课件：不孕症配套课件.ppt

不孕症,复旦大学附属妇产科医院 孙晓溪,定义,不孕症(infertility):凡婚后未避孕、有正常性生活、同居2年而未受孕者。 原发不孕：从未妊娠者 继发不孕：有妊娠而后不孕者,不孕原因,女性不孕因素,输卵管因素：炎症、手术、子宫内膜异位症；输卵管.ppt 排卵障碍：卵巢病变(PCOS、未破裂黄素化综合征)、垂体疾病(垂体肿瘤、席汉氏综合征)、下丘脑损伤；演示文稿2.ppt 宫颈与子宫因素：解剖结构异常、感染、宫腔粘连； 外阴与阴道因素：发育异常、损伤后瘢痕狭窄、感染；,男性不孕因素,精子生成障碍：隐睾、睾丸发育不良，精索静脉曲张、睾丸炎症，下丘脑-垂体-睾丸轴的功能紊乱； 精子运送障碍：先天性输精管缺如、外伤和手术损伤、功能性病变(阳痿、逆行射精、不射精)； 精子受精能力异常,免疫因素,精子免疫 自身免疫：血睾屏障破坏产生抗精子抗体； 同种免疫：女性生殖道产生抗精子抗体； 女性体液免疫异常：抗透明带抗体；抗心磷脂抗体； 子宫内膜局部细胞免疫异常；,其他不孕因素,男女双方因素； 不明原因不孕；,不孕症检查和诊断,女方检查和诊断： 病史：婚育史、同居时间、性生活状况、避孕状况、月经史、手术史； 体格检查：生殖器和第二体征发育； 超声影像学检查：子宫、卵巢（窦卵泡数、卵泡发育、排卵、黄体）、输卵管器质性病变； 内分泌功能测定：FSH、LH、PRL、E2、P、T 输卵管通畅试验：HSG、子宫输卵管通液术、腹腔镜直视下输卵管通液（更客观）； 宫颈与子宫因素的检查：细胞学、细菌学和病原体检查，必要时可行宫腔镜检查； 免疫学检查：抗精子抗体、抗透明带抗体、抗子宫内膜抗体；,不孕症检查和诊断,男方检查和诊断： 病史：婚育史、性生活状况、手术史、腮腺炎、结核史； 体格检查：生殖器和第二体征发育； 精液检查：精液量2ml，密度20106/ml, 活率50%，前向运动精子(a+b) 50%；正常精子形态15%,治疗,输卵管性不孕的治疗 通液术； 宫腹腔镜联合手术； 介入治疗；,治疗,排卵障碍性不孕的治疗 克罗米芬(CC):应用最广泛、临床首选促排卵药物 药物作用机制：与下丘脑雌激素受体结合、刺激垂体分泌FSH和LH，促进卵泡发育。 用法：月经周期第5天开始，每日50mg共5天，每日剂量50-150mg。,治疗,排卵障碍性不孕的治疗 人类绝经期促性腺激素(HMG)和促卵泡生长激素(FSH)：CC治疗无效或有排卵但未妊娠者。可单独应用或和CC联合应用。 用法：月经周期第3天开始，每日1-2支，当卵泡直径达18-20mm时肌注HCG5000-10000IU诱导排卵。,治疗,排卵障碍性不孕的治疗 促性腺激素释放激素(GnRH)：预防LH峰过早出现； 溴隐亭：高泌乳素血症的无排卵患者；,治疗,免疫性不孕的治疗：避免抗原刺激和免疫抑制剂的治疗,治疗,男方不孕症的治疗 药物治疗； 手术治疗； 辅助生殖技术；,辅助生殖技术 （assisted reproductive technology）,常用的辅助生殖技术：人工授精(AI)和体外授精-胚胎移植(IVF-ET)。,人工授精,根据精子来源：夫精人工受精(AIH)和供精人工授精(AID) AIH的适应症：男性少、弱精、液化异常；宫颈因素；生殖道畸形；免疫因素；原因不明；性功能障碍 ； AID的适应症：不可逆的无精子症、严重的少精症、弱精症和畸精症； 输精管复通失败； 射精障碍； 男方和/或家族有不宜生育的严重遗传性疾病； 母儿血型不合不能得到存活新生儿；,体外授精-胚胎移植,常规IVF-ET的适应症：女方各种因素导致的配子运输障碍； 排卵障碍； 子宫内膜异位症； 男方少、弱精子症； 不明原因的不育； 免疫性不孕。 