阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊治

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊治,福鼎市医院 徐贻谋,睡眠的重要性,人生的三分之一是在睡眠中度过的，没有良好的睡眠，则没有良好的体力和脑力的休息和恢复，人白天容易疲乏，嗜睡。,睡眠分期,非快动眼睡眠期 NREM 期（入睡期） 期（浅睡期） 期（中睡期） 期（深睡期） 快动眼睡眠期 REM,睡眠过程,入睡后先进入NREM，从期到期逐渐进展，但时常有反复，然后从期以外的任何一期进入REM。中间常有短暂的脑觉醒反应，伴翻身等躯体运动，经过一段时间后，一般逐渐转变为期,开始下一个循环。 正常人全夜约有4-6个睡眠周期。,睡眠和呼吸的关系,良好的睡眠离不开睡眠时有正常的、通畅的呼吸。 没有良好、通畅的呼吸轻则会引起打鼾，严重时，会使人的血氧下降，人在睡眠时得不到良好休息和恢复，出现白天嗜睡等症状。,一、概述 二、主要危险因素 三、发病机制 四、主要病理生理变化及危害 五、临床表现 六、体检及常规检查项目 七、主要实验室检测方法 八、一般诊断流程 九、诊断 十、鉴别诊断 十一、主要治疗方法 十二、治疗后的随访监测 十三、健康教育,一、概述,睡眠呼吸暂停综合征：是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和（或）低通气，引起低氧血症、高碳酸血症，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。逐渐发展可出现肺动脉高压、肺心病、呼吸衰竭、高血压、心律失常等严重并发症。,OSAS分型,根据睡眠过程中呼吸暂停时胸腹运动的情况分为三型： 阻塞型：指鼻和口腔无气流，但胸腹式呼吸仍然存在 中枢型：指鼻和口腔气流与胸腹式呼吸运动同时暂停 混合型：指一次呼吸暂停过程中前半部分具有中枢型特点，后半部分具有阻塞型特点。,发 病 率*现状,临床上以阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症（OSAHS） 最为常见 OSAHS在成年人中的患病率为2%-4% 是多种全身疾患的独立危险因素 对其缺乏足够的认识。临床诊治不规范,1、睡眠呼吸暂停(SA)：睡眠过程中口鼻呼吸气流均停止10秒以上； 2、低通气：睡眠过程中呼吸气流强度（幅度）较基础水平降低50%以上并伴有血氧饱和度（SaO2）较基础水平下降4%；,OSAHS相关术语定义,3、OSAHS：每夜七小时睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，或睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）5次/小时,OSAHS相关术语定义,二、 主要危险因素,1、肥胖：体重超过标准体重的20%或以上，体重指数（Body mass index, BMI）25kg/；（体重（kg）/身高2(m2) 2、年龄：成年后随年龄增长患病率增加；女性绝经期后患病者增多，70岁以后患病率趋于稳定 3、性别：男性患病者明显多于女性；,4、上气道解剖异常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部肿瘤等）、腺样体肥大、以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长、过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔粘膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍及小颌畸形等；,二、 主要危险因素,5、家族史； 6、长期大量饮酒和/或服用镇静催眠药物 7、长期重度吸烟； 8、其它相关疾病：包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、垂体功能减退、淀粉样变性、声带麻痹、小儿麻痹后遗症或其他神经肌肉疾患（如帕金森氏病）、长期胃食管返流等。