外科病人的体液失调培训课件

2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,1,1,外科病人的 体液失调,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,2,2,体液,1. 成分 水、电解质 2. 量 量与性别、年龄、胖瘦有关占体重 男性60，女性50%55 儿童可达80，14岁后成人相仿 肌肉组织含水分较多（7580） 脂肪较少（1030) 3。分布 细胞内液 细胞外液 血浆 组织间液,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,3,3,体液,各年龄组体液的分布（占体重）,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,4,4,体液,体液中的水平衡 正常人体水的摄入与排出量是相对稳定的。通过饮水、食物和体内内生水，每日得到20003000ml水；又通过肾、消化道、皮肤和呼吸排出，从而维持平衡。,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,5,5,体液,体液中的水平衡 摄入量（ml/日） 排出量（ml/日） 饮水 10001500 尿 10001500 食物中水 700 粪 150 氧化产水 300 皮肤 500 呼吸道 350,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,6,6,体液,体液中的电解质平衡（电荷平衡与渗透压平衡） 体 液 阳离子 阴离子 渗透压（mOsm） 细胞外液 Na+ Cl-、HCO3-、蛋白质 290310 细胞内液 K+、Mg+ P3-、蛋白质 290310,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,7,7,体液,功能性细胞外液 无功能性细胞外液 特殊的细胞外液如浆膜腔液、关节液、脑脊液等，其维持体液平衡的作用甚小，一般仅占组织间液的10左右，即体重的12,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,8,8,体液,渗透压 正常情况下，细胞外液与细胞内液中的粒子总数相等，所以细胞外液和细胞内液的渗透压相等，一般为290310mmol/L 体液在正常情况下有一定的容量、分布和电解质离子浓度。机体必须保持它们的稳定，才能进行正常的新陈代谢,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,9,9,体液平衡的调节,机体主要通过肾来维持体液的平衡，保持内环境稳定。 肾的调节功能受神经和内分泌反应的影响 1.一般先通过下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统 来恢复和维持体液的正常透压 2. 然后通过肾素醛固酮系统来恢复和维持血容量。 当血容量锐减时，则优先保持和恢复血容量，使重 要生命器官的灌流得到保证,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,10,10,体液平衡的调节,当体内水分丧失时 细胞外液渗透压即有增高，刺激下丘脑垂体后叶 抗利尿激素系统 1. 产生口渴，增加饮水 2. 促使抗利尿激素分泌增加 远曲肾小管和集合管上皮细胞加强水分的再吸收， 使尿量减少 血浆渗透压较正常增减不到2时，即有抗利尿激素分泌的变化，使机体的水分保持动态的稳定,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,11,11,体液平衡的调节,当细胞外液减少，特别是血容量减少时，肾素的分泌增加 血管内压力下降，肾入球小动脉的血压也相应下降 1. 压力感受器受到压力下降的刺激，使肾小球旁细胞增加肾素的分泌；同时，随着血容量减少和血压下降，肾小球滤过率也相应下降，以致流经远曲肾小管的Na量明显减少 2. 钠的减少刺激位于远曲肾小管致密斑的钠感受器，引起肾小球旁细胞增加肾素的分泌,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,12,12,体液平衡的调节,3. 交感神经兴奋 全身血压下降也可使交感神经兴奋，从而刺激肾小球旁细胞分泌肾素，催化血管紧张素原，转变为血管紧张素I, 再转变为血管紧张素，引起肾小动脉收缩和刺激肾上腺皮质球状带，增加醛固酮的分泌 醛固酮促进远曲肾小管对Na的再吸收和促使K、H的排泌。随着钠再吸收的增加，CL的再吸收也有增加，再吸收的水也就增多,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,13,13,体液代谢的失调,水和电解质在人体内经常不断地变动和维持平 衡，主要是通过机体的内在调节能力而完成。 