高危妊娠患者剖宫产手术的麻醉处理讲课版课件

1,高危妊娠患者剖宫产 手术的麻醉处理,北京大学人民医院麻醉科 张欢,2,孕期及分娩危险增加的因素,妊娠期高血压疾病，产前出血（前置胎盘，胎盘早剥），产后出血（胎盘滞留，宫缩乏力），羊水栓塞,心脏病，糖尿病，慢性肾衰，神经病变，镰状细胞贫血，哮喘，肥胖，药物滥用,早产(42周)，多胎，宫内发育迟缓,胎位异常（臀位，枕横位），脐带受压（脱出，绕颈），急产，宫内感染,怀孕相关因素：,怀孕无关因素：,胎儿因素：,母婴风险增加因素：,3,高危产妇麻醉管理原则,维持产妇的心血管功能和氧合 减少对子宫-胎盘血流的影响 创建无痛的手术条件 婴儿娩出后没有药物影响,4,我们将要讨论：,妊娠合并糖尿病患者的麻醉管理,妊娠期高血压疾病患者的麻醉,产科出血,前置胎盘和胎盘早剥患者的麻醉 宫缩乏力性产后出血的麻醉相关问题 妊娠合并DIC的麻醉处理 妊娠期血小板减少症患者的麻醉,羊水栓塞及其急救处理,妊娠合并心脏病患者的麻醉管理,5,妊娠期高血压疾病,病因不明（免疫机制、胎盘浅着床、血管内皮细胞受损、遗传因素、营养缺乏、胰岛素抵抗）,妊娠20周以后至产后2周,临床表现：,水肿、高血压、蛋白尿三大症候群，重度可伴有头痛、眼花、甚至抽搐、昏迷,发病率9.4%（国外712%）,一、概述,6,二、妊娠期高血压疾病分类,妊娠期高血压,子痫前期,子痫,血压140/90mmHg，妊娠期首次出现，产后12周恢复正常。尿蛋白(-)，伴上腹部不适或血小板减少,轻度,重度,慢性高血压并发子痫前期,妊娠合并慢性高血压,高血压孕妇妊娠20周前无尿蛋白，出现尿蛋白300mg/24h；血压升高或血小板100109/L,7,轻度和重度子痫前期的比较,HELLP：hemolysis，elevated liver enzymes，low platelets,8,三、妊娠期高血压疾病的病理生理,（一）全身小动脉痉挛,（二）水钠潴留,升压系统和降压系统平衡失调，血管壁对某些升压物质（如血管紧张素）的反应性增强，从而使全身小动脉，特别是直径200um以下的小动脉发生痉挛，导致各器官供血不足，外周阻力增高，产生高血压等一系列症状体征。,可能由于肾小球滤过率减少，肾小管对钠的重吸收增加，钠离子潴留细胞外而引起水肿。肾上腺皮质激素、抗利尿激素分泌增加，也可能是水潴留的另一个原因。由于水钠潴留，组织水肿，体重异常增加。,9,病理生理改变,子宫,缺氧、水肿、出血，出现头昏、头痛、恶心、呕吐，重者抽搐、昏迷，脑疝形成而致死亡。,心肌缺血、间质水肿、点状出血及坏死，加之血液粘稠度增加，外周阻力增加，心脏负担加重，左心衰，肺水肿。,胎盘出血、坏死、梗塞、功能不全。胎儿宫内生长发育迟缓（IUGR），胎死宫内，胎盘早剥。,脑,心脏,肾血流量减少，组织缺氧，血管通透性增加，蛋白尿及管型。肾小球毛细血管痉挛，发生血管内凝血，纤维蛋白沉着，肾小球滤过率减少，出现尿少，肾功衰竭。,肾脏,谷丙转氨酶升高，黄疸。门静脉周围局限性出血，肝坏死、肝包膜下出血。,肝脏,眼底渗出、出血，甚至视网膜剥离，出现眼花、视物模糊，甚至失明。,眼,血液,血管痉挛致血液浓缩，容量相对减少。