课件：神经电诊断.ppt

电诊断,电诊断通过记录神经肌肉的电活动，然后根据神经解剖学和神经电生理学的原则，为神经肌肉的相关疾病诊断提供依据。,电诊断检查的目的,研究神经和肌肉细胞的电活动 神经源性疾病和肌源性疾病的鉴别诊断 在神经病变的定位、损害程度以及预后的判断具有重要的价值,电诊断检查的特点,肌电图检查方案的制定 建立在临床观察以及评价的基础上 电诊断的最佳效果是通过最少的测定来获得最有价值的信息 结论临床判断（相互关联） 要求检查前病史的询问和体格检查,电诊断检查的项目,（1）肌电图检查 （2）神经传导检查（MCV, SCV,F波,H反射） （3）重复频率电刺激检查（RNS ） （4）皮肤交感反射（SSR） （5）诱发电位（MEP, SEP, BAEP, VEP） （6）其他：瞬目反射、三叉神经颈交感反射、 节段神经传导测定、感觉定量测定,肌电图-EMG,肌电图 是记录、显示肌肉活动时产生的电位的图形 下运动神经单位 脊髓前角-神经根-神经丛-神经干-神经支-神经肌肉接头-肌纤维 Clinical significance 临床意义 较全面地了解神经肌肉的功能状态，鉴别神经源性和肌源性疾病，判断神经损伤的部位、程度及恢复状况。,肌电图-EMG,肌电图检查基本原理,1、肌电图是记录显示肌肉活动时产生的电位图形 运动神经细胞或纤维兴奋时，其兴奋向远端传导，通过运动终版而兴奋肌纤维，产生肌肉收缩运动，并有电位变化成为肌电图。,肌电图检查基本原理,2、周围神经的正常电生理 神经部分的兴奋可以向近心端与远心端双向扩布，沿髓鞘的郎飞节跳跃式传导 肌肉的兴奋实际上都是由神经肌肉接头向两端扩布,肌电图检查基本原理,3、周围神经损害的病理和电生理 神经失用：又称传导阻滞，神经在解剖上没有明显的变化，仅为功能性改变 轴索断裂：髓鞘的完整性尚好但有轴索变性 神经离断：轴索与髓鞘同时离断，可以有神经内膜、束膜、外膜离断 神经再生的早期由于轴索与髓鞘的功能均不正常，故兴奋性和传导性均很差，运动传导速度较慢，运动单位电位波幅较低,肌电图-EMG,基本方法步骤：needle 针电极插入肌肉 insert 观察插针时电活动 insertional activity 肌肉放松时电活动 activity in relaxed muscle 随意收缩时电活动 activity in contracting muscle 轻收缩 中度用力 重度用力,肌电图-EMG,基本图形:相、时限、波幅、极性、频率,phase duration amplitude polar frequency,相：波形偏离基线再回到基线为一相。1-3相，正 负 时限：第一个相偏离基线开始到最后一个相回归基线止。 波幅：最大负峰和最大正峰之间的电位差。 极性：基线以下为正，以上为负。 频率：电位每秒发生的次数。,肌电图肌电图诊断指标,正常肌电图波形 一、insertional activity 针插入或移动时可诱发短于.s的电活动,（1）针极肌电图检查,肌电图的检查步骤 观察插入时的电活动 观察放松时的自发性电活动 观察轻收缩是的运动单位电位特性 观察中度与重度用力时的运动单位募集情况,（1）针极肌电图检查,静息期 纤颤电位 正锐波 轻用力收缩期 运动单位的时限 运动单位的波幅,最大用力收缩期 单纯相 混合相 干扰相 病理干扰相,正常肌电图波形,二、放松时肌电图 电静息 放松时正常情况下无任何电活动 electrical silence,正常肌电图波形,轻收缩 孤立MUAP 出现双相和三相电位，波幅0.5-1mv，频率5-20Hz. 募集recruitment,正常肌电图波形,中度用力 MUAP 混合相,正常肌电图波形,重度用力收缩 MUAP呈干扰相,异常肌电图,相、时限、波幅、极性、频率改变。 一. 插入电位insertional activity异常 prolonged延长： 针停电不止-肌肉失神经支配 幅度和频率先大后小-肌强直电位 minimal/no act.缩短：引出的电位少或无-失神经较久甚至已纤维化的肌肉,异常肌电图,二. 