疾病、创伤等各种因素影响调节功能而使其受 到破坏，形成水和电解质的紊乱 体液平衡失调可以表现为容量失调、浓度失调、 成分失调,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,14,14,体液代谢的失调,容量失调 等渗性体液量的减少或增加，仅引起细胞外液量的改 变，而发生缺水或水过多 浓度失调 细胞外液中水分的增加或减少，以致渗透微粒的浓度 发生改变，也即是渗透压发生改变 成分失调 离子浓度改变，钠离子构成细胞外液渗透微粒的90， 因此发生的浓度失调就表现为低钠血症或高钠血症,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,15,15,体液代谢的失调,水分丧失 细胞外液渗透压增高 视上核、室旁核渗透压感 受器兴奋 下丘脑垂体抗利尿激素系统兴奋 通过大脑皮质（口渴中枢） 抗利尿激素分泌、释放增加 口渴 远曲小管、集合管水的重吸收增加 饮水 尿少 水分保留、渗透压下降 水分丧失或钠过多时神经内分泌及肾脏的调节,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,16,16,体液代谢的失调,肾小球小动 压力感受器兴奋 肾小球旁 脉血压下降 细胞分泌 肾素增加 细胞外液量减少 肾小球滤 远曲小管 远曲小管致 （血容量减少） 过率下降 Na+量少 密斑兴奋 全身血压下降 交感神经兴奋 垂体后叶ADH增多 醛固酮增加 少尿 钠水潴留 远曲小管吸收Na+、 排泌K+、H+增加 血容量、细胞外液减少时神经内分泌及肾脏的调节,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,17,水与电解质的生理功能,水的生理功能 电解质的生理功能（钾、钠、镁、钙、氯）,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,18,水的生理功能,1.调节体温 2.运输物质 3.促进物质代谢 4.溶解物质 5.减少摩擦、润滑、缓冲作用,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,19,电解质的生理功能,钾的生理功能 1.维持细胞的新陈代谢 2.保持神经、肌肉应激（兴奋）功能 Na+、K+(提高兴奋性) 应激性 Ca2+、Mg2+、H+(抑制兴奋性) 3.对心肌作用（与骨骼肌、平滑肌相反） 4.维持酸碱平衡,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,20,电解质的生理功能,钠的生理功能 1.维持细胞外液容量和渗透压 2.酸碱平衡缓冲盐 3.神经、肌肉应激性,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,21,电解质的生理功能,镁的生理功能 1.细胞活动与代谢 2.镁对心血管抑制作用 3.与钾代谢有关 4.对血管和胃肠道平滑肌作用 5.中枢神经系统作用 6.抑制呼吸,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,22,电解质的生理功能,钙的生理功能 1.对心肌作用 2.神经、肌肉应激性 3.参与磷的代谢,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,23,电解质的生理功能,氯的生理功能 主要功能体现在调节和维持酸碱平衡方面,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,24,24,水和钠的代谢紊乱,缺水和失钠常同时存在 引起水和钠的代谢紊乱的原因不同，在缺水和失钠 的程度上也可有不同 水和钠既可按比例丧失，也可缺水多于缺钠，或缺 水少于缺钠 病理生理变化和临床表现也不同,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,25,25,等渗性缺水 Isotonic dehydration,急性缺水 混合性缺水,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,26,26,等渗性缺水,一、概念及特点 外科病人最易发生这种缺水 水和钠成比例地丧失 血清钠在正常范围 细胞外液的渗透 压保持正常 细胞外液量（包括循环血量）迅速减少,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,27,27,等渗性缺水,二、机体代偿 1. 压力感受器 2. 肾素醛固酮系统 醛固酮的分泌增加 醛固酮的分泌增加远曲肾小管对钠水再吸收增加，对细胞外液量的少进行代偿 由于丧失的液体为等渗，基本上不改变细胞外液的渗透压，最初细胞内液并不向细胞外间隙转移；故细胞内液的量并不发生变化 液体丧失持续时间较久后，细胞内液也将逐渐外移，随同细胞外液一起丧失，以致引起细胞，缺水,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,28,28,等渗性缺水,三、常见病因 消化液的急性丧失 如大量呕吐，肠瘘等（体外）； 体液丧失在感染区或软组织内 如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、（体内）烧伤（体内、体外）等，这些丧失的液体有着与细胞外液基本相同的成分。,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,29,29,等渗性缺水,四、临床表现 1. 消化道症状：厌食、恶心、呕吐等。 