弥漫性血管内凝血dic课件

1,弥漫性血管内凝血(DIC),(disseminated or diffuse intravascular coagulation) 病理生理教研室,2,弥散性血管内凝血(DIC) disseminated or diffuse intravascular coagulation,第一节 概念及分型,一、概念: 某些致病因素作用下,激活凝血物质,血液高凝,广泛形成微血栓,凝血物质耗竭,血液低凝 + 继发性纤维蛋白溶解亢进,出血 休克 器官功能障碍 贫血(微血管病性溶血性贫血),DIC关键,.,3,二、分型: (一) 按DIC发生的速度分为,1.急性型 特点 2.亚急性型 表现 3.慢性型 原因,(二) 按DIC代偿情况分为,1.代偿型:消耗生成 2.失代偿型:消耗生成 3.过渡代偿型:消耗生成 原因 表现 实验室检查,(三) 按病变范围 分为,1.全身性 2.局部性,第二节 原因及机理,一、正常血凝和纤溶过程:,凝血酶原激活物,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,凝血过程三个阶段,4,血液凝固过程,内源性凝血系统 胶原纤维 表面接触,a,a,Ca2+,a,、Ca2+、3,a、F3、Ca2+,外源性凝血系统 组织损伤释放 ,、a2+,凝血酶原激活物,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,可溶性纤维蛋白多聚体,a2+,a,稳定的纤维蛋白多聚体,a、a、 Ca2+,5,抗凝过程,包括抗凝因子和纤溶系统两方面的作用:,抗凝因子,抗凝血酶:蛋白酶抑制物，在肝素存在时，对凝血酶、凝血因子a、a、a、a都有灭活作用。,肝素:存在于大多数组织中，在体内外都有抗凝作用，由于它能结合血浆中的抗凝蛋白，AT、肝素辅助因子等，使这些抗凝蛋白活性大大增强；还能抑制血小板聚集释放。,蛋白C(PC):在肝脏合成的糖蛋白。PC在内皮细胞表面的凝血酶调节蛋白作用下，转变为有活性的PC，具有灭活a、a的作用，起抗凝作用。,6,纤溶系统,纤溶E原激活物(存在血、组织、尿液),纤溶E原,纤溶E(肽键内切E),稳定的纤维蛋白多聚体,碎片X,小分子多肽A、B、C,碎片Y,碎片D,碎片 E,这些碎片就叫做纤维蛋白降解产物FDP，有较强的抗凝作用，加强组胺、激肽的提高Cap通透性的作用。,碎片D,7,二、DIC的原因及机理：,（一）血管内皮细胞损伤，激活内源性凝血系统,感染 Ag-Ab 缺血 缺氧 酸中毒,损伤,血管内皮细胞,血管内皮下带大量负电荷的胶原纤维 暴 露,凝血因子与其表面接触后负电荷影响,分子结构发生改变,活性中心暴露,因子被激活成a,激肽S,+,补体S,纤溶S,内源性凝血S,凝血,FDP（抗凝物质）,出血,扩张血管血管壁通透性,血浆外渗,休克,扩张血管,外周阻力,血压,大量血小板黏附在胶原上,血小板聚集释放PF,加速凝血,提供催化反应的磷脂表面，加速凝血酶原激活物的形成。,8,（二）组织严重破坏，激活外源性凝血系统,严重创伤外科手术烧伤 产科意外恶性肿瘤,组织细胞损伤坏死,大量组织因子入血（因子）,Ca2+,a,启动外源性凝血系统,引发DIC,9,（三）血细胞激活受损或破坏，释放促凝物质,.RBC损伤：,异型输血引起的急性溶血 药物引起的自身免疫性溶血自身免疫性溶血 恶性疟疾,大量RBC 破坏,大量RBC素,ADP,类似PF3，促凝物质,促进血小板聚集，释放PF3、PF4促凝,进入血浆,10,2.WBC损伤: 中性粒细胞、单核细胞内含有促凝物 质，作用类似因子。,严重感染(细菌、内毒素)急性早幼粒细胞白血病 (化疗后),WBC被激活或被大量破坏,释放促凝物质入血,3.血小板激活或受损：血小板含有丰富的促凝物质和 血管活性物质。,内毒素Ag-Ab,血管内皮损伤,血小板聚集、释放或破坏,促凝物质PF3、PF4、PF2、PF6、,血管活性物质(TXA 2、ADP、5-羟色胺、儿茶酚胺),堵塞微血管,血栓素A2、ADP使血小板聚集，形成血小板血栓。 5-羟色胺、儿茶酚胺使外周血管收缩、血流减缓。,PF3加速凝血酶原激活物形成 PF4抗肝素 PF2促进纤维蛋白原变成纤维蛋白 PF6抑制纤溶 -血小板球蛋白促进血栓形成,11,4.