HELLP,10,重度子痫前期的呼吸系统变化,通气/血流比值失衡，但通常氧分压尚处正常； 气道水肿，造成呼吸窘迫和插管困难； 肺水肿（心衰，循环超负荷，惊厥时误吸）；,11,水钠潴留,体液和蛋白从血管内转移至血管外 + 蛋白尿（血容量不足，低蛋白血症，血液浓缩） 平均血浆容量：,子痫前期产妇较正常产妇低 9%，严重者低 30-40%,12,13,四、妊娠期高血压疾病的治疗,左侧卧位，减轻腹主动脉和IVC的压迫 镁：解痉,调节细胞离子的代谢及钠泵的转运，消除脑水肿，降低CNS兴奋性 降低机体对加压物质的敏感性 作用于神经肌肉接头，降低肌肉兴奋性 减少脑细胞耗氧，降低颅压，抑制抽搐 提高孕妇和胎儿血红蛋白对氧的亲和力 解除子宫血管平滑肌痉挛，增加胎盘血流 注意：监测血清镁浓度、膝反射、呼吸、尿量、心律及心率、呼吸、胎心,14,血清镁浓度与全身效应的关系,15,降压药,肼苯哒嗪，柳胺苄心定，心痛定，压宁定，尼卡地平,扩容,晶体液，5%白蛋白,镇静剂 + 吸氧,利尿剂,安定，咪唑安定，苯巴比妥钠,速尿，甘露醇,16,五、妊娠期高血压疾病的麻醉管理,（一）术前评估,病情严重程度 临床表现及器官受累情况 气道评估 液体状态 血压控制情况，镁使用情况（膝反射、呼吸、心电图） 血压控制在140155/90105mmHg 实验室检查：CBC，肝肾功能，凝血功能 术前补充血制品，纠正凝血异常,17,（二）麻醉选择,连续硬膜外麻醉,首选，降低外周血管阻力和心脏后负荷 包括妊娠期高血压疾病合并心衰、子痫前期和子痫患者 禁用于凝血异常、PLT减少、使用肝素治疗及休克昏迷患者,腰麻-硬膜外联合麻醉,腰麻对血流动力学的影响，预先补充容量,单纯腰麻,全麻,禁忌硬膜外麻醉患者，Rapid-sequence induction,18,（三）麻醉管理,充分吸氧，保持安静，避免刺激，镇痛完善 低血压的处理：,原因：术前限制入量，利尿，血管收缩，麻醉平面过高，仰卧位低血压综合征,处理：吸氧 + 左推子宫 + 加快输液 + 小剂量麻黄素 + 控制麻醉平面,高血压的处理（见于重度子痫前期、子痫）,防止出现心衰、肺水肿、脑出血 评价麻醉效果，镇痛药 降压药（尼卡地平、压宁定、硝普钠） 全麻,19,术中抽搐,麻醉管理,吸氧、镇静、保护气道，防止误吸，降压，全麻,可能出现的问题,包括：左心衰，肺水肿，脑出血，胎盘早剥大出血，DIC，产后循环衰竭，急性肾衰,原因：脱水，低钠血症，低血容量，术前准备不充分,监测：常规监测，ABG，必要时AL，CVP，Swan-Ganz,20,做好新生儿窒息的抢救准备 术毕转入ICU 术后镇痛,麻醉管理,21,产科出血,产前出血,产后出血,前置胎盘 胎盘早剥,子宫收缩乏力 胎盘滞留,22,正常胎盘应附着于远离子宫颈内口的子宫体部。当孕卵种植于子宫峡部或其附近，随着生长发育，胎盘位于或覆盖于子宫颈内口或其附近,一、前置胎盘,23,发病率 0.61.0% 原因不清，好发于多产妇及高龄产妇 临床特点：无原因、无痛性突发阴道出血 可引起：,胎位异常 宫缩乏力 宫颈撕裂和子宫下段破裂 胎盘剥离延迟 感染和空气栓塞 血栓性静脉炎 胎儿死亡率增高,24,二、胎盘早剥,凡位置正常的胎盘，在妊娠20周以后至胎儿娩出前的任何时期从子宫壁分离称为正常位置胎盘早期剥离，简称胎盘早剥,25,发病率 0.52.3% 原因不清，血管病变（妊娠期高血压疾病）；创伤；精神 临床特点：阴道出血，腹部疼痛，与剥离面积及出血量有关 可引起：休克，胎死宫内，DIC，急性肾衰,26,三、前置胎盘和胎盘早剥的麻醉处理,应特别注意产妇的术前出血情况,生命体征，血红蛋白，凝血功能,做好输血输液，抗休克治疗准备,开放外周静脉（16G），输入浓缩红细胞，FFP，新鲜血，血小板,麻醉选择：,监测：常规监测，AL，CVP，凝血功能，ABG,连续硬膜外麻醉（首选），全麻（凝血异常，DIC，血流动力学不稳定， Rapid-sequence induction ）,及时，监测,27,四、宫缩乏力性产后出血的麻醉相关问题,是最常见、最复杂乃至威胁产妇生命的严重并发症 胎儿娩出后24hr阴道出血量500ml，或产后2hr内出血400ml 输血输液，静脉通路（大口径），维持血流动力学稳定 