卵细胞浆内单精子注射(ICSI)的适应症：严重的少、弱、畸精子症； 不可逆的梗阻性无精子症； 生精功能障碍（排除遗传缺陷疾病所致）； 体外受精失败。 植入前胚胎遗传学诊断(PGD)适应症：单基因相关遗传病、染色体病、性连锁遗传病及可能生育异常患儿的高风险人群等,ICSI,PGD,辅助生殖技术主要并发症,卵巢过度刺激综合症(OHSS)； 多胎妊娠；,辅助生殖技术的发展前景,生殖冷冻技术,计划生育(Family planning),是国家的基本国策； 是为了实现人口与经济、社会、资源、环境的协调发展而实施的生育调节； 计划生育是以避孕为主，保障使用者知情选择安全、有效、适宜的避孕措施； 避孕、绝育和避孕失败补救措施；,避孕(contraception),激素避孕临床应用种类：口服避孕药、注射避孕针、缓释系统避孕药及避孕贴剂；,避孕药,短效口服避孕药 长效口服避孕药 长效避孕针 速效避孕药或探亲避孕药 缓释系统避孕药,安全、高效、可逆,口服避孕药(oral contraception),短效口服避孕药： 应用最早、最多、最为广泛； 常用剂型：薄膜包衣片(糖衣片、纸型片)；,避孕原理,抑制排卵：抑制下丘脑释放GnRH； 阻碍受精： 改变宫颈粘液性状； 改变输卵管功能；改变子宫内膜的性状，影响着床；,服药方法和注意事项,短效口服避孕药：月经周期D5D26，每晚一片，不能漏服，若漏服可于次晨补服一片。一般在停药后23天月经来潮，若停药7天尚无月经来潮，首先应排除妊娠，再于当晚开始第2周期药物。有效率99.95%。,适应症,生育年龄的健康妇女,禁忌症,重要器官病变：急、慢性肝炎或肾炎、严重心血管疾病，如高血压 血液及内分泌疾病，糖尿病、甲亢 恶性肿瘤、癌前病变、子宫或乳房肿块 精神病生活不能自理者 月经稀少或年龄45岁者 哺乳期、产后未满半年或月经未来潮者,长效口服避孕药,原理：由长效雌激素和人工合成的孕激素组成。利用长效雌激素：炔雌醚，从胃肠道吸收后，储存于脂肪组织内缓慢释放而起效。服药一次，避孕一月，96%98%。 用法：D5服第一片，D10服第二片，此后每月D5服一片。在准备停用时，应过度运用短效避孕药三月。 其副反应与短效避孕药相同。,长效避孕针,主要为雌、孕激素复合物，肌注1次可避孕一月，有效率达98%。用法：月经D5和D12各肌注1支，以后每次月经D10D12肌注1支。,速效避孕药（探亲避孕药）,避孕原理主要是改变子宫内膜形态与功能，不利于受精卵着床；宫颈粘液变稠，不利精子穿透；月经前半期服用还有抗排卵作用。,缓释系统避孕药,将避孕药（主要为孕激素）与具备缓慢释放功能的高分子化合物融合而制成，在体内通过持续恒定微量释放，而达到长期避孕目的。 皮下埋制剂：国外常用，称Norplant，有6个硅胶囊，每个含左旋18甲基炔诺酮（LNG）36mg。第二代Norplant只有2个硅胶棒，每支含LNG70mg。用法：于D7内在上臂内侧做皮下扇形插入，可避孕5年，停用或更换时需取出，有效率99%。 Norplant不含雌激素，随时可取出，恢复生育功能快，不影响乳汁质量，使用方便。主要副反应是不规则少量出血或点滴出血，偶有闭经。