血流感染的诊断治疗现状及进展课件

血流感染诊断治疗现状及进展,复旦大学附属华山医院,内容,定义 流行病学 病原菌分布 药物敏感性 诊断 抗感染治疗,Bloodstream infection, BSI Definition & criteria,Bacteremia and fungemia are states in which bacteria and fungi, respectively, circulate through the vascular system, as confirmed by blood culture,血流感染是各种病原微生物（细菌、真菌等）入侵血流所引起的血液感染 为败血症与菌血症统称,菌血症（bacteremia） 细菌短暂入血，无毒血症 毒血症（toxemia） 细菌毒素所致，全身症状 败血症（septicemia） 细菌入血大量繁殖，毒血症表现 脓毒血症（pyemia） 败血症伴多发脓肿，病程较长者 败血症和菌血症均称之为血流感染,血流感染分类,原发性血流感染 继发性血流感染,社区获得性血流感染 医院获得性血流感染,单数菌血流感染 复数菌血流感染,复杂性血流感染 非复杂性血流感染,Classification of Bacteremia,Community-acquired Nosocomial Healthcare-associated Bacteremia indwelling catheters HD receiving other outpatient therapy Wound care nursing home residents,非复杂性血流感染,血培养阳性并具有以下情况： 除外心内膜炎； 无植入人工装置； 初始血培养2-4天后随访转阴； 进行有效治疗后72小时内退热； 无迁徙病灶,导管相关血流感染 Catheter-related bloodstream infection,菌血症或真菌血症患者有血管内装置，静脉血标本至少有一次阳性，并且有相应的临床症状或体征（例如：发热，寒战，和/或低血压），而且除导管外无其他病灶。 患者符合以下至少一项： 导管半定量培养15CFU，或定量培养102CFU，导管和外周血培养出相同病原； 导管与血标本定量培养比值3:1CFU/mL； 阳性时间差（例如中心静脉导管血培养阳性比外周血至少早2小时）,Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Disea es Society of America. Clinical Infectious Disease 2009;49:145,内容,定义 流行病学 病原菌分布 药物敏感性 诊断 抗感染治疗,血流感染：全球和美国,全球：1800万病例 美国：确诊病例130万 欧洲和日本：确诊病例190万 每年治疗费用： 167亿美金美国 67亿美金欧洲 美国 导致死亡病种排名第十位 每年导致大约40万人死亡 血流感染在10年间增加了139 非心内ICU病区最常见的死亡病因 在130万病例中，有78万例发生在ICU病区,1. D March 2003 report 3. Medtap International 2.Crit Care Med 2001; 29: 1303-10 4. Society for Critical Care Medicine (press release 2004),CRBSI流行病学,Majority of cases associated with CVCs Avg. rate of 5.3 CRBSI per 1,000 catheter days Estimated 250,000 cases annually ICU = 80,000 cases Costs = $25,000/case Annual cost = $6.25 billion Mortality ranges from 12% - 35%,单病原HA-BSI发病率及病死率,Factors Associated with Highest Mortality,Respiratory abdominal urinary Nosocomial infection Hypotension, anuria Isolation of enterococci or fungi Gram-negative bacteremia, polymicrobial Body temperature lower than 38 Age 40 Underlying illness: cirrhosis or malignancy,全国医院感染监控网对医院获得BSI调查 (中华医学杂志2003，83:395-98),98.701.12 