课件：头痛的诊断与治疗.ppt

,开篇,头 痛 是三痛一迷糊之 首 是常见病、多发病、难治病、致残性亦高的疾病。自从今年8月接受了卫视的一期养生栏目的访谈以后，很多东北、西北等地的患者不远万里，特地到南方医院找到我看头痛，让我深深感受到依旧有很多人被头痛所折磨，而目前头痛的难治性又是国际学术界的公认。所以想在这里给大家分享一下，我50余年对头痛治疗的一些经验和感受,希望有助于解除大家对头痛的困扰。,一、头痛概述 二、头痛分类 三、原发性头痛的诊断 四、头痛的治疗 五、头痛的预防保健,内容梗概,中西医的头痛名称知多少 头痛发病率高 头痛是最致残的“慢性杀手” 头痛的危害 头痛的中西医发病原因 我国头痛的诊疗现状 偏头痛的最新诊断要点 头痛的中西医结合治疗,头痛概述,头痛一证首载于内经，在素问.风论中称之为“首风”、 “脑风”，部分医注中还记载有“头风”,中西医的头痛名称知多少？,在当今各类常见病中 头 痛 发生率仅次于 感 冒 各类型头痛中，以偏头痛发病比例最高 我个人的门诊统计： 偏头痛占整体人群的811%，女性为17% 原发性头痛中约70%为偏头痛 国内外统计：偏头痛占原发性头痛的5560% 紧张型头痛国外发病率较高，国内有数据显示占原发性头痛的40%，我的门诊统计仅为15%,头痛发病率高,头痛是最致残的“慢性杀手”,头痛使患者生活质量低下 WHO发布：将严重偏头痛定义为最致残的慢性疾病（类同于痴呆、四肢瘫痪、严重精神病） 1/2患者的头痛影响工作、学习 1/3的患者发生缺工、缺课,中国疼痛学杂志. 2011,17(2):65-86.,偏头痛危害,偏头痛除疾病本身损害外，还可进一步诱发全身多种疾病： 脑卒中 癫痫 脑白质变性 认知功能下降 抑郁 情感性精神障碍 非甾体抗炎药滥用而引起的疾病（胃溃疡、胃出血、慢性胃炎、解热镇痛性肾炎、肾功能衰竭、药物性头痛）,头痛的中西医发病原因,中 医 认为是头痛是头部多风、多瘀、多湿、多虚（血虚）四者杂合而致,西 医 对其病因尚不清楚，目前无根治方法。 可能与下面4个原因相关： 皮层扩散抑制说 遗传说 神经血管说 离子通道说,国内对国际头痛诊断和治疗的发展认识并不普遍,许多人普遍有“头痛不是病”的错误观念，并以错误的方式处理头痛,慢性头痛患者除了服药，没有注重良好生活习惯的培养，不利于治疗。,治疗,观念,习惯,头痛治疗,我国头痛诊疗现状,偏头痛的最新诊断要点,以往曾将偏头痛诊断为“血管性头痛”、“神经性头痛”或“血管神经性头痛”，把跳痛作为诊断要点 2004年“国际头痛会议”：把反复的中重度头痛，伴有恶心、呕吐、或畏光、畏声作为偏头痛的诊断要点 中国东汉伤寒论中382条提出的“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”就是此意,西医常用解热镇痛药来缓解头痛，主要是用于急性治疗，是缓解头痛的主要手段，但不能治愈,中医治疗偏头痛得到世界权威组织认可，主要包括正天丸在内的长期、大量、联合的方法，大多数患者可达到治愈和预防的目的,头痛治疗中西医各有优势,头痛的中西医结合治疗,西 医,中 医,针对偏头痛难治性问题，世界卫生组织听取了全世界27位著名专家的意见后，认为头痛需要中医治疗，请中、日、韩的中医专家研究出治疗慢性偏头痛的推广方案，最后这个方案的制定落在中国中医研究院上，由王永炎院士牵头，我也有参与其中。