课件：主治医师需知.ppt

二甲评审主治医师需知,医疗卫生行风建设九不准,一、不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩 二、不准开单提成 三、不准违规收费 四、不准违规接受社会捐赠资助 五、不准参与推销活动和违规发布医疗广告 六、不准为商业目的统方 七、不准违规私自采购使用医药产品 八、不准收受回扣,便秘常用方剂麻子仁丸（肠胃积热）,组成：麻子仁、枳实、厚朴、大黄、杏仁、芍药。 功用：润肠泻热，行气通便。 主治：肠胃燥热，脾约便秘证。大便干结，小便频数，苔微黄少津。 方歌：麻子仁丸能润肠，枳朴杏芍蜜大黄，胃肠燥热脾约证，服后大便能通畅。,黄芪汤（肺脾气虚）,组成：黄芪、麻仁、白蜜、陈皮 主治：气虚性便秘，大便并不硬，虽有便意，但排便困难，便后乏力，面白神疲，脉弱 功用：益气通便 方歌：黄芪汤法意为补，气虚便秘此为主，麻仁陈皮白蜂蜜，肠通之后无痛苦。,润肠丸（肝肾阴虚）,组成：当归,生地,麻仁,桃仁,枳壳。 主治：肝肾阴虚型便秘，滋水涵木、培本润肠 功用：润血燥热，通大便. 方歌：润肠丸用生地归，枳壳桃麻两仁合，劳倦纳呆便秘涩，蜜丸嚼服功效确。,济川煎（脾肾阳虚）,组成：当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳 主治：肾阳虚弱，精津不足证。大便秘结，小便清长，腰膝酸软，头目眩晕，舌淡苔白，脉沉迟 功用：温肾益精，润肠通便 方歌：济川归膝肉苁蓉，泽泻升麻枳壳从，温肾润肠通大便，肾虚便秘此方用。,六磨汤（肝脾不调）,组成：大槟榔 沉香 木香 乌药 大黄 枳壳各等分 主治：郁火伤中，痞满便秘，气泄腹急，大便秘涩。 功用：治气滞腹痛，大便秘结而有热者。 方歌：六磨乌药与大黄，沉香木香枳槟榔，便秘气结可导滞，胸胁痞满效力强。,医疗不良事件,重点：1、药品不良事件；2 、医疗器械不良事件；3、护理不良事件。 不良事件报告：即时报告, 免罚免责.自愿保密 分为4级： 1级警告事件：非预期死亡、造成永久性功能丧失 2级不良事件：因诊疗活动造成机体功能损害 3级未造成后果事件：虽有错误事实，但无任何损害，或轻微后果无需处理； 4级隐患事件：由于及时发现错误未形成事实。,药品不良事件,药品不良反应：指因果关系果关系已确定的反应； 药品不良事件：指药物治疗过程中出现的不良临床事件，它不一定与该药有因果关系。,医疗器械不良事件,获准上市的、合格的医疗器械在正常使用情况下，发生的导致或可能导致人体伤害的任何与医疗器械预期使用效果无关的有害事件。,护理不良事件,与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中任何可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦和负担并可能引起护理纠纷或事故的事件。 分为三类，10种：,危急值,某项检验或检查结果，出现时表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。 报告程序：医技人员复核，登记，电话通知临床医护登记，报告值班或主管医师值班或主管医师采取措施：会诊、讨论、报告上级医师甚至医务科登记处理结果，6小时内记录至病程记录（危急值项目、诊治措施、处理结果）。 原则：谁报告，谁登记；谁接收，谁记录，谁处理,危急值项目,检验： K: 6.0mmol/L心律失常等 Ca： 3.5mmol/L甲状旁腺危象 Na： 160mmol/L心脏骤停，查原因 Cl： 120mmol/L心脏骤停,血肌酐： 650mmol/L急性肾衰 尿素氮： 20mmol/L急性肾衰 血糖：25mmol/L高血糖症状 血常规： Hb 3010/L血液病可能 PLT 80010/L指征：怀疑原发性血小板增高症,2017年新增检验危急值,ALT 1000u 严重肝细胞损害，可能有急性肝坏死 PT 30s 提示存在肝硬化、阻塞性黄疸、DIC APTT 70s 提示存在血友病、严重肝脏疾病、DIC,输血指征-红细胞,内科: Hb70岁高龄）代谢率增高（高热、严重感染）严重缺氧（晕迷、各种休克）消化道活动性出血,外科： Hb65岁高龄） 严重缺氧（持续晕迷、难以纠正的休克）代谢率增高（高热、严重感染）,输血指征-血浆,先天性或获得性凝血功能障碍性出血（无生物制品时） DIC急性期； 紧急对抗华法林抗凝血作用； 急性大出血后的大量输血（自身血容量），PT或APTT 延长1.5倍，创面弥漫性渗血； 严重肝病患者手术（INR2或获得性凝血功能障碍）、血浆置换或人工肝； 肝素抗凝时补充抗凝血酶原（心外循环）,输血指征血小板,内科： 血小板计数50109/L，不输血小板 血小板计数1050109/L，伴有出血或预防出血，可输血小板 血小板计数5109/L，应立即输血小板 外科： 血小板计数100109/L，可以不输 血小板计数50109/L，应考虑输 血小板计数是50100109/L，根据是否有自发性出血或伤口渗血决定 如术中出现不可控制渗血，不受限制,冷沉淀 纤维蛋白原缺乏0.8g/L 甲型血友病 血管性血友病 因子缺乏症（无生物制剂时）,输血不良反应,发热反应 过敏反应 溶血反应 细菌污染反应 循环超负荷 输血相关移植物抗宿主病 大量输血相关：低体温、高血钾、低血钙等,十八项核心制度,首诊医师负责制度 三级医师查房制度 病历书写及病历管理制度 疑难病例讨论制度 会诊制度 术前讨论制度 查对制度 分级护理制度 手术分级管理制度 临床用血审核制度 危重患者抢救制度 死亡病历讨论制度 医生交接班制度 信息安全管理制度 新技术准入制度 危急值报告制度 抗菌素分级管理制度 手术安全核查制度,核心制度要点首诊医师负责制,病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师 1.