2. 神经系统症状：乏力、虚脱，但不口渴。 3. 脱水症状：尿少、舌干燥，眼球下陷，皮肤干燥、松驰。 4. 循环代偿、失代偿表现：短期内体液的丧失达到体 重的5，即丧失细胞外液的25时，病人出现脉博细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足的症状。,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,30,30,等渗性缺水,当体液丧失达体重的67时（相当丧失细胞外液 30 35%），休克的表现更严重。 5. 常伴发代谢性酸中毒，如病人丧失的体液主要为胃 液，可伴发代谢性碱中毒。,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,31,31,等渗性缺水,五、实验室检查 血液浓缩 尿比重增高 血气分析,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,32,32,等渗性缺水,六、诊断及治疗 诊断依靠病史及临床不现，加上化验检查血液浓缩、血钠测定正常提示本诊断。 治疗 1病因 2补液 针对性地纠正其细胞外液的减少，可静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水 对已有脉搏细速和血压下降等症状者，表示细胞外液的丧失量已达体重的5 静脉快速补液约3000ml（按体重 60kg计算），恢复其血容量,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,33,33,等渗性缺水,常用平衡液配方 1.86%乳酸钠和复方氯化钠或1.25%碳酸氢钠和等渗 盐水，分别按体积比1/2配比即可。 按红细胞压积计算补液量 补等渗盐水量（L）红细胞压积上升值红细胞压 积正常值体重（Kg) 0.20 3补钾 4纠正酸中毒,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,34,34,等渗性缺水,注意 所输注的液体应该是含钠的等渗液，如果输注不含钠的葡萄糖溶液则会导致低钠血症 另外，静脉快速输注上述液体时必须监测心脏功能，包括心率、中心静脉压或肺动脉楔压等 对血容量不足表现不明显者，可给病人上述用量的1/223，即 1500ml2 000m，以补充缺水、缺钠量 此外，还应补给日需要水量 2 000ml和氯化钠45g。,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,35,35,低渗性缺水Hypotonic dehydration,慢性缺水 继发性缺水,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,36,36,低渗性缺水,一、概念及特点 水和钠同时缺失 失钠多于缺水 血清钠低于正常范围 细胞外液呈低渗状态,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,37,37,低渗性缺水,二、机体的代偿机制 抗利尿激素的分泌减少 细胞外液总量更为减少 肾素-醛固酮系统发生兴奋 、抗利尿激素分泌增多,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,38,38,低渗性缺水,三、病因 胃肠道消化液持续性丢失 大创面的慢性渗液 应用排钠利尿剂 等渗性缺水治疗时补充水分过多,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,39,39,低渗性缺水,四、临床表现 1轻度 血清钠浓度在135mmolL以下，缺NaCl 0.5g/kg体重。 表现：疲乏，头晕，手足麻木，不口渴。尿中Na+、Cl-减少。,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,40,40,低渗性缺水,2中度 血清钠浓度在120mmolL- 130mmolL，缺NaCl 0.50.75g/kg体重。 表现： （1）神经系统症状：乏力，头晕及手足麻木更加明显。 （2）消化道症状：恶心及呕吐等。 （3）循环系统表现：低钠休克，站立时晕倒。 （4）尿量少，尿中几乎不含钠和氯,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,41,41,低渗性缺水,3重度 血清钠浓度在 120mmolL以下，缺NaCl 0.751.25g/kg体重。 表现为肌肉痉挛，抽痛，腱反射弱及消失；神志不清，昏迷；常发生休克。,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,42,血清钠浓度与神经系统表现的关系,血清钠大于125mmol/L时-临床表现较轻 血清钠小于125mmol/L时 出现食欲不振、恶心、呕吐、乏力 血清钠小于120mmol/L时 出现凝视、共济失调、惊厥、木僵 血清钠小于110mmol/L时 出现昏睡、抽搐、昏迷 症状与机体的状态有关 短时间导致功能性改变，长时间导致器质性改变。