电静息消失，出现自发电活动spontaneous activity 常见异常电位有 纤颤电位 fibrillation potential 正尖波positive sharp wave (PSW) 束颤电位fasciculation potential,异常肌电图,纤颤电位fibrillation potential ： 个别肌纤维自发地独立、不规则收缩而产生的动作电位 特点：始为正相，宽度小于2ms，幅度小于100uV，频率1-20Hz.多出现在肌肉失神经支配时，肌纤维对乙酰胆碱或机械刺激敏感。在肌肉疾病时也可出现。,异常肌电图,正尖波 positive sharp wave 一个正相电位，宽度大于10ms，幅度大于100-200uV。 神经损伤初期纤颤电位增多，后期正尖波增多。,异常肌电图 束颤电位fasciculation potential 自发的完整的运动单位电位，肌肉处于受激状态。形态与正常相似为良性束颤，形态参数异常即为恶性束颤，表示运动单位兴奋性增高，是下运动神经元损伤受压的重要特征。,异常肌电图,二、随意收缩时的肌电图 1.运动电位数量减少 受检者配合；前角细胞和轴索功能减退 2.电位波幅改变 普遍减低：周围神经疾病早期、神经再生早期与肌病 逐渐降低：肌肉疲劳，N-M接头阻滞（重症肌无力，肌无力综合征） 普遍增高：前角细胞疾病,3.单个MUAP相数增多 一个运动神经元支配的肌纤维增多，前角前根疾病或周围神经再生 4.病理性干扰相 参与活动的运动单位电位代偿增多，伴有波幅降低-肌病 5.新生电位：nascent potential 低矮（200uV）多相5相、稀疏,异常肌电图,神经源性异常neuropathy : 静息时为纤颤或正相电位 轻用力时电位长而宽（多相，） 最大用力时，干扰不完全 肌源性异常myopathy ： 静息时少量纤颤 轻用力时，波幅低 最大用力时，过分干扰型,异常肌电图,常规EMG观察指标及意义,插入电位 针电极插入肌肉时一阵短暂的电位发放 减少：肌纤维数量减少，如肌萎缩、肌纤维化 增多：失神经、肌强直、肌炎等肌肉易激惹情况,常规EMG观察指标及意义,自发电位 失神经支配2周后出现 纤颤电位 2-3相，起始为正相 正锐波 初始正相 束颤电位 MUP自发单个发放 肌强直样放电 许多肌纤维高频放电 突发突止，连续机关枪样,常规EMG观察指标及意义,肌强直放电 肌肉在自主收缩后或受机械刺激后不自主强直收缩 波幅渐降低，频率渐减慢，轰炸机俯冲或摩托车减速时发出的声音 见于肌强直、高钾性周期性麻痹、多发性肌炎,神经源性损害,时限增宽 轴索芽生所致传导时间的变异 波幅升高 纤维密度增加 多相波百分比增高 4相 募集相 单纯相、单混相、混合相,肌源性损害,时限缩短 肌纤维丢失 波幅降低 纤维密度减少 多相波百分比增高 募集相 低波幅或病理干扰相,EMG 用 途,证实神经源性损害（LMN） 发现亚临床受累及分布 除外其他神经源性疾病,神经传导速度,运动神经传导速度,T1,T2,L,MCV = L / (T1-T2),正中神经传导,3.5 ms,8.2 ms,距离 mm:,Diff.: 4.7 ms,C.V.: 51 m/s,240,感觉神经传导速度,T,L,SCV = L / T,顺向法：在神经远端刺激，在近端记录神经的感觉电位 逆向法：在近端刺激神经干，在远端纪录神经的感觉电位。 刺激与记录点间的距离（mm） 感觉神经传导速度（mm）= 诱发电位的LAT（ms）,感觉神经传导（SNCV）,感觉神经传导速度,潜伏期 ms 2.6,潜伏期 ms 3.1,距离 mm 155 速度 m/s 60,距离 mm 175 速度 m/s 56,AVERAGING,平均,病理表现,正常 轴突变性 传导阻滞 严重脱髓鞘病变 髓鞘损伤,神经传导阻滞,A1,A2,（2）常用的神经传导的检查,观察F波的出现率以及FWCV（正中神经 测量C7到刺激点的距离）,（2）常用的神经传导的检查,H反射-胫神经 刺激混合神经干而强度尚不足以刺激运动神经引起M反应时，由Ia类感觉纤维传入，引起前角细胞兴奋，产生肌肉收缩，即为H反射。