对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，并认真书写医疗文书； 2. 下班前移交接班医师，交代病情及注意事项并记录； 3.对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救，需会诊请会诊，重危患者检查或住院需陪同（本人陪同或安排人员）；如需转院，先安排联系所转医院再转。 4.有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。,三级医师查房制度,主任医师(副主任医师)查房每周至少2次;主治医师查房每日至少1次 主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见 主治医师对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论;听取住院医师和护士的意见;倾听患者的陈述;检查病历;了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见;核查医嘱执行情况及治疗效果。 病危、病重患者入院当日必须有上级医师(主治医师或副主任以上医师)查房记录。节假日及双休日可由值班主治医师代查房,会诊制度,急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊 急诊会诊:电话或书面形式, 10分钟内到位. 科内会诊:原则上应每周举行一次，全科人员参加 科间会诊: 24小时内派主治医师以上人员进行会诊 全院会诊:病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊.由科室主任提出，报医政(务)科同意或由医政(务)科指定并决定会诊日期. 医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2次。 院外会诊：按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定。,分级护理制度,根据患者病情和生活自理能力，特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。 特级：病情危重、重症监护、复杂或者大手术后、严重创伤或大面积烧伤、使用呼吸机及有生命危险需严密监护者。 一级：病情趋向稳定的重症患者、术后或者治疗期间需要严格卧床、生活完全不能自理且病情不稳定、生活部分自理，病情随时可能发生变化。（1小时巡视） 二级：病情稳定，仍需卧床；生活部分自理。（2小时） 三级：病情稳定、处于康复期同时生活完全自理。（3小时),值班和交接班制度,急、危、重病患者，必须做好床前交接班 病区均实行24小时值班制 一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理,不能处理者请示三线。 二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，不能“一岗双责”。急诊手术时需备班。,疑难病例讨论制度,由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持 讨论病例类型包括：入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等病例。 记录内容:讨论时间、地点、主持人及参加人员（全名）的专业技术职务、病例报告人姓名、简要病历及讨论目的、参加人员（全名及职称）发言、总结意见、主持人与记录者双签名,危重患者抢救制度,边抢救边记录，记录时间应具体到分钟， 6小时内据实补记 正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政(务)科或院领导参加组织。 主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通，口头(抢救时)或书面告知病危并签字。 急救用品必须实行“五定“，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修,术前讨论制度,重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论 科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。 