其他促凝物质的作用: (1)表面带负电荷的物质都可激活因子,启动内源性凝血S。,相当于暴露的胶原纤维(细菌、病毒、Ag-Ab、羊水等),(2)急性胰腺炎,大量胰蛋白酶,进入,血液,直接 激活,启动内源性凝血S,促进凝血酶原,凝血酶,促进血液凝固,(3)蛇毒、蜂毒含有的蛋白水解酶有因子作用,启动外源性凝血S,(4)肝功能不全，血浆蛋白C缺乏或活性下降，抗凝作用减弱，促进血栓或DIC形成。,12,第三节 影响DIC发生、发展的因素,一、单核吞噬细胞系统功能受损,防止凝血和抗凝血过程失控,加速DIC的发生,施瓦茨曼反应：家兔间隔24h静脉内各注射一次小剂量内毒素。,第一次注射小剂量内毒素,家兔无明显异常,第二次注射内毒素,休克出血急性肾衰,家兔死亡,第一次给予二氧化钍,一次注射小剂量内毒素,二氧化钍封闭,内毒素损伤血管内皮； 激活血小板及凝血因子； 促使血小板聚集； 收缩血管等作用。,13,二、肝功能严重障碍: 1.机体清除凝血物质能力,2.抗凝血酶,蛋白C，纤溶酶原,血浆凝血活性,3.肝细胞坏死可释放凝血因子样物质,启动外源性凝血S。,4.肝功能不全处理乳酸能力,酸中毒可损伤血管内皮细胞,使肝素的抗凝活性减弱，使凝血因子的活性升高；促进血 小板聚集和释放促凝因子等。,14,三、血液的高凝状态： 1.妊娠:高凝低纤溶状态。 2.肿瘤:产生因子及其他促凝物质。 3.酸中毒。,四、微循环功能障碍: 1.缺血,组织缺氧、酸中毒,组织损伤 血管内皮损伤,2.淤血,血流缓慢,血液淤积,血细胞聚集,微血栓,3.微循环障碍,肝肾灌流不足,清除凝血及纤溶产物能力,15,第四节 DIC的分期,一、高凝期: 1.特点:大量微血栓形成。 2.实验室检查:凝血时间,血小板黏附性,二、消耗性低凝期: 1.特点:凝血因子、血小板大量消耗，纤溶过程 加强 ,出血。 2.实验室检查:外周血小板 数减少（10万/3 ） 凝血酶原时间,纤维蛋白原含量,（15g/L）,出凝血时间,三、继发性纤溶亢进期： 1.特点：纤溶酶大量形成，FDP 大量生成广泛严重出血2.实验室检查：凝血酶时间,FDP,3P实验+,16,DIC的临床表现- 出血、休克、器官功能障碍、贫血。,一、出血,DIC出血（腹主动脉瘤）,17,DIC出血的临床特点：,1.广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释；,2.常伴有DIC的 其它临床表现，如休克等；,3.常规的止血药无效。,DIC出血的发生机制,18,二、休克,DIC是通过启动休克的3个始动环节引起休克的！,DIC,a,内凝S,+,回心血量,心输出量,休克,激肽S,+,扩血管,血压,+,补体S,广泛出血,血容量,FDP肽类物质大量生成,扩血管 血管壁通透性,血浆外渗,19,三、器官功能障碍,DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！,肺-呼吸功能障碍 肾-肾功能障碍 心-心泵功能障碍 肾上腺皮质-华-佛 综合症 垂体-席汉综合症,20,21,四、贫血-微血管病性溶血性贫血,DIC血象（裂体细胞）,机制：1.RBC挂在纤维蛋白丝上，再不断受血流的冲击而引起红细胞破裂；2.红细胞变形能力下降，脆性增加。,22,机制： 1.微血栓沉积,纤维蛋白丝网,RBC黏着、滞留挂在网上,血流不断冲击,RBC破裂、损伤变形,2.微循环障碍,组织缺血、缺氧,酸中毒,RBC脆性,可塑性、变形性,使异型RBC,球形RBC张力,3.微血管通透性,部分RBC被挤压通过微血管内皮细胞裂隙,引起损伤,23,典型病例,患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。 妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏95次/分、细数；尿少。 实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L（110150），RBC2.71012/L（3.55.0 12/L），外周血见裂体细胞