,内容梗概,一、头痛概述 二、头痛分类 三、原发性头痛的诊断 四、头痛的治疗 五、头痛的预防保健,正确的头痛分类可有效指导治疗，头痛主要分为： 西医分类 原发性头痛 偏头痛 紧张型头痛 丛集性头痛 其他原发性头痛 续发性头痛,头痛主要分类,偏头痛可分为6个亚型： 无先兆偏头痛 先兆偏头痛 常为儿童偏头痛前驱的综合征 视网膜性偏头痛 偏头痛并发症 可能偏头痛,头痛的西医分类原发性头痛,国际ICHD偏头痛分型,紧张型头痛按疼痛时间分为3个亚型： 偶发性紧张型头痛 频发性紧张型头痛 慢性紧张型头痛,头痛的西医分类原发性头痛,丛集性头痛按疼痛时间分为3个亚型： 阵发性丛集性头痛 慢性丛集性头痛 可能性丛集性头痛,头痛的西医分类原发性头痛,其他原发性头痛分类： （此类头痛少见，临床可以遇到的有八类，我认为它是不典型的偏头痛） 原发性针刺样头痛 原发性咳嗽性头痛 原发性劳力性头痛 与性活动相关的原发性头痛 睡眠性头痛 原发性霹雳性头痛 持续性偏侧头痛 新发每日持续性头痛,头痛的西医分类原发性头痛,头痛的西医分类续发性头痛,续发性头痛分类 颈性头痛 头部外伤性头痛：慢性型 血管障碍性头痛：蛛网膜下腔出血、脑出血、硬膜外出血、硬膜下出血、慢性硬膜下血肿、静脉窦血栓 非血管性脑内疾病头痛：肿瘤、脑炎、脑膜炎等 药物性头痛 颅外感染头痛：耳、鼻、眼、牙的感染 代谢性失常后头痛 头部神经痛、神经干痛和除神经痛：球后神经炎性眼痛、带状疱疹的头面部疼痛、三叉神经痛、舌咽神经痛、中间神经痛、三叉神经术后的疼痛,头痛的中医分类,内容梗概,一、头痛概述 二、头痛分类 三、原发性头痛的诊断 四、头痛的治疗 五、头痛的预防保健,原发性头痛的诊断 偏头痛的诊断 紧张型头痛的诊断 丛集性头痛的诊断 其他原发性头痛的诊断,原发性头痛的诊断,偏头痛的疾病特点:,偏头痛的诊断,1、女性居多 2、偏侧的头痛（也有两侧的） 3、疼痛的性质：刺痛、跳痛、胀痛、隐隐作痛、巨痛 4、伴随症状：恶心、呕吐 5、前驱症状：闪光、暗点，一侧肢体麻木或刺痛，或有构音障碍,偏头痛诊断标准（一）,无先兆偏头痛 反复发作的三度头痛 伴有恶心、呕吐，多伴有怕光、怕声 排除其他疾病,有先兆偏头痛6种亚型的诊断标准,偏头痛诊断标准（二）,有先兆偏头痛6种亚型的诊断标准,偏头痛诊断标准（二）,常为儿童偏头痛前驱的综合征3种亚型的诊断标准,偏头痛诊断标准（三）,以上三型为儿童偏头痛之前驱的综合征，是2004年国际头痛会议的分类，叫完全型儿童偏头痛。 在以后的岁月中，出现几次头痛，称之为不完全型儿童偏头痛 不完全型儿童偏头痛，即上述三型儿童偏头痛，各伴有几次偏头痛，特别是腹型偏头痛和良性眩晕型偏头痛最多见 以后接近1516岁出现与成人一样的偏头痛，称为成人型偏头痛 成人型偏头痛，即儿童偏头痛发展的最后一型，年岁接近18岁，此时的头痛与成人的偏头痛一样，只是头痛多是双侧、每次发作时间短、发作频、较成人难治的特点,偏头痛诊断标准（三）,视网膜性偏头痛诊断标准 重复发生的单眼视觉障碍，包括闪光、暗点、失明 同时出现符合无先兆偏头痛的诊断 或视觉障碍60分钟之内，发生头痛 排除眼科疾病,偏头痛诊断标准（四）,偏头痛并发症的诊断标准,偏头痛诊断标准（五）,可能偏头痛的诊断标准,偏头痛诊断标准（六）,偏头痛辅助检查,符合偏头痛典型症状患者， 无需其他检查 国外资料，神经系统检查正常的偏头痛患者，仅0.18%出现CT(电子计算机体层成像)、MRI（核磁共振成像）异常 根据个人经验，符合诊断标准的偏头痛患者，无需CT、MRI、脑电图检查 多研究表明，血、脑脊液的神经递质和炎性介质检查结果不一致，意义不大 2. 