课件：结脑课件.ppt

结核性脑膜炎,武科大第三临床医学院 潘燕虹,某儿童医院1996-2005年结核病住院情况,1996年 75例 1997年 65例 1998年 72例 1999年 94例 2000年 93例 2001年 120例 2002年 152例 2003年 178例 2004年 188例 2005年 208例,结核性脑膜炎 是结核杆菌侵犯中枢神经系统所导致的一种感染性疾病，是小儿结核病中最严重的类型。（简称结脑）。 常在结核原发感染后1年以内发生； 在初染结核36个月最易发生结脑； 多见于3岁以内婴幼儿，约占60。,1.感染途径与发病机制,中枢神经系统发育不成熟、血脑屏障功能不完善； 免疫功能低下 。,结脑常常是全身粟粒性结核病的一部分,成因,脑实质、脑膜形成隐匿病灶,直接蔓延,疾病外伤手术,破溃,进入,蛛网膜下腔,血液,TB 原发 病灶,颈椎结核,脑膜炎症 形成,2.病理,脑膜病变 充血水肿 炎性渗出 结核结节,颅神经损害 浆液纤维蛋白渗出物包围挤压颅神经,早期急性动脉炎,脑组织 梗死,管腔 闭塞,中期栓塞性 动脉内膜炎,脑部血管病变,脑积水及室管炎,大脑导水管及第四脑室以上阻塞,室管膜及 脉络 膜炎,CSF增加,脑膜炎症 粘连,脑脊液 回吸收减少,交通性脑积水,脑萎缩,阻塞性脑积水,CSF循环图,左右脉络丛,生成CSF,左右侧脑室,室间孔,三脑室,大脑导水管,四脑室,四脑室孔,蛛网膜下腔,左、右侧脑室脉络丛 左、右侧脑室 血 浆 室间孔 第三脑室 第三脑室 血 脉络丛 液 循 中脑导水管 环 系 统 第四脑室脉络丛 第四脑室 脑 部 左侧孔 中央孔 右侧孔 静 脉 窦 脑蛛网膜粒 脑与脊髓蛛网膜下腔,肿胀、充血、水肿和粘连，蛛网膜下腔完全闭塞。,脊髓病变,3.临床表现,典型结脑表现,不典型结脑表现,一般结核中毒症状 神经系统症状,典型结核表现,两大类临床症状,脑膜刺激症状 恶心、呕吐、头疼、颈强直、布氏征和克氏征阳性。 颅神经损害症状 中枢性面N及舌下N麻痹、周围性面N、动眼N、外展N麻痹,5个方面 “两颅、两脑、一脊髓”,神经系统症状,脑实质受损症状 偏瘫、失语、肢体异常运动、舞蹈样表现 .少见的尿崩症、肥胖、脑性失盐综合症等 颅压增高症状 头疼、呕吐、肌张力增高、惊厥、意识障碍，甚至脑疝。 脊髓障碍症状 根性疼痛、截瘫、大小便失禁或尿潴留,左动眼神经麻痹,左动眼神经麻痹右侧面瘫,典型结脑起病多缓慢，整个病程3-4周。,早期 中期 晚期,病程分3期,结核中毒症状 性格改变 其他 ： 头痛、呕吐等,早期,前驱期 12周,此期脑脊液有改变,结核中毒症状更明显 颅内压增高 脑膜刺激征 颅神经损害 植物神经功能紊乱,此期脑脊液改变典型,中期,脑膜刺激期 12周,一般情况极差 昏迷 频繁惊厥 水电解质代谢失调 其他,晚期,昏迷期 13周,不典型结脑,婴幼儿起病急，进展较快，有时仅以惊厥为主诉； 早期出现脑实质损害者，可表现为舞蹈症或精神障碍； 早期出现脑血管损害者，可表现为肢体瘫痪； 合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现； 当颅外结核病变极端严重时，可将脑膜炎表现掩盖而不易识别； 在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型。,浆液型 脑底脑膜炎型 脑膜脑炎型 脊髓型,分型 （根据病理变化病情轻重临床表现）,4.诊断,病史 临床观察及对本病高度的警惕性 脑脊液中查见结核杆菌。,早期诊断,结核接触史； 卡介苗接种史； 既往结核病史； 近期急性传染病史。,病史,临床表现,性格改变、头痛 呕吐 嗜睡 顽固性便秘 眼底有脉络膜粟粒结节,外观、 压力、 白细胞数及分类、 薄膜涂片， 蛋白、糖和氯化物， 结核杆菌培养。