维持患者体温、吸氧、酸碱平衡，防止DIC 使用宫缩剂,缩宫素10u（宫体）+ 10u（输液小壶）+ 20u（入500ml静滴） 麦角新碱 0.20.4mg（宫体或iv. bolus），高血压 前列腺素类药物：米索200ug，舌下含化；欣母沛（宫体）,28,五、妊娠合并DIC的麻醉处理,凝血系统活化失控，微循环中血小板聚集，形成微栓，血小板和促凝物质大量消耗,胎盘滞留，胎盘早剥，羊水栓塞，重度妊娠期高血压疾病，在我国DIC病因中列第三位（感染、恶性肿瘤）,创口部位广泛严重渗血，血管穿刺部位周围出血，严重休克，微血管栓塞,DIC特点,产科病因：,临床表现：,29,临床常用的DIC实验室检查,出血时间（BT） 凝血时间（CT） 血小板计数（Plt count） 凝血酶原时间（PT） 凝血酶原激活时间（aPTT） 纤维蛋白原（FIB）（妊娠后期显著增高） 凝血酶时间 葡萄球菌凝集试验 血浆鱼精蛋白副凝试验 乙醇胶试验 优球蛋白溶解试验 纤维蛋白降解产物 蛇毒致凝时间 鞣酸化红细胞间接血凝试验 乳胶颗粒凝集试验 纤溶酶原活性测定,DIC筛选试验,DIC确证试验,DIC的诊断：,有诱发DIC的原发病因 有DIC的临床表现，严重异常出血、微血管栓塞、严重休克 DIC筛选试验三项阳性，或筛选试验两项加确证试验一项以上异常,30,31,r 时间: 曲线散开达 2 mm的时间，纤维蛋白凝块开始形成。4 - 8 min FFP,k 时间：r 时间后曲线散开达 20 mm的时间，凝血酶恒定时间，纤维蛋白交叉联结形成凝块的时间。1 - 4 min 纤原，复合物，FFP, 角：20 mm切线，血凝块形成速度，47-74,MA：曲线分开最大距离，反映血小板的数量和功能。55-73mm。血小板,32,正常,凝血因子减少，低钙，低温,血小板减少或功能不好,纤溶亢进,高凝,33,妊娠合并DIC的治疗,治疗原发病因，促进子宫收缩 排除对DIC发展的不利因素,改善心输出量、恢复血容量、提高血压、纠正休克、防止缺氧、维持水电酸碱平衡,输血和补充凝血物质,浓缩红细胞，FFP，PLT，凝血酶原复合物,肝素,必要时行子宫切除术,34,六、妊娠期血小板减少症,主要原因：,妊娠期高血压疾病，子痫前期； 妊娠期血小板减少症 特发性血小板减少性紫癜（ITP）,麻醉风险：穿刺置管出血、硬膜外血肿 血小板计数的底限存有争议 麻醉方法选择：连硬外，腰麻（细针），全麻,正常妊娠期间PLT即可降低 20%； 150109/L，7% ； 100109/L，0.51%,血小板计数,35,羊水栓塞及其急救处理,一、概述,分娩过程中，羊水进入母体循环后引起的肺栓塞、休克、DIC、肾衰或呼吸心跳骤停等一系列严重的临床表现 发病率：国内1:14,000，北京1:4,800,000 死亡率：70% 病因：,羊水进入母体循环，引起肺栓塞 羊水中促凝物质，引起DIC 羊水中某些物质致敏，引起过敏性休克,36,二、病因（高危因素）,胎膜破裂或人工破膜后 宫缩过强或强直性收缩 子宫体与子宫颈部有异常开放的血窦 过期妊娠 死胎,37,三、病理生理,羊水栓塞病理生理改变示意图,38,羊水栓塞DIC示意图,39,四、临床表现,突发凶险，心肺功能抑制，呼吸心跳骤停，脑缺氧及凝血障碍。