,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,43,43,低渗性缺水,五、诊断 病史 临床表现 尿液检查 比重常在1010以下 尿Na+和Cl-常明显减少 血清钠测定 红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血 尿素氮值,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,44,44,低渗性缺水,六、治疗 1. 病因 2. 静脉输注含盐溶液或高渗盐水 需补充的钠量（mmol） 血钠的正常值（ mmol /l）血钠测得值（ mmol /l）体重（kg）0.6（女性为 05） 3. 日需液体量 4. 重度缺钠出现休克者先补足血容量 5. 纠酸及补钾,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,45,补钠原则,分次补给（第一天补总量的1/3或1/2） 补钠可不足，切勿过量 补钠要慢（50mmol/h以下） 严重低钠血症用高渗盐水（如10% NaCl ） 生理盐水（0.9%）1ml含Na+约0.154mmol 1 L 含Na+约154mmol NaCl分子量 58.5 1g NaCl 含Na+约17.1mmol,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,46,46,高渗性缺水 Hypertonic dehydration,原发性缺水,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,47,47,高渗性缺水,一、概念及特征 水和钠同时丢失 缺水多于缺钠 血清钠高于正常 细胞外液的渗透压升高 严重缺水细胞内液移向细胞外间隙导致细胞内、外液 量都有减少 脑细胞缺水而导致脑功能障碍,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,48,48,高渗性缺水,二、代偿机制 口渴，饮水，增加体内水分，细胞外液渗透压降低 抗利尿激素分泌增多，肾小管对水的再吸收增加 循环血量显著减少，醛固酮分泌增加，加强对钠和水的再吸收,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,49,49,高渗性缺水,三、病因 1. 摄入水分不够 重危病人的给水不足，经鼻胃管或空肠造瘘管给予高浓度肠内营养溶液等 2. 水分丧失过多 高热大量出汗（汗中含氯化钠0.25）、大面积烧伤暴露疗法、糖尿病未控制致大量尿液排出等。,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,50,50,高渗性缺水,四、临床表现 1轻度 口渴，缺水量为体重的24 2中度 有极度口渴。有乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮肤失去弹性，眼窝下陷。常有烦躁不安，缺水量为体重的46 3重度 除以上症状外，出现脑功能障碍表现。躁狂、幻觉、谵妄、高热、幻觉甚至昏迷。缺水量超过体重的6,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,51,51,高渗性缺水,五、治疗 1解除病因 2补液：无法口服的病人，可静脉滴注5葡萄糖溶液或0.45氯化钠溶液 补已丧失体液量的估计方法 （1）每丧失体重的 1，补液 400500ml （2）根据血 Na+浓度计算。 补水量（ml）血钠测得值（mmol/l）血钠正常值（mmol/l）体重（kg）4 3纠酸及补钾,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,52,52,低钾血症Hypokalemia,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,53,53,低钾血症原因,血清钾浓度低于3.5mmolL 长期进食不足 肾排出过多 排钾性利尿剂、肾小管性酸中毒、急性肾衰竭的多尿期、盐皮质激素（醛固酮）过多等 补液长期不含钾盐或补充不足 消化道等肾外途径丧失 钾向组织内转移 持续性低钾血症，常表示体内有明显缺钾,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,54,54,临床表现,1神经肌肉方面 最早的临床表现是肌无力，先是四肢软弱无力，以后可延及躯干和呼吸肌，一旦呼吸肌受累，可致呼吸困难或窒息。还可有软瘫、腱反射减退或消失 2消化道症状 病人有厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等肠麻痹表现 3循环系统 心脏受累主要表现为传导阻滞和节律异常。 典型的心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。但并非每个病人都有心电图改变，故不应单凭心电图异常来诊断低钾血症,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,55,55,临床表现,4其它 有严重的细胞外液减少时，临床表现有时可以很不明显，这时的临床表现主要是缺水、缺钠所致的症状。 