,脑脊液检查,结核菌抗原检测 抗结核抗体测定 腺苷脱氨酶活性测定 聚合酶链反应(PCR) 结核菌素试验 脑脊液结核菌培养,其他检查,脑CT早期可正常，后期可出现基底节阴影增强，脑池密度增高、模糊、钙化、脑室扩大、脑水肿或早期局灶性梗塞症。,磁共振,X线,CT扫描,胸片活动性TB 粟粒性TB,5.鉴别诊断,起病急，高热、惊厥、颅内压 ，脑膜刺激征。csf检查可助鉴别,化脓性脑膜炎,隐球菌脑膜炎,起病较结脑更缓慢，病程更长，多有长期使用广谱抗生素及(或)免疫抑制剂史。病初多无明显发热。颅高压症状显著，头痛剧烈，与脑膜炎其它表现不平行。视力障碍及视神经乳头水肿较常见，症状有时可自行缓解。,脑肿瘤,病毒性脑膜炎,起病较急，早期脑膜刺激征较明显,婴幼儿较常见的髓母细胞瘤可经蛛网膜下腔播散转移，易发生颅神经障碍、脑膜刺激征及脑脊液改变，易误诊为结脑。但脑肿瘤一般无发热史，少见抽搐、昏迷，颅高压症状与脑膜刺激征不相平行。,几种常见脑膜炎的脑脊液改变,6.并发症及后遗症,脑积水 脑实质损害 脑出血 颅神经障碍,晚期结脑发生后遗症者约占23，而早期结脑后遗症甚少。,7.治疗,抗结核治疗 降低颅高压,重 点 环 节,休息 护理 翻身、五官皮肤清洁护理 营养 昏迷者鼻饲,一般疗法,强化治疗阶段 药物：INH、RFP、PZA、SM。 疗程：34个月， 开始12周内，INH半量静脉使用，半量口服，病情好转全量口服。,抗结核治疗,原则：早期、联合、适量、规律、全程 时间：分两个阶段治疗（强化、巩固）,巩固治疗阶段： 药物：INH，RFP或EMB 疗程：912个月。 总疗程：INH 18-24月(1.5-2年) RFP 9月 PZA 6月 SM 3月,药物 20甘露醇， 剂量 0510gkg/次，30分钟内快速静脉注入。 q4h q6h，脑疝时2gkg/次。 减量 23日后逐渐减量，710日停用。,降低颅高压,脱水剂,药物 乙酰唑胺(diamox) 用药时间 停用甘露醇前12天， 剂量 每日2040mgkg(075gd)口服， 疗程 13个月或更长，每日服或间歇服(服4日，停3日)。 机理 该药系碳酸酐酶抑制剂，可减少脑脊液的产生而降低颅内压。,利尿剂,适应症 急性脑积水而其它降颅压措施无效 疑有脑疝形成时 引流量 每日50200ml 持续引流时间 为13周,侧脑室穿刺引流,适应证 颅内压较高，应用激素及甘露醇效果不明显，但不急需作侧脑室引流或没有作侧脑室引流的条件者； 脑膜炎症控制不好以致颅内压难于控制者； 脑脊液蛋白量30gL以上。,腰穿减压及鞘内注药,方法 适当放出一定量脑脊液以减轻颅内压 剂量 3岁 每次INH2050mg 地塞米松2mg 3岁 剂量减半 疗程 开始为每日1次 1周后酌情改为隔日1次 1周2次及1周1次 24周为1疗程。,鞘内注药,由于脑底脑膜粘连梗阻发生梗阻性脑积水时，经侧脑室引流等难以奏效，而脑脊液检查已恢复正常，为彻底解决颅高压问题，可考虑作侧脑室小脑延髓池分流术。,分流手术,作用机理 能抑制炎症渗出从而降低颅内压，可减轻中毒症状及脑膜刺激症状，有利于脑脊液循环，并可减少粘连，从而减轻或防止脑积水的发生。是抗结核药物有效的辅助疗法，早期使用效果好。 药物剂量 泼尼松 每日12mgkg(45mgd) 1个月后逐渐减量， 疗程 812周。,糖皮质激素,惊厥的处理 见相关章节,对症治疗,水、电解质紊乱的处理,稀释性低钠血症 治疗 3氯化钠液静滴，每次612mlkg， 可提高血钠5l0mmolL，同时控制入水量。,脑性失盐综合征 治疗 2：1等张含钠液 补充丢失液后， 以3氯化钠液以提高血钠浓度。,低钾血症 宜用含02氯化钾的等张溶液静滴，或口服补钾。,治愈标准 临床症状消失，脑脊液正常，疗程结束后2年无复发者。 随访时间 4-5年,随访观察,8.预后,治疗早