住院患者 488+万，30+所医院 发病：医院内BSI 2371例次，发病率48.6/10万,Epidemiology of Bloodstream Infections 血流感染的流行病学,革兰阳性菌感染呈上升趋势 特别是葡萄球菌和肠球菌 广谱耐药菌株（VRE、MRSA/MRSE 、VISA/VRSA ） 真菌血症呈上升趋势（特别是念珠菌） 革兰阴性菌感染基本稳定,但耐药菌增多（CRE问题） 厌氧菌/混合感染呈下降趋势（某些地区特例；如爱尔兰梅奥地区的厌氧菌菌血症呈上升趋势） 分枝杆菌血症呈下降趋势（美国）/美国以外呈上升趋势,Martin et al. NEJM 2003;348:1546-54.,美国脓毒血症流行病学1979-2000,Gram-negative bacteria,Gram-positive bacteria,Fungus,Gram-negative bacteria,Gram-positive bacteria,Fungus,内容,定义 流行病学 病原菌分布 药物敏感性 诊断 抗感染治疗,社区获得血流感染,来自非洲的荟萃分析： 回顾性研究：22个研究，58296个病人 其中成人15166人发生2051（14%）血流感染 儿童43130发生3527（8%）血流感染 病原体： 成人最常见的为沙门菌属，其中58%为非伤寒沙门菌 儿童最常见的为肺炎链球菌； 其他有金葡菌531（9.5%）大肠埃希菌412（7.3%）,社区获得血流感染,南亚和东南亚发展中国家：1990-2010 19772个研究，最后仅17个研究入选 病人因发热入院行血培养阳性，阳性率9%（1%51%）（3506/40644） 12%成人1784/14386 7%儿童1722/26258 发病率：,分离的病原体1,分离的病原体2,医院获得性血流感染病原菌,Microbiology,SCOPE,1995-2001,N=23,655,单病原HA-BSI病原菌分布%,CID 2004,39:309-17,USA 49所医院，1995.3-2002.9,24179例医院BSI前瞻调查,19972002 BSI首9位病原菌分布*,1997-2002 SENTRY program.Diagn Microbial Infect Dis 2004,50:59-69,%,血流感染的病原菌分布（CHINET2010-2012) 李光辉等中国感染与化疗杂志2012-2014年（CHINET),ICU血流感染的微生物检出状况,Curr Opin Crit Care 2012, 18:479486,28,ICU血流感染的病原菌,Timsit et al. BMC Infectious Diseases 2014, 14:489,病原菌耐药性呈增高趋势,MRSA 或 MRSE VRE 产ESBLs肠杆菌科细菌 MDR、PDR不动杆菌 MDR、PDR铜绿假单胞菌,内容,定义 流行病学 病原菌分布 药物敏感性 诊断 抗感染治疗,2005-2014年CHINET 金葡菌中MRSA检出率,2012年CHINET血标本MSSA与MRSA的耐药率（%）,MRSA占50.8%略高于同期所有标本的检出率,李光辉等中国感染与化疗杂志2014;14(6):474-481,2012年CHINET血标本MSCNS与MRCNS的耐药率（%）,MRCNS占61.7%低于同期所有标本的检出率,李光辉等中国感染与化疗杂志2014;14(6):474-481,2005-2014年CHINET VRE 检出率,36,李光辉等中国感染与化疗杂志2014;14(6):474-481,VRE3.5%,高于同期所有标本的检出率,2012年CHINET血标本肠球菌属的耐药率（%）,2012年CHINET血标本链球菌属的耐药率（%）,李光辉等中国感染与化疗杂志2014;14(6):474-481,李光辉等中国感染与化疗杂志2014;14(6):474-481,2012年CHINET血标本肺炎链球菌的耐药率（%）,CHINET 20052014 CRE的检出情况,中国感染与化疗杂志. 2008;8:1-9; 2008;8:325-333; 2009;9:321-329; 2010;10:325-334; 2011;11:321-329 *。