代谢性碱中毒 K+由细胞内移出，每移出3个K+，即有2个Na+和1个H+移入细胞内 反常性酸性尿 远曲肾小管Na+、K+交换减少，Na+、H+交换增加，使排H+增多,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,56,56,治疗,1. 去除病因，防止钾再丢失 2. 补钾：分次补钾，边观察边治疗 （1）伴休克 先尽快恢复其血容量 （2）静脉补钾 每天补钾4080mmol不等（钾36g）可达100200mmol （3）浓度及速度的限制 每输液1000ml含钾量不宜超过40mmol（相当于氯化钾 3g，输入钾量应控制在 20mmolh以下,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,57,57,高钾血症Hyperkalemia,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,58,58,常见的原因,血清钾浓度超过5.5mmolL 进入体内（或血液内）的钾量太多 肾排钾功能减退 应用保钾利尿剂 盐皮质激素不足 细胞内钾的移出,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,59,59,临床表现,症状不典型，多为原发病所掩盖。 1神经肌肉症状 可有神志模糊、感觉异常和肢体软弱无力等。 2循环障碍 严重高钾血症者有微循环障碍之临床表现，如皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等。 3心脏表现 常有心动过缓或心律不齐。最危险的是高血钾可致心搏骤停。高钾血症，特别是血清钾浓度超过7mmol/l，都会有心电图的异常变化。典型的心电图改变为早期T波高而尖，QT间期延长，随后出现 QRS增宽,PR间期缩短。,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,60,60,诊断,有引起高钾血症原因的病人，当出现无法用原发病解释的临床表现时，应考虑到有高钾血症之可能 作血清钾浓度测定，血钾超过5.5mmol/l即可确诊 心电图有辅助诊断价值,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,61,61,治疗,1. 停止一切钾盐摄入及释放 （1）不食含钾食物 （2）不用含钾药物 （3）不输库血 （4）改善缺氧，减少损伤，及时清创坏死组织等。,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,62,62,治疗,2降低血清钾浓度 （1）促使K+转入细胞内 输注碳酸氢钠溶液 静脉注射5碳酸氢钠溶液60100ml，再继续静脉滴注碳酸氢钠溶液100200ml 血容量增加，血清K+得到稀释，K+移入细胞内或由尿排出，酸中毒的治疗。Na+可使肾远曲小管的Na+- K+交换增加，使K+从尿中排出,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,63,63,治疗,输注葡萄糖溶液及胰岛素 25葡萄糖溶液m100200ml，每5g糖加入正规胰岛素IU，静脉滴注。可使K+转人细胞内，从而暂时降低血清钾浓度。必要时，可以每34小时重复用药 对于肾功能不全，不能输液过多者，可用10葡萄糖酸钙100ml、112乳酸钠溶液50ml、25葡萄糖溶液400ml，加入胰岛素20U，24小时缓慢静脉滴入,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,64,64,治疗,（2）阳离子交换树脂的应用 口服，每次15g，每日4次。可从消化道带走 钾离子排出为防止便秘、粪块堵塞，可同时口服 山梨醇或甘露醇以导泻。 （3）透析疗法 腹膜透析 血液透析,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,65,65,治疗,3对抗心律失常 静脉注射 10葡萄糖酸钙溶液 20ml，能缓解K+对心肌的毒性作用。此法可重复使用。也可将 10葡萄糖酸钙溶液 3040ml加入静脉补液内滴注,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,66,低镁血症,定义：血清镁0.75mmol/L，常伴有低钙和低钾,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,67,低镁血症,病因 1.镁摄入不足： 2.镁丧失过多：,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,68,低镁血症,临床表现： 1.神经肌肉应激性高：小束肌纤维收缩、震颤 2.对中枢神经系统的抑制作用减弱：反射亢进、焦虑、记忆力减退、易激动、癫痫发作等 3.对平滑肌的抑制作用减弱：呕吐、腹泻 4.对心血管的影响：心律不齐、房颤,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,69,低镁血症,诊断 1.电解质分析 2.在某些低钾低钙病人，补钾钙后，症状无缓解，应怀疑本病 3.镁缺乏不一定出现血清镁低 4.镁负荷试验,2019/3/28,河南中医学院第一附属医院,70,低镁血症,治疗 1.去除镁缺乏的病因 2.补充镁盐：一般