,二、 主要危险因素,三、发病机制,1、上气道结构异常 上气道任何部位均可发生阻塞,其中咽部是上气道阻塞的好发部位. 上气道解剖结构的狭窄是发生机械性狭窄的病理学基础。,三、发病机制,2、上气道顺应性增加 睡眠状态时上气道顺应性增加，在高的跨壁压和吸气负压作用下极易闭合发生呼吸暂停。,气道无阻塞正常呼吸,气道不完全阻塞：打鼾,气道完全阻塞：OSAS,四、睡眠呼吸障碍的主要病理 生理变化及危害,睡眠打鼾,上呼吸道阻力增加,张口呼吸、睡醒咽干舌燥,呼吸暂停,胸腔内负压增加,食道返流,打嗝、烧心、咽炎,窒息,觉醒,血氧 降低,血二氧 化碳升高,血酸 度增加,植物神经 功能紊乱,睡眠 片断,睡眠 不宁,下丘脑垂体内 分泌功能紊乱,肾功能 损害,红细胞生 成增多,动脉硬 化加速,体循环 血管收缩,肺循环 血管收缩,心律 不齐,睡眠质 量下降,辗转翻动 诱发癫痫,生长激 素分泌 减少,糖、脂肪代 谢紊乱、肥胖,性欲 减退,夜尿增加 蛋白尿,红细胞 增多症,心脑血 管疾病,心肌梗死 脑栓塞 脑卒中,高血压,肺动脉高 压、肺心病,猝死,白天嗜睡、神 经精神症状,五、临床表现,白天症状： 嗜睡 困倦乏力 晨起血压升高和头痛 记忆力下降、智力减退、注意力不集中 食管返流引起烧心、胸骨后疼痛 烦躁、焦虑，情绪低落,五、 临床表现,夜间症状： 打鼾 躁动、多梦 呼吸暂停（有些患者可突然被憋醒，突然坐起或有身体翻动、四肢乱动等现象） 缺氧，口唇紫绀、脉率不齐 梦游、遗尿、阳萎,五、 临床表现,继发症状：当患者出现高血压、心律失常、肺心病、继发性红细胞增多症等合并症时可出现其相应的症状和体征。,六、体检及常规检查项目,1、体重指数BMI=体重(kg)/身高2()； 2、体格检查：包括颈围、血压（睡前和醒后）、评定颌面形态、鼻腔、咽喉部的检查；心、肺、脑、神经系统检查等； 3、红细胞计数、HB、HCT、MCV、MCHC； 4、动脉血气分析； 5、肺功能检查；,6、X线头影测量（包括咽喉部测量）及X线胸片； 7、心电图； 8、病因或高危因素的临床表现； 9、可能发生的靶器官损害； 10、部分患者应检查甲状腺功能、垂体功能；,六、体检及常规检查项目,1、初筛诊断仪检查 2、多导睡眠图（PSG）监测 3、嗜睡程度的评价,七、主要实验室检测方法,多导睡眠图（PSG）监测,整夜PSG监测：是诊断OSAHS的“金标准”，整夜不少于7小时的睡眠 。 适用指证： 1、临床上怀疑为OSAHS者； 2、临床上其它症状体征支持患有OSAHS，如夜间喘憋、肺或神经肌肉疾患影响睡眠； 3、难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症； 4、原因不明的夜间心律失常、夜间心绞痛、清晨高 血压； 5、监测患者夜间睡眠时的低氧程度,为氧疗提供客观依据; 6、评价各种治疗手段对OSAHS的治疗效果； 7、诊断其它睡眠障碍疾患。,初筛诊断仪检查,多导睡眠图监测指标中的部分项目进行组合，如单纯血氧饱和度监测、口鼻气流+血氧饱和度、口鼻气流+鼾声+血氧饱和度+胸腹运动 主要适用于基层单位的患者或由于睡眠环境改变或导联过多而不能在睡眠监测室进行检查的一些轻症患者,用来除外OSAHS 或初步筛查OSAHS 患者,也可应用于治疗前后对比及患者 的随访。,嗜睡程度的评价,(1)嗜睡的主观评价：Epworth嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS）和斯坦福嗜睡量表（Stanford sleepiness scale，SSS）见附表1。现多采用ESS嗜睡量表。