心肺复苏课件_2

心肺复苏,心肺复苏（CPR）cardiopulmonary resuscitation 概念Concepts 当发生心搏、呼吸骤停和意识丧失时，以迅速有效地心脏按压与人工呼吸使循环、呼吸重建，这一系列抢救过程称为心肺复苏（CPR）。 指南定义为：为了提高心脏骤停患者存活率而采取的一连串抢救措施。,参考文献： 心肺复苏（简体版） 2010心肺复苏（英文版） 2009中国心肺复苏（初稿） 2010年1月31日2月6日国际复苏联合会（ILCOR）和AHA共同在美国达拉斯洲际酒店举行的2010心肺复苏指南(CPR)暨心血管急救(ECC)国际科学共识推荐会既要。,概述,2010年10月18日-美国心脏协会（AHA）公布最新心肺复苏（CPR）指南。 此指南重新安排了CPR传统的三个步骤, 从原来的A-B-C改为C-A-B。这一改变适用于成人，儿童和婴儿，但不包括新生儿。,与2005主要变化,1生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环： （1）早期识别与呼叫； （2）早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR； （3）早期除颤：如有指征应快速除颤； （4）有效的高级生命支持（ALS）； （5）完整的心脏骤停后处理。,与2005主要变化,2几个数字的变化： （1）胸外按压频率由2005年的大约100次/min改为“至少100次/min” （2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm” （3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变 （4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、开放气道和通气 （5）除颤能量不变，但更强调CPR （6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无脉电活动（PEA）者常规使用阿托品 （7）维持自主循环恢复 （ROSC）的血氧饱和度在94%-98% （8）血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖 （9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过10s,与2005主要变化,3整合修改了基本生命支持（BLS）和高级生命支持 （ACLS）程序图 2010年AHA（美国心脏学会）的CPR和ECC（心血管急救）指南最新发生变化是将成人和儿童患者（不包括新生儿）BLS中“ABC”（气道，呼吸，胸外按压）的步骤更改为“CAB”（胸外按压，气道，呼吸）。其重要性是减少开始首次胸外按压的时间，这一步骤顺序变化需要所有人重新学习心肺复苏术。指南推荐变化的理由如下： 绝大多数心跳骤停发生在成人，据报告所有年龄心脏骤停者CPR存活率最高均属被目击的室颤或无脉搏性室性心动过速（VT）患者。这些患者CPR早期最关键要素是胸外按压和电除颤。,与2005主要变化,按ABC顺序，现场急救者开放气道、口对口呼吸、放置防护隔膜 或其他通气设备会导致胸外按压延误。通过改变顺序，使胸外按压开 始的更快，至胸外按压第一组完成（30次按压约18秒即完成），这样 因通气延迟的时间最少。,与2005主要变化,不足50的心脏骤停者能得到在场目击者所施CPR。其原因很多， 但其中之一是因为ABC的顺序。开放气道和人工呼吸对救援者来说 最为困难。从胸外按压开始做就可使更多心脏骤停者得到CPR，特别 是对不能或不愿予人工通气的救援者至少会实施胸外按压。这对大多 数骤停者采取急救最为合理。,与2005主要变化,例如，如果单独的急救者看到有人突然倒地，他意识到此人因突发室 颤致心脏骤停，一经证实，该人无反应，无呼吸或喘息，急救者应 立即求救EMS（救援医疗服务）系统，获取和使用AED（自动体外 除颤器），并予CPR。但对一个溺水或其他窒息者在EMS到达前优先 予施5组（约2分钟）常规心肺复苏（包括人工呼吸）。此外，新生儿 心脏骤停更可能是呼吸道病因，通常复苏按ABC顺序，除非已知心脏 病的病因。,改善血液循环：多按压、少通气,多数院前心脏骤停患者无法在开始4分钟内早期接受治疗。