课件：骨质疏松症的康复讲义.ppt

骨折疏松症的康复,骨骼为何如此重要,为人体提供支持及保护的功能； 人体制造血液的中心； 人体内有99%的钙质储存于骨骼。 运动功能,老龄化社会骨质疏松症带来的问题,老年人骨折发生率的增高 骨折后独立移动的自信心丧失 跌倒后综合症：起立步行、外出恐惧， 活动范围狭小，自闭式生活 护理需求成为社会问题 跌倒、伤后日常生活活动能力下降,原发性骨质疏松症,定义：以骨量减少和骨的微观结构退化，继 而引起骨骼脆性增加和骨折危险性增高为特 点的系统性骨代谢疾病 临床表现：腰背痛，尤其易发生脊椎压缩性 骨折和髋部骨折 骨折的发生率： 美国：500人10万人(妇女) 英国：234.9人10万人 危害性：骨质疏松症跌倒骨折致残,定义,骨量减少，包括骨矿物质和骨基质等比例的减 少。矿物质减少而骨基质不减少，为骨的矿化 障碍，如佝偻病、软骨病 骨微观结构退化，骨吸收所致，骨小梁变细、 变稀，微骨折，周身骨骼疼痛 骨脆性增加，强度下降，难以承载原来的负荷， 腰椎压缩性骨折、桡骨远端骨折 骨量减少、骨钙溶出、脊柱压缩性骨折，老年 人“龟背”，伴发老年呼吸困难、骨质增生、 高血压、老年痴呆、糖尿病等,分类,原发性：随年龄增长必然出现的一种生理性退 行性病变，绝经后（型）和老年性（型） 继发性：由其他疾病或药物因素诱发，内分泌、 骨髓、药物、营养、慢性病、先天性、失用性 特发性：与遗传有关，青少年骨质疏松症、青 壮年成人骨质疏松症、妇女妊娠哺乳期骨质疏 松症,分型,北京,骨小梁的超微结构,骨质疏松症,骨质疏松的临床表现,（一）腰背酸痛是骨质疏松患者的最常见症状 初期，活动时出现腰背痛，此后逐渐发展到持续性疼痛。 胸、腰椎骨出现新鲜压缩性骨折时，腰背部疼痛剧烈。 有时，可伴有四肢放射性痛和麻木感。,(二)身材缩短，驼背是继腰背酸痛后的又一重要临床表现。 身材缩短，主要是由于椎体压缩和驼背所致， 坐高与身高的比例缩小，是骨质疏松症的特点之一,(三) 骨折是骨质疏松症主要后果,1.骨质疏松症发生骨折的特点： 在日常活动中，即使没有明显的较大外作用，便可发生骨折 骨折发生部位比较固定 2.好发部位： 胸、腰椎压缩性骨折， 桡骨远端骨折（Colles骨折）， 股骨颈及股骨转子骨折。,骨质疏松的形成,骨骼是活的组织，不断地新陈代谢，旧的骨质被吸收，由新组成的骨质所代替。吸收期过多或过快，骨质疏松症便会出现。,皮质骨逐渐变薄，松质骨的骨小梁逐渐消失，孔隙不断变大及增多，形成“骨质疏松症”。,特点,“无声无息” 患者往往等到骨折才知道； 女性比男性多； 随着年龄增加，骨质疏松症的患病率亦相继上升。,骨质疏松症的危险因素,您了解吗？,骨质疏松症危险因素,老年 女性 母系 家族史 出生低体重 先天性 （特发性骨质疏松）,不 可 控 制 因 素,低体重 药物 (皮质激素等) 雌激素低下（闭经和早绝经） 吸烟，过度饮酒、咖啡等 体力活动缺乏 饮食中钙缺乏 维生素D缺乏,可 控 制 因 素,诊断的常用方法和仪器,X片：观察骨骼密度、形状、骨小梁的数量、形态、分 布 X线吸收法：单光子骨密度仪（SPA）、双能X线骨密度 仪（DXA）、定量CT（QCT）、周围骨定量CT（PQCT） 骨形态计量学方法：荧光、切片、染色 超声诊断法：在不同的媒介传导速度不同 生化诊断：血钙、磷、ALP，尿钙、磷 综合诊断法 生理年龄预诊,骨量减少的危险因子,高龄、女性、人种（亚裔、白人） 家族史 小体格、消瘦 运动不足、吸烟、酗酒、钙、维D、维K不足 无生育史 糖皮质激素 胃切除 合并慢性疾病（甲亢、糖尿病、肾衰、肝功能 障碍）,骨质疏松症骨折发生的原因,老年人性腺分泌减少，尤其是雌激素减少 老年人进食减少，钙质的摄取和吸收减少 老年人室外活动减少，日照少，不足，影响钙吸收 老年人肌肉缺乏锻炼骨钙易被吸收和移出 老年人各脏器退变，反应迟钝，易受外伤,康复治疗措施,饮食疗法 运动疗法 治疗药物,饮食疗法的有效性,Dawson-Hughes（N Engl J Med337:670,1997）： 65岁以上的男（175）女（213）每日补充钙 500mg和维D700U，3年内股骨颈部（+0.5%vs- 0.7%）和椎体（+2.12%vs-1.22%）的骨密度较 对照组明显增高，总有效率+0.06%vs-1.09% Chapuy(N Engl J Med327:1637,1992): 56名高龄女性补充钙和维D18个月，股骨骨密 