,2005-2014年CHINET耐药监测肺炎克雷伯菌 碳青霉烯类耐药率（%）,2012年CHINET血标本大肠埃希菌的耐药率（%）,李光辉等中国感染与化疗杂志2014;14(6):474-481,2012年CHINET血标本克雷伯菌属的耐药率（%）,CRKP占11.6%,略高于同期所有标本的检出率,李光辉等中国感染与化疗杂志2014;14(6):474-481,2012年CHINET血标本肠杆菌属的耐药率（%）,CRE占2.4%略低于同期所有标本的检出率,李光辉等中国感染与化疗杂志2014;14(6):474-481,2012年CHINET血标本沙门菌属的耐药率（%）,李光辉等中国感染与化疗杂志2014;14(6):474-481,2012年CHINET血标本2711株肠杆菌科细菌的耐药率（%）,李光辉等中国感染与化疗杂志2014;14(6):474-481,2005-2014年CHINET耐药监测不动杆菌属 碳青霉烯类耐药率（%）,year,%耐药率,2012年CHINET血标本不动杆菌属的耐药率（%）,CRAB占71.6%,高于同期所有标本的检出率,李光辉等中国感染与化疗杂志2014;14(6):474-481,2005-2014年CHINET耐药监测铜绿假单胞菌 对碳青霉烯类的耐药率（%）,2012年CHINET血标本铜绿假单胞菌的耐药率（%）,CRPA占29.1%，与同期所有标本的检出率相仿,李光辉等中国感染与化疗杂志2014;14(6):474-481,2012年CHINET血标本伯克霍尔德菌属的耐药率（%）,李光辉等中国感染与化疗杂志2014;14(6):474-481,2012年CHINET血标本994株非发酵菌的耐药率（%）,李光辉等中国感染与化疗杂志2014;14(6):474-481,内容,定义 流行病学 病原菌分布 药物敏感性 诊断 抗感染治疗,诊断,临床毒血症表现 畏寒、寒战、发热及毒血症状 诱因或原发灶的存在可辅助诊断 病原菌种类需血培养证实 尽早留取血标本、投予抗菌药前即应留取，连续3次，每次至少10ml（30ml），间隔1h，疑有厌氧菌、真菌时送特殊有关培养,诊断,如脓毒症持续数小时至数天以上且伴有畏寒、寒战、发热体温38或36 , 并伴有下列情况之一者 有入侵门户或迁徒病灶； 有全身中毒症状而无明显感染灶； 有皮疹出血点、肝、脾肿大、血液中性细胞增多伴核左移，且无其他原因可以解释；,诊断,确诊血流感染有赖于血培养阳性 血培养分离出常见的皮肤寄殖菌（如CNS、微球菌、杆菌属、棒状杆菌及丙酸杆菌）一般为污染，但下列情况具有意义 留置静脉导管患者单次或多次培养阳性； 未留置静脉导管患者多次培养阳性； 患者有明显脓毒症表现； 除导管外无其他明显脓毒症原因,血培养“阳性”结果解读,血流感染: 不太可能 不肯定 很可能,金葡菌 肺炎链球菌 肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌 白色念珠菌,棒状杆菌属 非-炭疽杆菌 痤疮丙酸杆菌,凝固酶阴性葡萄球菌,有临床意义的前10位细菌 (Weinstein MP et al. ClinClinInfect Infect DisDis, 24:584, 584602, 1997) -,血培养污染率高的前8位细菌 (1990-1993): CID 1997,Contaminant Septic Shock Metastatic Infection Resistance S. aureus Rare 3+ 4+ 4+ Coag Neg Staph 4+ Rare 1+ * 4+ Enterococcus 1+ 1+ 1+* 4+ Gram negative Rare 4+ 1+ 4+ Candida: Normal host 1+ Rare 1+* 1+ Compromised host 1+ 1+ 2 3+ * Primarily with intravascular foreign bodies,Organisms causing Bloodstream Infections,Patterns of positivity in sequential blood cultures as an aid to the differentiation of clinically important infection versus contamination,CLINICAL SIGNIFICANCE OF Staphylococcus epidermidis,Positive Predictive Value (%) 55 20 98 5 Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333,内容,定义 流行病学 病原菌分布 药物敏感性 诊断 抗感染治疗,抗菌治疗原则,尽早开始经验治疗（留取血标本后） 根据细菌药敏调整用药 尽量采用杀菌剂，必要时采用有效的药物联合 血清杀菌滴度宜1:8以上，至少1:4 治程初必须静脉给药，保证药物吸收 剂量大于一般治疗量 疗程宜较长，一般体温平后710d，有迁徙病灶者酌情延长,Decision tree including main determinants guiding the choice of the most appropriate antimicrobial therapy,BMC Infectious Diseases 2014, 14:489,治疗血流感染的注意事项,血培养阳性患者应依据体外药敏结果予以针对性抗菌药物治疗； 获取细菌培养及药敏报告后24h内应评估经验治疗是否恰当； 当BSI合并脑膜炎时，所选用药物必须能透过血脑屏障； 患者避免应用有过敏反应及其它严重ADR的药物；,治疗MDR感染需联合用药，必要时需加作药敏试验； 部分BSI患者（例如粒细胞缺乏、IE或免疫缺陷患者）需联合治疗； 少数情况下，药敏报告敏感无临床相关性。