在早 期需要立即作胸外心脏按压来产生血流，为细胞膜提供生成有效节 律所需的部分能量。若呼叫救助45分钟后急救医务人员才能到 达，电击前先做CPR可改善患者生存率（若5分钟内开始除颤，则患 者生存率无显著差异）。若呼叫救助5分钟后救护车才能到达，先接 受CPR的患者生存率和出院率能提高5倍（22%对4%）。,改善血液循环：多按压、少通气,复苏时应注意多按压、少通气。援救者一旦为患者建立了可靠的 通气道，则应立即进行持续胸部按压，不应中断按压来进行通气。 在基本生命支持（BLS）阶段，为减少因通气而中断按压的次数， 胸部按压/通气比率应至少30:2。因为即使在最佳状况下，CPR产生 的心输出量也小于正常值的20%，且每次正压通气时的心、脑血流 量立即减少。此外，尽管每分钟通气量小于正常，但患者肺气体交 换相对充分，这是由于患者肺血流严重降低，而肺泡通气/血流比值 相对正常所致。最近的动物实验证明，胸部按压/通气比率从15:2增 至30:2，颈总动脉血流量增加1倍，心输出量增加25%，且不影响氧 合和酸碱平衡。给氧到使SpO2 达到94%-98%即可。,改善血液循环：多按压、少通气,在进一步生命支持（ALS）阶段，建议不间断胸部按压频率至少 为100次/分钟。负责通气的援救者应提供的通气率为810次/分钟， 但不应过度通气，且需经常轮换（每23分钟），以免过度疲劳使 CPR质量降低。胸外按压：用力快速、持续勿中断。,改善血液循环：多按压、少通气,当胸外按压时，由于胸内压升高（胸泵理论）、在胸骨与脊柱间 挤压心脏的机械效应（心泵理论）和心脏的瓣膜系统（使血液向一个 方向流动）作用形成血流。在CPR中胸外按压是使患者生存的基本步 骤，胸外按压时应该“用力快速”按压。足够的按压深度至少为5cm。,改善血液循环：多按压、少通气,胸外按压率应为100次/分钟以上，因为按压率较低会减少向前流 动的血流量。由于每次按压中断后需要很长时间才能重新建立足够的 主动脉和冠脉灌注压，应尽量避免按压过程中断。例如，检查脉搏不 应多于10秒。动物实验和人类研究均已证明，在CPR的最初数分 钟，不间断的单纯胸部按压是常规CPR的替代方法，其优势在还于促 使不愿做口对口通气的非医务人员参与其中。,改善血液循环：多按压、少通气,在电击前后即刻进行不间断的胸部按压非常重要。除颤前胸部按 压1.53分钟，有助于将血液注入心脏泵内，从而增加除颤恢复自主 循环的可能。除颤后即刻胸部按压12分钟，有助于预防除颤电击后 常见的低血压和心搏停止。,减压：提高认识、充分减压,减压期的重要性被强调。减压期胸壁在弹性作用下回弹，在胸 腔内形成负压，促使静脉血回流至心脏，从而增加下一次按压周期 的前负荷。,减压：提高认识、充分减压,减压不充分（如通气过度）较常见，致使CPR时流入心脏和脑 的血流量减少。救援者疲劳、无效技术和手放置不适当可使胸部回 弹不充分。最近一项随机研究显示，由于很多救援者的不充分减 压，导致舒张末期胸内压持续升高。胸壁回弹不完全会明显降低平 均动脉压，升高右房压，从而降低冠脉灌注压，导致颅内压升高， 进而使脑循环和体循环灌注压明显下降。,治疗性低温：保护心脑、推荐应用,研究证明，在心脏骤停的代谢期降低核心体温能保护心肌， 减轻心肌再灌注损伤。低温对脑也有保护作用，可能通过降低 颅内压和预防脑缺血性损伤来发挥作用。2项大样本量随机研究 显示，复苏后轻、中度低温（3234）可改善有目击者的室 颤后心脏骤停患者的不良神经系统预后（绝对风险降低16% 23%），低温组患者6个月生存率显著改善。对于接受复苏的心 脏骤停患者，尤其是接受较长期复苏的患者，应考虑低温治 疗。对于其他心律导致心脏骤停者，亦可考虑接受低温治疗。,治疗性低温：保护心脑、推荐应用,根据支持治疗性低温的资料，成功复苏后的昏迷患者应充分 考虑予以降低体温，一旦低温治疗方案准备就绪应立即启动， 并保证在推荐的24小时降温期间细心监督核心体温和血流动力 学，同时预防寒颤，以及维持足够的灌注压。,药物治疗：证据缺乏、有待探索,血管活性药 在CPR期间广泛应用血管活性药的证据主要来自动物实验，尚无安慰剂 对照研究证明肾上腺素或加压素的长期益处。,药物治疗：证据缺乏、有待探索,肾上腺素：作为CPR期间最常用的血管升压药，肾上腺素有强的肾上 腺素能效应，可在CPR期间产生有益的血流动力学作用。肾上腺素可显著 升高中心动脉压，导致冠脉和脑灌注压显著升高，还能提高复苏成功率。 