度较对照组明显改善（+2.7%vs-4.6%） 结论：钙和维D的长期补充可以抑制老年人骨 量的减少，减少股骨颈骨折的发生率,饮食疗法实施要点,患者饮食生活和生活习惯的调查 方法：调查表、24小时饮食内容回忆等 饮食行为、饮食习惯、营养状态评估 饮食成分的指导 1）多食含钙量高的食品 2）多食含维生素D的食物 3）多食含维生素K的食物,Walff定律,骨的形态和密度取决与施加在骨上的力 特定部位的持续活动状态产生局部骨骼的肥大（网球运动员的肱骨） 特定部位的持续固定产生局部骨骼吸收（完全性关节成形术后的股骨颈）,运动对骨骼的作用,运动负荷是促进骨生长、发育、成熟的重要因 素之一 运动对骨负荷的增加主要是通过直接作用和肌 肉的间接作用两种方式 力学负荷促进骨形成，抑制骨吸收，增加骨量 长期卧床制动，力学负荷减少导致一过性骨吸 收亢进，持续性骨形成减少，骨量迅速减少 不同的负荷决定骨的适应性变化，影响骨量的 增减,有氧运动的指导,日常生活活动能力较低的患者，每日30- 40分钟散步有助于刺激骨形成 日常生活活动性较高的人，需提高运动强 度 运动方式：快步走、登山、上台阶 运动强度：,药物治疗,钙制剂 雌激素 蛋白合成激素 维生素D类药物 降钙素 依普拉份 维生素K2制剂 双磷酸盐类,双膦酸盐类,抑制破骨细胞的功能，抑制骨吸收。 主要药物有阿仑膦酸钠，利塞膦酸钠，依替膦酸钠，伊班膦酸钠，唑来膦酸注射液等。 阿仑膦酸钠70mg每周一次或10mg每日一次，空腹口服，服药后30分钟内不要平卧。大量饮水3000ML以上。口服双膦酸盐后少数患者发生轻度胃肠道反应，如轻度上腹疼痛、反酸等食管炎和胃溃疡症状。有活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。静脉输注含氮双膦酸盐可引起一过性发热骨痛和肌痛等类流感样不良反应，多在用药3天后明显缓解；肌酐清除率35ml/min禁用。下颌骨坏死罕见，对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者不建议使用该类药物。,双膦酸盐: 利与弊,利： 降低骨折 BMD 增加 与其他药物合用 非激素,弊： 恶心 上胃肠不适 关节疼痛 下颌骨坏死罕见,降钙素,抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量，从而阻止骨量丢失并增加骨量。另外能明显缓解骨痛。 目前应用于临床的有鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素两种。鲑鱼降钙素有鼻喷剂和注射剂两种。鼻喷剂应用剂量200IU/日。注射剂每日50IU，皮下或肌内注射；有效后减为每周23次，每次50 IU。鳗鱼降钙素20IU每周，肌肉注射。 少数患者可有面部潮红、恶心等，偶有过敏现象，可按照药品说明书的要求确定是否做过敏试验。,性激素补充治疗（HRT）,1适应证 60岁以前的围绝经和绝经后妇女，特别是有绝经期症状。 泌尿生殖道萎缩相关的问题。 有骨质疏松症的危险因素(低骨量)及绝经后骨质疏松症。 2禁忌证 雌激素依赖性肿瘤(子宫内膜癌、乳腺癌)。 已知或可以妊娠，不明原因的阴道出血。 活动性肝炎或其他肝病伴肝功能明显异常。 个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病. 其他：严重肾功能障碍、血叶琳症、耳硬化症、系统性红斑狼疮、脑膜瘤（禁用孕激素),激素替代治疗的利弊,1.提高和维持骨量 2.改善女性绝经期的症状 3.降低心血管病的危险性? 4.可能的益处: Alzheimers 病 年龄相关的肌肉退变 大肠癌,1.增加乳腺癌的危险性 (?) 2.增加深静脉血栓和肺栓塞的危险性 3.乳腺肿胀 4.阴道出血和分泌物 5.子宫内膜癌(如无拮抗治疗) 6.体重增加,利,弊,活性维生素D,适当剂量的活性维生素D可以促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收。 包括1，25双羟维生素D（骨化三醇）和1a羟基维生素D（阿尔法骨化醇）。1，25双羟维生素D0.25-0.5ug，每日一次；1a羟基维生素D0.5-1.0ug，每日一次，肝功能不全者不建议使用。 长期应用应定期监测血钙和尿钙水平。,谢 谢,后面内容直接删