课件：射频热凝术在神经病理性疼痛中的应用湖北.ppt

射頻熱凝術在神經病理性疼痛中的應用,深圳市第六人民醫院（南山醫院）疼痛科 蔣 勁25535Jiang_122,A(Delta) Fibers 10m/s,C Fibers 0.5-1m/s,?,0.2s,2-4s,C fibers,A (Beta) fibers,PAIN,C fibers,A (Beta) fibers,PAIN,PRESSURE,Inhibitory Interneuron,Projection Neuron,神经病理性疼痛的主要治疗方法有：,一、神经毁损技术：物理（连续射频、压迫等）、化学（无水酒精、酚甘油等）。 二、神经调制技术： 1、神经刺激技术有：脊髓电刺激、周围神经电刺激、深部脑刺激、运动皮层刺激及经皮电刺激等。 2、脉冲射频技术。,椎间盘损毁模式,射频能量的传送由温度负反馈控制 不适用于单极电极针 不须使用电极板,射頻熱凝術治療三叉神經痛,适应症： 原发性三叉神经痛，定位准确，经药物治疗效果不佳或不能继续行药物治疗的患者。 非典型面痛伴三叉神经支配区疼痛 晚期癌痛涉及到三叉神经 继发性三叉神经痛手术治疗效果不佳 复发的三叉神经痛,禁忌症： 出血倾向或患有出血性疾患。 严重的高血压控制不佳。 严重的心、脑血管疾患。 局部感染或深部感染。,經卵圓孔半月神經節射頻術,适应症： 三叉神经痛同时累及、 支； 周围支治疗效果不佳； 复发性三叉神经痛。,禁忌症： 出血体质或患有出血性疾病的患者； 严重的高血压控制不佳； 严重的心、脑血管疾病； 影像定位不清（如卵圆孔显示不清）。,并发症及不良反應： 定位不确切，毁损累及相邻的分支，如第毁损，累及第支等； 头痛：穿破麦克氏囊，脑脊液漏造成的低压性头痛； 颅内出血：位置过深或反复穿刺、颅内血管畸形、一过性血压过高颅内出血等因素造成。 毁损区域麻木； 毁损区域感觉异常：如痒感、蚁行感等。,术前准备： 完善的全身检查、实验室检查，按全身麻醉准备。 分支诊断性阻滞有效； 经反复解释术中及术后可能出现的相关情况，患者表示理解。 签订手术知情同意书。,手术操作 方法一：C臂X光機下穿刺法,体位、定位： 患者取仰臥位、頭輕度后仰、頸下墊薄枕 穿刺定位要點：標準投照角度： 颏頂位30度角、 側衛21度角 顯示卵圓孔位于下頜骨伸支內側、上頜骨外緣外側、外斜蹟上方。 成最大直徑卵圓孔。 麵頰部卵圓孔投影點為穿刺進針點。,C臂X光機經卵圓孔半月神經節射頻術,側位片影像學特徴： 顱底重曡 垂體窩重曡 耳道顯影重曡 斜坡顯影清楚 進針深度判斷： 第三支毀損：射頻針尖剛進入卵圓孔； 第二支毀損：射頻針尖位于顱底於斜坡之間，絕對不能超過斜坡； 第一支原則上不在節內完成,射頻熱凝術的實施,测试（刺激）： 穿刺成功后给予刺激测试，穿刺进孔后，射频仪显示针尖的电阻为400600欧姆，在接近孔抵达骨质时，电阻较高，可持续在800欧姆左右。 先给予50 Hz 感觉测试，需缓慢调整，0.2 0.3 v时即有明显的放射痛,根据放射痛放射的位置,确定影响分支,要明确定位,尤其是对全麻下唤醒的患者，定位回答要确切，通过测试调整射频针裸端的深度。 再给予 2 Hz 运动测试,给予0.2 0.5 v 时，当影响到第 支时，有下颌骨随刺激频率而运动。,麻醉方法： 全程局部麻醉： 局麻加靜脈全身麻醉； 全麻喚醒全麻,射频毁损：标准射频模式： 温度逐渐爬升方式：分别给予50、60、65、70、75、各60秒；再给予80、60秒2个射频周期，该方法，治疗彻底，效果好。 一次升温方式：一次直接80、60秒2个射频周期。,CT下穿刺,盲探下穿刺,經卵圓孔半月神經節射頻術優缺點,優點：經驗豐富、 影像學顯影清晰、 定位準確、 傚果確切。 缺點：進顱操作風險高、 併發症多、 易纍及臨近組織、 麻醉操作難度大。,三叉神经分支（主干）射频热凝术,经蝶颚窝上颌神经（出圆孔）入路 下颌神经射频凝术： 经卵圆孔入路法 经侧方入路法,经蝶腭窝上颌神经射频目标进针点,经蝶腭窝上颌神经射频影像学特点：,、蝶腭窝是由蝶骨翼外板的前缘与中鼻甲的外侧壁及蝶窦的下壁组成的一个上宽下窄的细长型腔隙，在影像下像倒置的“小辣椒”； 、在蝶腭窝的后上角为园孔，上颌神经经园孔出颅后在蝶腭窝的上端移行；,体位、定位： 仰卧位或患侧在上侧卧位体位，取侧面进针法。 