不符合偏头痛典型症状患者，可做头部CT等辅助检查，排除其他可能原因，特别是50岁以后新得的头痛。,紧张型头痛诊断概述,双侧头痛 头痛的性质为压迫感和紧箍感或中医称之为头痛如裹，非搏动性 轻到中度的头痛 日常活动不加重 无恶心和呕吐 怕光、怕声（其中一项） 伴或不伴有头部肌肉压痛 排除其他疾病,紧张型头痛的诊断条件：,紧张型头痛分型诊断,丛集性头痛诊断概述,其典型症状满足下列诊断标准（发作至少有5次）： 严重或极严重的单侧眶部、眶上和/或颞部疼痛，持续15180分钟 头痛至少伴随下列症状之一 同侧结膜充血和/或流泪 同侧眼睑水肿 同侧前额及面部出汗 同侧瞳孔缩小或上睑下垂 躁动或不安 排除其他疾病,丛集性头痛分型诊断,根据头痛时间分三型：,其他原发性头痛诊断（一）,其他原发性头痛诊断（二）,内容梗概,一、头痛概述 二、 头痛分类 三、原发性头痛的诊断 四、头痛的治疗 五、头痛的预防保健,偏头痛西药治疗,西药的最新防治急性期的治疗 目前西药的药物治疗得到共识即得到统一，但是谁也不能保证有1/3以上的头痛在2小时后消失，谁也不能保证各种药物的副作用。目前西医的共识是各种药物均不能根治偏头痛，但它仍然是缓解头痛的唯一办法。,这些药物包括： 非甾体类抗炎药：仍然是首选的。它包括阿司匹林、布洛芬、萘普生钠、托芬那酸，在静脉点注或肌注胃复安可有效缓解偏头痛恶心、呕吐和头痛。若偏头痛呈持续状态，用地塞米松可暂时缓解 曲坦类药物：此类药物是当今治疗偏头痛的一大进步，服后在2小时后60%的患者头痛缓解。目前曲坦类有6种，属5-HT受体激动剂。其机理为主要通过收缩血管、抑制三叉神经系统周围神经元和神经元性炎症、抑制头部经由三叉神经系统二级神经元的传递等机制，影响三叉神经的传入系统的激活过程，以控制头痛的急性发作 麦角胺类药：麦角胺类制剂乃是通过5-HT受体激动剂而起作用的，但它远比曲坦类对心血管的副作用大 丙戊酸钠等抗癫痫药：此为常用的抗癫痫药，还有托吡酯，双丙戊酸钠的疗效好，但副作用大,偏头痛西药治疗,中药治疗偏头痛，是中医一大优势，即它可以治愈头痛，这也是中西医的共识 连续服用正天丸3个月，其45%可以治愈，98%有效，这是我治疗50余年偏头痛的真实体验 我从1962年开始研究头痛，特别是1971年出全国第一个头痛专科门诊，对偏头痛的病因、病机，从实践中我深深体会到： “谨守病机，各司其属， 有者责之，无者责之， 必先五脏，洒陈六腑”,偏头痛中药治疗,头部多 湿 头部多 虚,偏头痛的病因病机应归于下列四者杂合而至：,头部多 风 头部多 瘀,偏头痛中药治疗,头部多风 机理为风为阳邪，发病在表、在上，“伤于风者上先受之”，出现太阳部疼痛，突来突止，怕风，出现爆痛 用防风、独活、羌活，但风必夹寒，故以麻黄附子细辛汤以温之。