课件：周冀英常见头痛的诊治.ppt

常见头痛的诊治,周冀英 教授,概述,头痛是临床上最常见的症状之一，几乎每个人一生中都有过头痛的体验。 它通常是指头颅上半部（眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上）的疼痛。 头痛的发病机制十分复杂，病因繁多，涉及各种颅内病变（脑肿瘤、脑出血、脑膜炎等）、全身性疾病（发热、鼻窦炎、屈光不正）、精神性疾病等。,头痛的分类,目前多采用国际头痛协会（IHS）于2004年发表的国际头痛疾病分类第二版（ICHD-)的分类和诊断标准。 ICHD-将头痛分为14大类，前4类为原发性头痛，其病因和发病机制尚不明确；后10类为继发于某些颅内或全身性器质性病变等其他疾病的头痛。 其分类如下：,1.偏头痛 2.紧张型头痛 3.丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛 4.其他原发性头痛（原发性刺痛性头痛、原发性咳嗽头痛等） 5.头和/或颈部外伤所致的头痛 6.颅脑和颈部血管疾病所致的头痛 7.非血管性颅内疾病所致的头痛,8.物质或物质的的戒断所致的头痛 9.感染所致的头痛 10.内环境稳定失调疾患所致的头痛 11.头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、牙、口腔或其 他面部或头颅构造疾患所致的头或面痛 12.精神疾病所致的头痛 13.颅神经痛和中枢源性面痛 14.其他类型头痛（以上未分类的头痛等）,头痛的诊断,一、详细询问头痛病史： 原发性头痛主要依靠病史诊断，缺乏特异性的实验室和辅助检查，因此，病史对头痛的诊断至关重要。主要包括头痛的起病方式、病程（发病年龄）、头痛部位、持续时间、头痛性质、伴随症状、诱发和缓解因素、诊治情况、社会心理状况、既往病史和家族史等。,二、全面的体格检查：（包括一般体格检查和神经系统检查） 生命体征（发热和血压升高往往可提示头痛的病因） 脑膜刺激征（蛛血、脑膜炎等） 颈部或后枕部有无触痛点或压痛 颞动脉有无触痛或搏动减弱等（颞动脉炎） 精神或心理检查等等,三、辅助检查：视具体情况而定 血液生化免疫检查 脑脊液检查 病原学检查 电生理检查（EEG、EMG等） 经颅多普勒超声 影像学检查等（CT、MRI等）,头痛行影像学检查的指征,首发的最严重的头痛 频率和严重程度进行性发展的头痛 50岁以后新发的头痛 伴有如发热、颈项强直、恶心呕吐等症状和体征的头痛 伴局灶神经系统症状和体征的头痛（除外偏头痛先兆） 伴视盘水肿、认知障碍或人格障碍的头痛等,头痛的治疗原则,病因治疗:对病因明确的继发性头痛应积极治疗原发病 急性发作时的对症治疗：止痛剂的使用，其他伴随症状的处理 预防性治疗：对反复发作的慢性头痛应予以预防疗法 其他：神经阻滞、物理治疗、生物反馈治疗等,常见的头痛类型,流行病学研究显示，原发性头痛是头痛患者就诊的主要原因，而紧张型头痛和偏头痛是原发性头痛最常见的两种类型，其在普通人群中的患病率分别达30%-70%和8%-20%左右(不同国家和地区的患病率有一定差异），严重影响着患者的生活和工作。 在继发性头痛中，药物过度使用性头痛（MOH)日益受到重视。,偏头痛：是会想吐的头痛,中度或重度的疼痛 高发于中青年，女性为主，女比男3:1 通常是单侧unilateral 、搏动性pulsating (throbbing)、身体活动会加剧、日常生活受影响、伴随恶心nausea 、呕吐vomiting 、畏光photophobia 、怕吵phonophobia。 发作时间4到 72小时，频率不同（1-3次/月多见） 诱发因素：天气变化，睡眠不足或太多，月经、红酒、压力、食物 分期：premonitory symptoms, aura, headache, postdrome,偏头痛的国际诊断标准,1.