。（4）高危产妇（羊水过多、巨大儿、双胎、前置胎盘、胎盘早剥、疤痕子宫等）剖宫产强宫缩素欣母沛和催产素联合使用。,3.孕妇为稀有血型者，孕期做好自体血储血准备，分娩期做好回收自体血准备。也可做好亲属互助献血工作。,广医三院,凝血功能异常-羊水栓塞,定义 (definition)：在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功衰竭或突发死亡的分娩期并发症。,广医三院,流行病学特点epidemiology,发病率：1：8,0001：80,000,分娩过程中发生占70%，后30%。 产妇死亡率：美国占孕产妇死亡的10% 而英国占16% 。2002我国占9.5,占孕产妇死亡的第三位. 预后：50% 在出现症状后1H死亡。经过心肺功能不全后存活者,50% 还会发生DIC。15%遗留神经系统症状。 新生儿20%25%，存活率为 70%，但存活者50%神经系统损害.,广医三院,病因 (etiology),羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环。 胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤 宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩 子宫有开放的血管：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘剥离. 宫腔操作:羊膜腔穿刺、大月份钳刮,广医三院,好发因素：高龄产妇、多产妇、 过强宫缩、急产 诱因：胎膜早破、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术,广医三院,（三）、诊断 (diagnosis),临床表现：病史、不明原因的休克；不明原因的出血。 辅助检查： 1.查羊水有形物质：下腔静脉、末梢静脉血 2.胸部X线：双肺弥漫性点片状影，沿肺门分布、轻度肺不张、右心扩大。 3.心功能检查：心电图、彩色多普勒：右房、右室扩大、心排除量、心肌劳损 4.DIC检查： 5.尸检：,广医三院,美国AFE国家诊断标准 ： absence of a single gold standard,产妇出现急性低血压或心脏骤停； 产妇急性缺氧，表现为呼吸困难、紫绀或呼吸停止； 产妇凝血机制障碍，实验室数据表明血管内纤维蛋白溶解，或无法解释的严重出血； 上述症状发生在子宫颈扩张子宫肌收缩、分娩、剖宫产时或产后30min内； 对上述症状缺乏其他有意义的解释。,广医三院,怀疑 AFE时的实验室检查,非特异性 血常规 凝血功能，包括 FDP, fibrinogen 动脉血气分析 胸部 x-ray 心电图 超声心动图检查,特异性 宫颈组织学检查 血浆肺肥大细胞类胰蛋白酶tryptase 血浆神经氨酸一N一乙酰氨基半乳糖抗原sialyl Tn antigen 血清粪卟啉锌zinc coproporphyrin 血液涂片检查 (if PA catheter in situ),广医三院,（四）、处理（management),临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊。为ICU疾病，需多学科协助抢救。 主要原则：“ABCD”(Airway, Breathing, Circulation，and delivery。 或抗三低低血氧（AB）、低血压、DIC（C） 和“Ddelivery,广医三院,AB-改善低氧血症,1.保持呼吸道通畅、氧的供应：改善缺氧是抢救成功的关键之一。羊水栓塞的病理生理改变是通气和换气受阻，从而引发缺氧。立即正压高浓度供氧，保持血氧饱和度在90以上，此时的鼻导管吸氧甚至面罩吸氧均难以奏效，必须及早气管插管正压供氧，维持血氧饱和度达95为宜.CPR复苏。 2.解除肺动脉高压：当血流受阻85时可发生猝死。 （1）罂粟硷：首选，3090mg加在10%25%葡萄糖夜20ml iv （2）阿托品：1mg5%GS 10ml、iv，每1530分钟一次 （3）氨茶硷：250mg25%GS 20ml 缓慢iv （4）酚妥拉明：510mg5%10%GS 250500ml iv/drip 以0.3mg/min滴数为佳 （5)前列腺素和一氧化氮,广医三院,纠正心衰：,1.西地兰 0.20.4mg加在10%GS 20ML缓慢静注,必要时46小时再给1次。 2.速尿40mg静脉注射，消除肺水肿，同时减轻心脏负荷。 3.吸入一氧化氮、呼吸机辅助呼吸 4.CVVP 5.球囊起搏装置，ECMO 6.心脏搭桥手术。,广医三院,纠正酸中毒：,首次可给5碳酸氢钠100200 mL，或根据公式计算：碳酸氢钠(g)=(55-测得的CO2CP)0.026体质量(kg)，先注入计算量的l223。最好做动脉血血气及酸碱测定，按失衡情况给药。,广医三院,C抗休克,补充血容量；低分子右旋糖酐、新鲜血、平衡液。根据中心静脉压指导输液 调整血管紧张度： 1.多巴胺 1020mg10%GS 250ml iv/drip,20滴/min 2.间羟胺 2080mg 10%GS 250500ml iv/drip,2030滴/min 3.,广医三院,抗过敏药,时间：当出现前驱症状时立即应用肾