讨论内容：诊断及其依据;手术适应证;手术方式、要点及注意事项;手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施;是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字);麻醉方式的选择，手术室的配合要求;术后注意事项，患者思想情况与要求等;检查术前各项准备工作的完成情况。疑难、复杂、重大手术，邀请麻醉科及有关科室人员会诊,死亡病例讨论制度,死亡后1周内进行讨论 讨论内容： (1)诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊; (2)检查及治疗是否及时和适当; (3)死亡原因或性质; (4)从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题; (5)总结意见。,查对制度,开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号) 手术人员手术前在次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。,手术安全核查制度,有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方 在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前 手术开始前核查由手术医师主持：患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。 住院患者手术安全核查表应归入病历中保管（30年），非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年,手术分级管理制度,主治医师：低年资可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术，高年资可开展三级手术 一级手术：外科（清创缝合术、脓肿切开引流术、浅表肿物切除术、阑尾切除术、疝修补术） 二级手术：内镜胃镜下胃息肉切除术、经内镜直肠良性肿物切除术、激光/套扎/电凝直肠良性肿物切除术) 肛肠科：直肠前突开放式修补术、肛门缩窄术、痔疮自动套扎术（RPH）、高位（复杂）肛瘘切除术、高位（复杂）肛周脓肿切开引流根治术、直肠前壁切除缝合术、直肠狭窄扩张术、困难直肠异物取出术、经肛门直肠脱垂手术、耻骨直肠肌松解术、肛周大面积坏死性筋膜炎清创术,复杂混合痔外剥内扎术、肛门外括约肌折叠术、肛周中等以上良性肿物切除术、中小藏毛窦、囊肿、窦道切除术、直肠后间隙切开术、度直肠脱垂固定术,手术审批权限： 正常手术由科主任或科主任授权的科副主任审批； 特殊手术，科主任签字后，报医政(务)科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。抢救患者生命，主管医师应当机立断，汇报上级医师及总值班。 （可能导致毁容或致残、同一患者因并发症需再次手术、高风险手术、新开展的手术、无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术、外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士） 外院手术及异地行医按手续办理,病历管理制度,医院“四级”：病历质量控制体系，本院为三级：一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。,抗菌药物分级管理制度,“非限制使用”药物(即首选药物、一线用药):疗效好，副作用小，细菌耐药性小，价格低廉的抗菌药物，临床各级医师可选用。 (二)“限制使用”药物(即次选药物、二线用药):疗效好但价格昂贵或毒副作用和细菌耐药性都具有一定局限性的药物，使用需说明理由，并经主治及以上医师同意并签字方可使用。氟康唑、头孢克肟、头孢米诺、罗氏芬、舒普深 (三)“特殊使用药物”(即三线用药):疗效好，价格昂贵，针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少，或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的药物，使用应有严格的指征或确凿依据，需经有关专家会诊或本科主任同意，其处方须由副主任、主任医师签名方可使用。万古霉素、泰能,(一)总体原则:严格使用指征、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。 (二)具体使用方法 三线药物需经过相关专家讨论，由副主任、主任医师签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关