,心肺功能抑制：,突发寒战、咳嗽、烦躁、呕吐，随后呼吸困难、紫绀、抽搐、昏迷、心动过速、血压下降、休克，肺水肿，心跳呼吸骤停,凝血障碍：,产后出血，广泛渗血，休克,肾衰：,少尿，无尿，尿毒症,40,五、抢救,呼吸：加压给氧，气管插管，机械通气,肺动脉高压：,盐酸罂粟碱：3090mg，静滴，解除肺血管痉挛 654-2或阿托品：解除血管痉挛，松弛支气管平滑肌 酚妥拉明：510mg，舒张血管,心跳骤停：心脏按压,心衰：血管活性药，利尿药,抗过敏：地塞米松，氢化可的松，氯化钙,抗休克：补液，维持酸碱电解质平衡,41,DIC高凝期：肝素 DIC低凝期（继发纤溶亢进）：补充凝血因子，血小板，FFP，纤维蛋白原，凝血酶原复合物 抗纤溶治疗：氨甲环酸，抑肽酶（停用） 防治肾衰：有效容量，灌注压，利尿药，透析,42,妊娠合并糖尿病患者的麻醉管理,一、妊娠合并糖尿病的特点：,受妊娠生理变化的影响，体内多种激素对抗胰岛素作用； 胎盘可能对胰岛素有破坏作用； 上述原因引发糖尿病或使症状加重，酮症酸中毒； 分娩、手术、麻醉等应激状态使血糖波动加大； 胎盘排出后，对抗胰岛素的激素减少，可能出现低血糖； 羊水过多，妊娠期高血压疾病，巨大儿，流产，早产，胎死宫内,孕期：饮食+胰岛素,43,二、糖尿病患者择期手术血糖要求：,空腹血糖控制在 120200mg/dl 之间，餐后血糖不超过 200mg/dl； 无酮血症、尿酮体阴性； 尿糖（+）或（-）； 无酮症酸中毒和高糖高渗非酮症昏迷；,44,四、术中麻醉管理,椎管内麻醉对糖代谢影响最小； 术中一般不单独使用含糖液体，避免出现高血糖。可选用乳酸林格氏液或生理盐水； 合并严重心脏疾患或自主神经功能异常的病人对麻醉药、血管扩张药敏感，容量不足或失血易使血压下降，且往往对血管收缩药反应不好，应特别注意；,45,型糖尿病，此类病人必须一直使用小剂量胰岛素以预防酮症酸中毒。应同时输入含糖液体以预防低血糖； 糖尿病病人可能胃排空延迟，防止发生误吸； 关节僵硬，可能插管困难,46,孕期心血管改变,47,妊娠合并心脏病患者的麻醉,一、概述,发病率1.6%左右（增加？） 风湿性心脏病最为常见，其次为先天性心脏病 妊娠期间水钠潴留，VO2、CO、血容量显著增加，瓣膜返流增加，心脏负荷加重 分娩期间，宫缩增加SVR和回心血量（200ml/次宫缩），进一步增加心脏负荷 产后2448hr，子宫回复使更多的血液进入循环，同时组织内潴留的液体也参与回流，腹压下降，回心血量增加，后负荷降低，引起CHF 妊娠3234周、分娩期及产褥期的最初3天内，是合并心脏病产妇最危险的时期,48,二、麻醉选择及注意事项,取决于患者心脏功能（应激状态下如何），连硬外，全麻 心脏病术后,心功能改善情况 术后并发症情况，瓣周漏、血栓栓塞、SBE、心功能不全、心律失常 瓣膜置换术后抗凝药，凝血功能和硬膜外麻醉,预防心衰,酌情选择有创监测,49,三、几种心脏病麻醉注意事项,（一）二尖瓣狭窄（MS） 妊娠合并心脏病以 MS 最为常见 围产期肺水肿、房颤、阵发性房性心动过速的发生率较高 前向有效CO,二尖瓣瓣口面积 舒张期时间（足够） 舒张期跨瓣压差,保证跨瓣压差增加（左房压增加），避免心动过速、维持窦性心律、控制心室率，维持足够前负荷，左室舒张期足够长,心率是可调节因素,并不是简单说“输液速度不能太快”,50,（二）二尖瓣关闭不全（MI）,收缩期左室部分血液返流到左房 前向有效CO = 左室每搏量 返流量 收缩期二尖瓣返流量,返流瓣口面积 收缩期时间 跨瓣压差 （ 跨瓣压差 = 收缩期动脉压左房压）,保证有效前向CO，前负荷正常或偏高，较低后负荷，适当增加心肌收缩力，避免心肌抑制，维持正常或较快心率，避免心动过缓,51,（三）主动脉瓣狭窄（AS）,风湿性心脏病引起AS多在3540岁，大多数产妇年龄尚不致出现严重症状，所以能安全生产,52,（四）主动脉瓣关闭不全（AI）,妊娠 HR 增快，缩短舒张期时间，虽然血量增加，但返流量减少，所以一般产妇能够耐受,53,（五）房间隔、室间隔缺损和动脉导管未闭 （ASD、VSD、PDA）,存活到生育年龄，往往症状轻微 左向右分流，肺血增加 避免出现感染性心内膜炎和心衰 避免全身血管阻力增加，椎管内麻醉,54,（六）肥厚性梗阻性心肌病（HOCM）,避免左室流出道压力梯度增加 避免心肌收缩力过多增加，心率增快和SVR降低 维持容量充足或略高，降低心率 椎管内麻醉可以降低SVR，可选全麻,55,（七）主动脉瘤破裂,女，22岁，现孕35周，16小时突发胸痛，约3-5分钟。