但多项临床研究显示，心脏骤停患者应用大剂量肾上腺素是禁忌或有害 的。当前建议心脏骤停的成年患者每35分钟应用肾上腺素1mg。若患者 无静脉通路，气管内或骨内给肾上腺素也有效。,药物治疗：证据缺乏、有待探索,加压素：被建议作为CPR期间的替代血管升压药，也有很强的血管收缩 作用。尚无研究证明，加压素可升高心脏骤停患者出院率。最近一项研究 显示，联合应用肾上腺素和加压素可提高复苏成功率，但无法改善长期生 存，且神经系统预后有较强的恶化趋势（初始心律是心搏停止者除外）。 根据这些结果，可用40U加压素替代第一剂或第二剂肾上腺素。,药物治疗：证据缺乏、有待探索,不常规推荐药物 阿托品：无效 碳酸氢钠：对存活无益处。有许多不良反应 溶栓：对心梗及肺栓塞有益；2项大样本研究，常规使用无益处。 IV输液：缺乏对照组研究；2项动物试验，使冠脉压下降,药物治疗：证据缺乏、有待探索,抗心律失常药 与其他静脉用药一样，关于CPR期间抗心律失常药的应用缺乏足够资料或专家共识。 当前考虑胺碘酮为首选，序贯应用CPR电击CPR血管收缩药治疗却无法取得疗效的室颤或无脉室性心动过速患者，可静脉注射150300mg胺碘酮。上述建议依据有限的临床研究而提出，其结果表明，胺碘酮较安慰剂或利多卡因能降低患者住院率，但出院率无明确升高。 虽然缺乏明确数据，但心脏骤停患者也可静脉应用利多卡因（初始剂量为11.5mg/kg）。,总 结,治疗心脏骤停患者时，应强调尽早除颤，保证胸外按压的质 量和持续性，以及低通气频率和充分减压。为了简化CPR的实 施，所有单个救援者应采用统一的胸外按压/通气比率（30:2）。 一旦能迅速备齐支持患者所需要的全部基础设施，昏迷的室颤心 脏骤停患者应接受轻度治疗性低温。,2010指南核心,（一）增加按压时间,2005指南：重压快压、减少中断、 完全反弹、避免过度通气。 每 2 分钟换人。 2010指南：称“高质量CPR” 据研究：过去按压时间仅24%-57%；,（二）四项明确之一,明确开始复苏指征： 民众：无意识、无呼吸或无正常呼吸； 医务：同上+10秒钟内触不到脉搏（大动脉）,四项明确之二,不同人员不同方法： 未培训民众：只做胸外按压的心肺复苏 只用手的心肺复苏（hands-only CPR） 有人翻译为“徒手心肺复苏” 经培训民众与医务人员：按压+通气,四项明确之三,明确主（次）项目 主要项目（存活）：按压、除颤、通气 次要项目（恢复心律）： 开放静脉、药物、插管（VF）,药物只能提高自主心律， 不能提高出院存活率。,四项明确之四,明确室颤性心脏骤停与窒息性心脏骤停 的急救差异 室颤性心脏骤停：最初几分钟主要是胸外 按压与除颤 窒息性心脏骤停：按压与通气同样重要。,儿童：室颤仅占15%； 以窒息性心脏骤停为主； 按压与通气同样重要 新生儿：主要是窒息；仍ABC,（三）、三项扩展,心脏骤停后治疗 特殊情况 现场急救,心脏骤停后治疗,2005 2010 1节 1章（内容详细，具体） 4 环 5 环（生存链） （给氧使脉搏氧饱和度达到94%-98%）,亚低温与PCI的应用,亚低温：美国不普遍；欧洲普遍； PCI：在心脏骤停后应用，值得关注。,特殊情况心脏骤停,红字为2010增加项目,肺栓塞,在推测或已知由肺栓塞的所致心脏骤停患者中，给予溶栓纤维蛋白药物是合理的 (a类, B级)。 经采用经皮机械栓子切除术或和手术栓子切除术得以到存活。,现场急救（First Aid）,现场急救定义：目击者或病人自我评估与干预，极少或甚至不用医疗设备。 现场急救者定义：经过现场急救、紧急救护或提供现场急救医学正规培训的相关人员。,抽搐,现场急救的原则： 确认气道开放 预防损伤 原文： 不应在抽搐时约束患者，不要试图打开患者的嘴，并在齿间或口中置入物体。约束患者可能导致肌肉骨骼或软组织损伤。口中置入物体可导致牙齿损伤或窒息（a类，C级）。,初 级 生 命 支 持,高 级 生 命 支 持,2010心肺复苏方法,无反应 无呼吸或不能正常呼吸 快速检查脉搏,2010心肺复苏方法,以掌跟按压,两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁,2010心肺复苏方法,一手的鱼际处紧贴在按压部位上，双手重叠握紧，双臂绷直，双肩在病人胸骨上方正中，垂直向下按压，按压力量应足以使胸骨下沉大于5 厘米，压下后放松，但双手不要离开胸壁。反复操作，频率大于100次/分钟,按压