例如，MRSA需报告对所有内酰胺类耐药，无论体外药敏结果如何,经验性抗感染治疗的依据 Basis for Empirical Therapy,应当参考： 流行病学：病原菌分布及敏感性 危险因素 原发病诊断 革兰染色涂片 显色培养基筛选,经验治疗,新生儿血流感染 早期发病（1周内） 常见病原菌为B组溶链、大肠、克雷伯菌属、肠杆菌属，金葡菌及李斯特菌少见， 经验治疗：氨苄西林+头孢噻肟或头孢曲松，亦可选用氨苄西林+庆大霉素。 晚期发病（14周） 常见病原菌除上述外，尚有流感嗜血杆菌及凝固酶阴性葡萄球菌， 经验治疗：氨苄西林+头孢噻肟或头孢曲松，亦可选用氨苄西林+庆大霉素。如疑为金葡菌加用万古霉素。,热病2014 p61-63,经验治疗,儿童血流感染 病原菌：主要为肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌和金葡菌，流感嗜血杆菌少见 原发病灶：多为脑膜炎或肺炎 经验治疗：头孢噻肟或头孢曲松+万古霉素；亦可选用氨曲南+利奈唑胺,热病2014 p61-63,经验治疗,成人危及生命的血流感染 如无明显感染灶，则抗菌治疗需覆盖需氧GNB、GPC和其它病原菌 经验治疗：碳青霉烯类或PIP/TAZ+万古霉素，亦可选用达托霉素+头孢吡肟或PIP/TAZ或TC/CL,热病2014 p61-63,Suggested empirical antimicrobial treatment of bloodstream infections according to source of infection and place of acquisition,BMC Infectious Diseases 2014, 14:489,经验治疗,粒细胞缺乏患者败血症的常见病原菌为包括铜绿假单胞菌在内的需氧GNB、葡萄球菌、链球菌属，以及念珠菌 经验治疗选用 头孢吡肟、头孢他啶、亚胺培南、美罗培南、PIP/TAZ 有指证时联合万古霉素、或利奈唑胺、或达托霉素,热病2014 p61-63,导管相关感染处理一般原则,MRSA高发医疗机构,经验治疗建议应用万古霉素。如万古霉素对MRSA 的MIC2mg/L,可考虑替换为达托霉素。 不推荐利奈唑胺用于疑似或确诊CRBSI的经验治疗。,根据当地抗生素敏感性和疾病严重程度,决定经验治疗是否覆盖GNB。 粒细胞缺乏患者/重症患者伴发脓毒症、或MDR定植患者疑为CRBSI时，经验治疗应联合用药以覆盖MDR GNB，如铜绿假单胞菌，而后根据培养及药敏结果实施降阶梯治疗,Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Disea es Society of America. Clinical Infectious Disease 2009;49:145,Management of CRBSIs,Treatment of choice: Remove the catheter Systemic antibiotics Antibiotic lock therapy Further diagnostics,Patient & organism specific,Mermel LA, et al. Clin Infect Dis. 2001;32:249-72. Rosen AB, et al. Ann Intern Med. 1999;130:810-20. Fowler VG, et al. J Am Col. Cardiol. 1997;30:1072-78.,针对性病原体治疗,使经验治疗更加有效,患者? 病因 ? 耐药 ?,GPC治疗推荐,Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Disea es Society of America. Clinical Infectious Disease 2009;49:145,MRSA 指南: 患有菌血症的成人1,推荐的治疗持续时间 非复杂性菌血症 至少 2 周 （血培养阳性并具有以下情况：除外心内膜炎；无植入人工装置；初