又恐外风引动内风，故以钩藤、生龙骨、生牡蛎以熄之,偏头痛传统中药治疗,头部多瘀 机理为多为少阳行头之则，厥阴行头之颠，二经均主舒泄，又久痛入络，不通则痛，故出现刺痛、跳痛、胀痛 用桃红四物汤活血止痛，又恐活血伤血故用四物汤以养之,偏头痛传统中药治疗,头部多湿 机理为湿性以缠绵、久而不去，又加之厥阴之气夹痰上逆，故见恶心、呕吐，头痛持续时间长 风药胜湿或加五苓散,偏头痛传统中药治疗,头部多虚 机理为血为阴，难以达阳位的头部，又加之肝血虚，出现眩晕或头晕 胆为“中正之官”，与肝相连，附于肝之短叶间，肝与胆又有经脉相互络属，而为表里 若肝血不足则胆气虚，见触事易惊或善恐，出现怕光、怕声症状 以四物汤养血补血,偏头痛传统中药治疗,以上诸药合力散瘀消风祛湿血生，头痛速愈，故名正天丸 这也是我发明正天丸的机理，我也把它的汤剂称为正天汤 （我本人因此获全军科技进步奖二等奖，中国药学发展奖的创新药物奖） 服此正天汤或正天丸必须3个月，既可治疗又可预防偏头痛,偏头痛正天丸治疗,,Company name,2001年 进入国家医保甲类目录 1997年 被收录于高等教育中医药类教材中医内科学,1997,2001,2005,2009,2004年 被国家食品药品监督管理局列为国家中药保护品种 2003年 被编入大型电视系列科教片中华特色药 2002年 收载于国家药品标准名录部颁中药第十七册 2002年 进入国家OTC甲类目录,2007年 在中国非处方药物协会组织开展的非处方药产品品牌排名中，正天丸被列为中成药头痛失眠类第一名 2008年 中国健康年度总评榜百姓最放心药品品牌 2009年 国家基本药物目录产品 2010年 国家中医药管理局医政司的头痛（偏头痛）中医诊疗方案推荐用药,正天丸获国家权威机构认证：,偏头痛正天丸治疗,近年来我们单位也参与了一项多中心、随机双盲、安慰剂平行对照的临床研究。这份报告是按照国际的临床研究标准开展的，正天丸预防头痛的效果得到循证医学的证实。 结果： 正天丸较安慰剂能够显著减少头痛发作天数、次数 显著改善伴随症状 对头晕、视物旋转的症状均有明显的改善 不良反应较少，临床应用相对安全,偏头痛正天丸最新疗效研究,偏头痛预防治疗,目的： 降低发作频率、减轻发作程度、减少功能损害、增加急性发作期治疗的疗效 预防性治疗原则： 排除止痛药物的滥用 选择疗效确切、不良反应少的药物 从小剂量开始，逐渐加量 在4-8周内综合评估疗效 应坚持足够的疗程，一般为3-6个月 确立正确的预防期望有助于提高治疗顺应性,短期内偏头痛频繁发作者可用下列预防药，但副作用较大： 钙通道拮抗剂,如盐酸氟桂利嗪 抗癫痫药，如丙戊酸钠,首选中药预防： 正天丸，连续36个月服用可预防偏头痛发生,偏头痛预防治疗,紧张型头痛重视非药物治疗,紧张型头痛的治疗，因引起紧张型因素很多，包括心理因素，给治疗带来困难。 非药物治疗 心理疏导 理疗 针灸 按摩,紧张型头痛西药治疗,非甾体类抗炎药：仍然是首选的。用阿司匹林、对乙酰氨基酚，注意每周45g 肌肉松弛剂：盐酸乙哌立松，此药缓解头痛其副作用小，主要使头部的肌肉血管得到松弛，解除缺血 抗抑郁药：对于有焦虑、忧郁、生气、七情过度者有效。