于2008年10月1日入急诊。 既往：5年前于阜外医院行主动脉置换术，具体不详。 Hb 115g/L,WBC 18.16*109,K+ 5.86mmol/L CT：胸主动脉夹层动脉瘤。 腹部B超：可疑腹主动脉瘤。 患者面色苍白，意识淡漠，不能平卧。 HR 154次/分，BP 94/54mmHg，RR 44次/分。 复查血常规，Hb降至 9.5g/L,57,谢 谢！,58,分娩镇痛,0.075%0.15% Ropi + Fen 24ug/ml Loading 810 ml; Base 36 ml/hr; PCA 35 ml; Int 1015 min; 0.75% Ropi 10ml + Fen 0.2mg + NS 46ml (60 ml) 相当 0.12%Ropi + 3ug/ml Fen，推注5ml试验量，3min后追加58ml，接泵（Base 35ml/hr; PCA 35ml; Int 12 min） 宫口开全，见胎头，侧切时1%Lido510ml,59,全身麻醉,适用于下列情况：,产妇出血 凝血异常 腰椎疾病或感染 胎儿有生命危险 产妇拒绝椎管内麻醉,全麻中可能出现的问题：,气管插管困难 反流误吸 新生儿呼吸抑制 产妇知晓,60,全麻下行剖宫产,术前抗酸药； 常规监测：ECG，SpO2，NIBP，ETCO2 准备吸引器，困难插管用具 将子宫推向左侧，患者头高脚低 高流量氧去氮 35 min 或作 4 次深呼吸 消毒铺巾后，使用快速顺序诱导（异丙酚+琥珀胆碱） 吸入 50%O2 + 50%N2O + 挥发类吸入麻醉药，追加非去极化肌松药 娩出后，给予阿片类药物 拔管时准备吸引,61,气管插管困难,美国1979-1990，麻醉相关死亡，全麻是区域阻滞麻醉的16.7倍； 最常见原因：气道困难引起的缺氧（插管困难、误入食道未发现、通气困难） 妊娠相关气道困难的危险因素：体重增加，乳房增大，口咽部水肿，子痫前期 术前仔细评估产妇气道最为重要,62,63,产妇因素,压迫性神经病变,缺血性损伤,髂内动脉发出的向低位脊髓供血的血管分支受胎头压迫,麻醉因素,穿刺损伤,损伤神经根、脊髓。表现为穿刺时疼痛,局麻药神经毒性,使用高浓度局麻药。表现为膀胱直肠功能受损，会阴部感觉障碍，下肢运动障碍,硬膜外血肿/脓肿,严重背痛，神经根痛/发热,脊柱前凸，腹内压升高，胎头压迫,手术因素,分娩时截石位,产钳助产,剖宫产术中过度牵拉,引起股神经、闭孔神经、股外侧皮神经损伤,64,产科相关周围神经损伤,65,神经并发症非手术治疗,病因治疗 保护及锻炼患肢 物理疗法 药物治疗,66,神经并发症药物治疗,维生素 Vit12，弥可保，0.5mg/日，im， 34周/疗程 弥可保，0.5mg，Tid，口服， 36月/疗程 VitB1，10mg，Tid，口服， 36月/疗程,神经生长因子 苏肽生（鼠神经生长因子）30g/日，im，36周/疗程,促神经生长药物 神经节苷脂 20mg/日，im，6周/疗程 恩再适（牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液 ） 3ml/日，im，2周/疗程,激素治疗 损伤后6 8h内应用,67,孕产妇的心脏外科手术,麻醉、产科、新生儿、心外科医生参与 胎心监护：18周后开始，可能有干扰；24周以后常规 监测宫缩