,结果分析,不同年龄组、性别、不同神经MCV,SCV的潜伏期、波幅的正常值范围 超出正常范围，计算其潜伏期延长的百分比以及波幅降低的百分比,F波,是前角细胞逆向兴奋的回返放电 因最初检测时是从足部（Foot）固有肌记录而得名,M,F,观察项目： （1）最短潜伏期、最长潜伏期和平均潜伏期；(上肢30ms,下肢60ms） （2）F波出现率；（正常70%) F波异常的判断：潜伏期延长和/或出现率降低均为异常。,H反射,电刺激诱发的脊髓单突触反射 最初由Hoffmann所描述而命名 指次强刺激胫后神经，所诱发的小腿三头肌反射性反应 H反射潜伏期 胫神经27.81.9ms,结果分析,F波:观察上肢正中神经F波的出现率以及FWCV；下肢胫神经F波的出现率是否异常，主要对于神经根损害以及脱髓鞘病变有意义,结果分析,H反射 H反射存在与踝反射（S1神经根）的存在与否有很多关系 在近端胫神经病、坐骨神经病、腰骶神经丛病和骶1神经根病变时，都可出现H反射潜伏时延长 周围神经损害如糖尿病早期也可出现H反射潜伏时延长,（3）重复电刺激检查 RNS,刺激频率： 低频: 3Hz/10stim; 5Hz/10stim 高频: 10Hz/75stim; 20Hz/75stim 检查神经 面神经 腋神经 尺神经,成人仅尺神经用高频RNS，而小儿不行高频检查,结果分析,正常人波幅递减不超过5%-8%，一般15%则为RNS呈可疑波幅递减现象 20%则为RNS呈波幅递减现象 在肌无力综合征患者， RNS高频波幅递增可达50%-100%甚至700% 一般来说波幅60%的递增有意义 注意询问病人的用药情况,（5）体感诱发电位 SEP,为刺激躯体感觉神经时在中枢记录的神经电位，通常是指从头顶记录到的头皮SEP,SEP临床意义,证实周围神经损害 证实中枢局限性损害 作为手术监测的指标：脊髓手术中波幅下降50%以上或潜伏期延长2ms以上，提示有神经损害，应及时停止手术并采取补救措施，以避免造成永久性损害 药物毒副作用的监测 作为康复治疗中好转或恶化的指标,应用电或磁刺激皮质运动区或脊髓，产生兴奋，通过下行传导路径，使脊髓前角细胞或周围神经运动纤维兴奋，在相应肌肉表面记录到电位 常用刺激为磁刺激,（6）运动诱发电位MEP,MEP临床应用,头颅运动诱发电位与脊髓运动诱发电位结合，可以比较准确地评定中枢的运动传导功能 临床可应用于多发性硬化、运动神经元疾病、脊髓型颈椎病、放射性颈椎病、遗传性痉挛截瘫、偏瘫、脊髓损伤等疾病 MEP的左右潜伏期对比可靠，治疗前后对比可靠,脑干听觉诱发电位是声刺激后最早反应的10ms以内的一群电位，主要是脑干结构的听反应。,（7）听觉诱发电位BAEP,记录点：顶 左右耳分别刺激 刺激的同侧为参考极，对侧为地线,根据I-V波各波的潜伏期和波幅比来判断周围性还是中枢性损害,BAEP临床应用,昏迷的评价 多发性硬化的诊断 颅后窝肿瘤的早期探测及定位 鉴别脑干功能障碍是代谢因素所致还是脑干结构的损害 BAEP对脑干结构型损害的性质和程度可以提供重要信息,视觉诱发电位是用光刺激、在枕部记录的皮质电位,（8）视觉诱发电位VEP,视觉诱发电位异常分为两类 1、视神经炎和多发性硬化等脱髓鞘性病变 2、轴索病变，VEP主要表现是波幅下降以至记不出，还可能有波形畸变，但潜伏期延长不多。主要见于颅内肿瘤等占位性病变，脊髓小脑变性和Huntington舞蹈病等,可利用半视野刺激技术诊断一侧视神经病变 鉴别视交叉和前后视路的病变 作为视路附近手术和低温手术的监护手段,（9）瞬目反射,刺激：在左右眶上缘两侧分别刺激眶上神经，同时在两眼轮匝肌记录 记录： 左1通道 右2通道 作用极处于下眼睑处 对照极处于两眼角外侧颞部,（6）运动诱发电位MEP,上肢MEP 刺激部位 肘 Erbs点 C7 皮层 记录部位 小指展肌,下肢MEP 刺激部位 腘窝 腰 皮层 记录部位 胫前肌,（7）听觉诱发电位BAEP,记录点：顶 左右耳分别刺激 刺激的同侧为参考极，对侧为地线,根据I-V波各波的潜伏期和波幅比来判断周围性还是中枢性损害,（8）视觉诱发电位VEP,地线：前额 参考：额叶处 记录： 左：向左旁开5cm 中：枕骨粗隆上2cm 右：向右旁开5