可用止血药或雌激素治疗。,缓释系统避孕药,缓释阴道避孕环：国内生产，硅胶避孕环，称甲硅环，为孕激素，不含雄激素及雌激素。每36月取出更换，临床上较少用。 微球及微囊避孕针：较新型，药物缓慢释放，载体可在体内降解吸收，每3月注射2次，不必取出，前景好。,宫内节育器（intrauterine device, IUD）,宫内节育器种类 惰性IUD（第一代）金属、硅胶; 活性IUD （第二代）含有活性物质，如铜离子、激素、药物等: 带铜IUD:TCu-380 药物缓释IUD:曼月乐,含孕激素的环,副反应及处理,类早孕反应： 突破性出血：即服药期间发生不规则少量出血，多为漏服所致。加服炔雌醇0.0050.01mg，与避孕药同时停药； 停经或月经过少：绝大多数在停药后可自然恢复。若停药后月经仍不来潮，应在停药的第7日开始服下一个周期的避孕药。连续2个月停经者考虑换药。 体重增加：孕激素有弱雄激素作用，促进体内合成代谢；雌激素水钠潴留。 色素沉着： 其他影响：头痛、乳房胀痛、食欲增强及皮疹等,远期安全性,长期连续服用短效或长效甾体激素避孕药，不增加子宫内膜癌、宫颈癌、乳腺癌的发病率； 长期服用甾体激素避孕药与日后生育：停药3个月内恢复排卵者占80%，1年内占95%-98%； 长期服用甾体激素避孕药与子代发育：不增加胎儿畸形发病率 长期服用甾体激素避孕药与血栓性疾病； 长期服用甾体激素避孕药与人体三大代谢:暂时性的改变,宫内节育器,金属圆环,TCu-200,TCu-220,TCu-380,V型节育环,含孕激素T型IUD,避孕机制,惰性 IUD 引起内膜无菌炎性反应，破坏胚激肽的作用，阻止受精卵着床。吞噬细胞增加可吞噬精子、毒害胚胎。 异物反应损伤内膜产生前列腺素，改变输卵管蠕动，使受精卵运行与子宫内膜发育不同步，从而影响着床。 内膜受压缺血，激活纤溶酶原，局部纤溶活性增强，使囊胚溶解吸收。,避孕机制（惰性 IUD ）,干扰着床（无菌炎性反应） 慢性炎症反应 异物刺激 产生前列腺素和 刺激子宫内膜 改变输卵管蠕动 影响受精卵的发育 内膜受压、缺血 激活纤溶酶原 局部纤溶活性 囊胚溶解吸收 吞噬细胞作用,受精卵运行速度与 子宫内膜发育不同步,内膜白细胞、巨噬细胞 ，宫腔液体成分改变，无菌性炎症反应,避孕机制,带铜IUD 铜被内膜吸收，局部浓度增高改变内膜依锌酶系统活性，影响DNA 合成、糖原代谢、雌激素的摄入，不利于受精卵着床及囊胚发育。 铜还能影响精子获能。 含孕激素IUD 孕酮引起内膜腺体萎缩和间质蜕膜化，不利于受精卵着床。另外含孕激素的IUD抑制精子获能与生存。 宫颈粘液变稠妨碍精子运行，还可对精子的代谢如氧的摄取及葡萄糖利用产生影响。,避孕机制,活性物质的作用 金属铜：内膜局部Cu2浓度 孕激素：,内膜酶系统活性改变,影响糖原代谢，雌激素摄入，DNA合成,内膜细胞代谢,受精卵着床 囊胚的发育,内膜腺体萎缩，间质蜕膜化,改变宫颈黏液性状,抑制精子氧的摄取和葡萄糖的利用,着床,精子通过,适应症和禁忌症,适应症：育龄妇女自愿要求以IUD避孕而无禁忌症者。 禁忌症：妊娠或可疑妊娠；生殖器官炎症；生殖器官肿瘤；月经频发、月经过多或不规则阴道出血；宫颈过松、重度裂伤、重度狭窄以及重度子宫脱垂；生殖器畸形；宫腔小于5.5cm或大于9cm；较严重的全身急、慢性疾患；各种性病未治愈；盆腔结核；人流术后，子宫收缩不良或有感染可能；有铜过敏史；产时胎盘娩出后放置有潜