用百忧解、舍曲林、帕罗西丁均可 肉毒素A：其疗效缺少临床证据，少用,预防治疗中西医预防：对频发性和慢性以采用预防为目的，减少复发 用药有抗抑郁药（阿米替林、舍曲林）、肌肉松弛剂（乙哌立松、巴氯芬）、抗癫痫药（丙戊酸钠）等，这些药长期应用，均副作用大。最好是正天丸，既无明显副作用又有效，已有循证医学的证明。 在预防中最好的一组是正天丸加推天顶。行之有效，具体做法在后面的预防保健的章节再讲。,紧张型头痛预防治疗,丛集性头痛药物治疗,西药治疗： 吸氧疗法：面罩吸纯氧7L/min，85%在15分钟内缓解。 曲普坦类药： 皮下注射舒马曲坦6mg后10分钟起效，其他曲坦类药亦有效 双盲证实，口服佐米曲坦治疗的有效率46.8% 与5-HT再摄取抑制剂合用，疗效好，但有心、脑血管疾病、高血压、基底型偏头痛患者禁用 麦角胺类：口服作用慢，有副作用，慎用 中药治疗：连续大量服正天丸3个月，治疗效果显著。,预防性治疗 一般预防措施： 首先注意某些诱发食品：奶、咖啡、浓茶、鸡蛋，还要避免紧张、吸烟、饮酒、硝酸甘油 抗组胺类药：苯海拉明、异丙嗪、息斯敏常规口服 钙通道阻滞剂：维拉帕米120mg 3-4/日，口服有效 口服正天丸36个月，预防丛集性头痛的发作,丛集性头痛预防治疗,其他原发性头痛治疗,可认为其是不典型偏头痛 症状相似 治疗均与偏头痛一样 可发展为偏头痛的临床表现 正天丸或正天汤,续发性头痛的治疗概述,八类续发性头痛西医采取原因治疗、抗感染、对症治疗 或采取中西医结合治疗有明显疗效 西医治疗余不复赘，中医的治疗方法对某些继发性头痛可达到治愈或明显减轻的疗效。,续发性头痛的治疗（一）,颈椎病： 本病的颈性型、神经根型及椎动脉型颈椎病用正天丸或正天汤加葛根/正天丸 脊髓节段型颈椎病用正天汤合五苓散，再口服正天丸，用法3个月，大部分临床症状消失,头部外伤头痛 最适合中药治疗的是慢性型 外伤得轻，不伴意识障碍，做心理疏导的同时，服正天丸，或正天汤加枣仁、合欢皮、远志，再加正天丸，共服用3个月，其疗效较好，余每每用之有实效,续发性头痛的治疗（二）,血管障碍性头痛 蛛网膜下腔出血、脑内出血、硬膜外出血，慢性硬膜下出血，相应的西医治疗外，仍用正天丸或正天汤或加五苓散或加正天丸均有疗效 侧头动脉炎，是一种胶原病，在用激素和免疫抑制剂的同时，加正天丸或汤，可以缓解 脑梗塞合并眼肌麻痹，用补阳还五汤合黄连解毒汤，再合五苓散，有卓效,续发性头痛的治疗（三）,非血管性疾病 脑瘤手术后用正天丸 细菌性、病毒性脑炎，用抗细菌和抗病毒治疗外，加荆芥连翘汤，常常颇有疗效 药物性头痛 停药 正天丸或正天汤或两者合用，其疗效确切,续发性头痛的治疗（四）,脑外部感染 耳、眼、牙等的感染，宜投荆芥连翘汤或加抗生素 代谢障碍 呼吸功能不全引起低氧血症、或低血糖导致的头痛，应相应调节后，加正天丸,续发性头痛的治疗（五）,头部的神经痛、神经干痛、除神经痛 球后神经炎的眼痛，应投荆芥连翘汤加正天丸有效 带状疱疹的头面部神经痛，宜给阿昔洛韦和正天丸或汤 三叉神经痛、舌咽神经痛、中间神经痛、枕神经痛，此四种神经痛，用正天汤加五苓散，再加正天丸，均有明显疗效。余用多例均有很好的疗效，包括三叉神经痛术后头痛,续发性头痛的治疗（六）,内容梗概,一、头痛概述 二、头痛分类 三、原发性头痛的诊断 四、头痛的治疗 五、头痛的预防保健,头痛的预防保健日常保健,日常保健：