无先兆偏头痛 (1)至少5次发作符合标准(2)(4) (2)头痛发作持续472 h(未治疗或治疗不成功) (3)头痛至少具备以下特点中的2条： 单侧； 搏动性； 疼痛程度为中度或重度； 日常体力活动(如散步或爬楼梯)可以加剧头痛，或避免日常体力活动 (4)在头痛期间至少具备以下中的1条： 恶心和或呕吐； 畏光和畏声 (5)不归因于其他疾患,2.先兆性偏头痛 (1)至少2次发作符合标准(2)(4) (2)先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍： 完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状(如点状、色斑或线形闪光幻觉)和或阴性症状(如视野缺损)； 完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状(如针刺感)和或阴性症状(如麻木)； 完全可恢复的言语困难 (3)至少符合以下2条：双侧视觉症状和或单侧感觉症状； 至少一个先兆症状逐渐发展时间 5 min和或不同的先兆症状接连出现5 min； 每个症状5 min并且60 min (4)在先兆期或先兆症状随后60 min之内出现符合无先兆性偏头痛的(2)(4)标准的头痛 (5)不归因于其他疾患,视觉先兆,偏头痛的治疗,急性期治疗 大部分病患，只需要急性治疗。 不同程度的头痛，止痛药物也不尽相同 除了头痛外，其他相关症状如恶心、呕吐也须处理。 急性用药每星期不能超过两天，否则可能会导致药物过度使用性头痛。,止痛药的选择,非类固醇类抗炎药(NSAIDs)：布洛芬、萘普生等 麦角胺类：双氢麦角碱等 曲普坦类药物：舒马曲坦等 阿片类：哌替啶等，少用,偏头痛的预防治疗,一、治疗目标： 减少头痛发作频率,减轻头痛程度,缩短头痛持续时间; 提高患者对急性发作期治疗的敏感性; 恢复功能,减少病残率,二、适用人群： 即使使用急性药物，反复发作偏头痛已严重影响到患者的日常生活。 急性止痛药物无效，或造成无法忍受不良反应。 急性止痛药物过度使用。 特殊病例，如偏瘫性偏头痛、基底性偏头痛、偏头痛之预兆时间过长或是偏头痛梗塞等。 头痛发作频繁，每月2次以上。 病患本身意愿。,预防药物选择,-受体阻断剂:普萘洛尔，美托洛尔等 钙通道阻滞剂：西比灵 抗抑郁药： 三环类：阿米替林（amitriptyline）、多塞平（doxepin）、去甲替林（nortriptyline） SSRI类：氟西汀（fluoxetine）、帕罗西汀（paroxetine） 抗癫痫类：德巴金，妥泰，迭力 肉毒素A,紧张型头痛（TTH）：排他性诊断,1.至少有符合以下2-4项标准的10次发作。每月发作天数：1（偶发性TTH）;1-14（频发性TTH）； 15（慢性TTH） 2. 头痛持续30分钟-7天；疼痛特征至少符合以下2项:(1)双侧(2)压迫/紧缩感(非搏动)样(3)轻到中度(4)日常活动(走路或者爬楼)不加重头痛 3符合以下两项: (1)不超过以下一项:畏光、怕声、轻度的恶心 (2)没有中度或重度的恶心和呕吐 4无药物过度使用和不归因于其他疾病,TTH治疗,一、药物治疗 阿司匹林、对乙酰氨基酚等 非类固醇类抗炎药(NSAIDs)：布洛芬、萘普生等 麦角胺类：麦角胺等 抗抑郁药：（预防治疗多用，效果较好） 三环类：阿米替林（对CTTH效果好）等 SSRI类：氟西汀等 肌肉松弛剂等,二、非药物治疗 心理疗法 松弛疗法 生物反馈 针灸理疗等,药物过度使用性头痛（ 2006年修订的MOH诊断标准）,头痛发作15天/月 超过3个月规律地过量使用一种或多种头痛急性治疗和/或对症治疗药物 a麦角胺、曲普坦、阿片类药物或复合镇痛药或任何急性药物混合使用（麦角胺、曲普坦、镇痛药和/或阿片类药物）10天/月，规律使用3月 b单纯镇痛药15 天/月，规律使用3月 在过度用药期间头痛进展或明显加重,MOH治疗,一、终止过度使用的药物（撤药） 阿片类和巴比妥盐类需缓慢停药，其他的可以突然停药 二、打破头痛循环，改善戒断症状