目标进针点：蝶颚窝顶后端， 穿刺进针点：颧弓下蝶颚窝后上端。 进针方法：外套管针穿刺10cm长、裸端10mm弯、针通过套管针到达目标进针点,操作,影像定位： 侧位：针尖到达蝶颚窝顶后端； 正位：针尖接近上鼻甲侧壁,测试：50Hz感觉测试，0.2-0.4V出现上颌神经支配域域疼痛。 局麻 射频：标准射频毁损模式，分别给于60、60秒、70、60秒、各一个射频周期过渡， 80、60秒二个射频周期,下颌神经侧方入路法,侧方入路上颌、下颌神经射频的思考,将神经节的治疗移为神经干的治疗（效果的确切性） ； 将颅内治疗移为颅外治疗（较好的安全性） ； 神经干的治疗在分支前完成（治疗的完整性） ； 影像学的特征明显（方法的可重复性）。,三叉神經末梢支射頻熱凝術,眶上神經射頻：穿刺測試局麻射頻壓迫止血 框下神經射頻: 穿刺測試局麻射頻壓迫止血 骸神經射頻：穿刺測試局麻射頻壓迫止血,丛集性头痛,蝶顎神經節射頻術,适应症： 丛集性头痛。 偏头痛。 颈源性头痛治疗后残余前额部头痛。 非典型面痛分布在上颌神经区域的疼痛。 其他头面部疼痛：定位不清的头面部疼痛伴有副交感神经受累表现的疼痛；头面部肿瘤引起的头面部疼痛等。,禁忌症： 出血体质或伴有出血性疾病。 穿刺部位感染或深部感染。 影像定位不清。,不良反应和并发症： 局部血肿。 感染。 上颌神经支配区感觉减退,蝶顎神經節射頻術實施：方法一,CT下蝶顎神經節射頻術： 体位及影像定位:患侧在上侧卧位 ，CT扫描下，明确蝶腭窝的图像，确定其中上1/3处的位置点，测量从皮肤到蝶腭窝的进针深度，用激光定位线标明患侧面颊最佳进针点，进针时可采用全程透视监测下进行，激光定位线于针尾保持一致，扫描确定针尖的位置，给予造影剂造影， 刺激：用50Hz感觉刺激，当电压达0.5-1.0v时,患者感鼻根部深处酸胀感,偶感上颚部疼痛;2Hz运动测试,电压达1.0v以上,无面部抽动。感觉测试时,如出现明显的患侧上牙部、软、硬腭或鼻翼上唇部疼痛，说明针尖太靠近上颌神经，需轻轻向下调整针尖的位置，重新测试到无上述表现。 射频毁损标准模式侷部痲醉给予标准射频80、60秒，2个射频周期。,CT引导下蝶颚神经节穿刺,蝶顎神經節射頻術實施： 方法二,C臂下蝶顎神經節射頻術： 体位及影像定位:仰卧位或侧卧位，侧方投照观察到蝶腭窝准确进针点，在耳屏前34cm、颧弓切迹下0.51cm处,局部麻醉后,在侧位影像的引导下进针，方向向蝶腭窝的中上1/3处，进针的深度通过前后位投照判断。当穿刺针接近蝶腭神经节时，患者有疼痛感；前后位见针尖达中鼻甲外侧壁，侧位见针尖达蝶腭窝的中上1/3处 測試造影射頻,舌咽神经痛（glossopharyngeal nerve）,舌咽神经（为第对颅神经）， 是含有全部4 种神经纤维成分的混合神经， 司舌后1 / 3 的味蕾， 舌咽后1 / 3 及咽鼓管鼓室等处的黏膜感觉 颈动脉窦和颈动脉体， 并控制腮腺的分泌。,舌咽神经自颈静脉孔处与迷走神经及副神经伴行出颅， 下行于颈内动脉与颈内静脉之间， 位于颈内静脉前内侧，继而向前内侧弯曲并绕过茎突咽肌后缘至浅面。 迷走神经和副神经初位于颈内静脉内侧，迷走神经渐至前，行走于颈内动静脉之间；副神经则经颈内静脉深面行向后下。,舌咽神经主要分支有,颈动脉窦支、鼓室支、咽支、舌支及扁桃体支和茎突咽肌支。 其中颈动脉窦支，即窦神经，为主动脉窦与颈动脉体的传入神经。 颈动脉窦支于颈静脉孔处发出后，与迷走神经及颈上神经节分支吻合成丛，分布于颈动脉窦与颈动脉体， 将颈动脉窦的压力刺激与颈动脉体的化学刺激传入中枢，与呼吸、脉搏和血压的调节反射有关。,GPN的发病率为0.7/100 000，多为中年发病，无性别差异，左侧多于右侧，双侧仅占2%。 表现为口咽部或耳内发作性疼痛，偶伴有晕厥，心率失常和心搏骤停9，可能是舌咽-迷走神经反射弧和颈动脉窦压力感受器受刺激引起神经反射所致。 20%出现疼痛溢流现象，即疼痛范围扩展到迷走神经，三叉神经和上颈段神经支配区等舌咽神经支配区以外的区域。 若在痛性痉挛发作的