,附表1 Epworth嗜睡量表,（2）嗜睡的客观评价：,多次睡眠潜伏期试验（Multiple sleep latency test, MSLT）： 让患者白天进行一系列小睡客观判断其白天嗜睡程度。每两小时测试一次，每次小睡持续30分钟。,用多导睡眠图监测入睡潜伏时间 平均睡眠潜伏时间10分钟者为正常,（2）嗜睡的客观评价：,八、诊断流程,根据病史、体征和PSG监测确立诊断，并寻找病因,八、诊断流程,夜间睡眠时打鼾及呼吸暂停、白天嗜睡、身体肥胖、颈围粗 初步诊断,八、诊断流程,PSG监测提示每夜7小时睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，或AHI大于或等于5次/小时 确诊并成度分级,表1 SAHS的病情分度,AHI作为主要判断标准，夜间最低SaO2作为参考。,八、诊断流程,耳鼻咽喉、口腔检查及实验室检测 寻找病因,提高OSAHS诊断警觉性高危人群特征 睡眠过程中中度以上打鼾、鼾声不规则，呼吸暂停 睡眠中憋气，憋醒 睡眠行为异常 夜尿增多，尿床 白天嗜睡，乏力 晨起头痛、咽干,提高OSAHS早期诊断率,顽固或难治性高血压 夜间心律失常 夜间心绞痛 性功能障碍 不明原因的肺动脉高压 不明原因顽固性咳嗽 不明原因的RBC增多症,提高OSAHS早期诊断率,原发性鼾症 上气道阻力综合征 发作性睡病,十一、 鉴别诊断,原发性鼾症 有明显的鼾声 无呼吸暂停和低通气 无低氧血症,十一、 鉴别诊断,上气道阻力综合征 气道阻力增加 反复出现醒觉波 白天嗜睡及疲倦 可有或无明显鼾声 无呼吸暂停和低氧血症,十一、 鉴别诊断,发作性睡病 白天过度嗜睡，发作性猝倒 PSG检查睡眠潜伏期10分钟，入睡后20分钟内出现快速眼动时相（rapid eye movement,REM） 无呼吸暂停和低氧血症 平均睡眠潜伏期8分钟 有家族史,十一、 鉴别诊断,病因治疗 一般性治疗 口腔矫治器 气道内正压通气治疗 外科治疗 药物治疗 合并症的治疗,十二、治疗方法,1、 病因治疗,纠正引起OSAHS或使之加重的基础疾病： 应用甲状腺素治疗甲状腺功能减低等。,十二、治疗方法,十二、治疗方法,2、 一般性治疗 1）减肥、控制饮食和体重、适当运动； 2）戒酒、戒烟、停用镇静催眠药物及其它可引起或加重OSAHS的药物； 3）侧卧位睡眠； 4）适当抬高床头； 5）白天避免过度劳累。,十二、治疗方法,3、口腔矫治器 适用于：单纯鼾症及轻度的OSAHS患者（AHI15次/小时），特别是有下颌后缩者。对于不能耐受CPAP、不能手术或手术效果不佳者可以试用。 禁忌证：患有颞颌关节炎或功能障碍。 优点：无创伤、价格低； 缺点：由于矫正器性能不同及不同患者的耐受情况不同、效果也不同。,十二、治疗方法,4、气道内正压通气治疗 持续气道正压通气（Continuous positive airway pressure，CPAP） 双水平气道正压通气（Bi-level positive airway pressure，BiPAP）， 以经口鼻CPAP最为常用。如合并COPD即为重叠综合征，有条件者可用BiPAP。,持续鼻腔正压通气（CPAP）治疗,原理 提供一个生理性压力支撑上气道，保证睡眠时上气道的开放。 适应证 1）OSAHS，特别是AHI在20次/小时以上者； 2）严重打鼾； 3）白天嗜睡而诊断不明者可进行试验性治疗；4）OSAHS合并COPD者，即“重叠综合征”； 5）OSAHS合并夜间哮喘。,十二、治疗方法,5、外科手术治疗 适应征： 适用于鼻、口、咽、喉部狭窄的患者 轻中度OSAHS患者 非肥胖而口咽部阻塞明显的重度OSAHS患者，可以在应用CPAP治疗其夜间呼吸暂停及低氧基本纠正后行手术治疗,十二、治疗方法,外科治疗方法 条件许可时，应按“两步走”的方式。 如图2所示。,术前诊断（PSG监测） 术前评价（包括体格检查、X线头影测量、纤维喉镜检查等） 期手术（根据阻塞部位不同而定） 扁桃体 悬雍垂腭咽 悬雍垂腭咽成形术+下颌 颌前部截骨、舌骨肌切 切除术 成形术 前部截骨、舌骨肌切断 断及舌骨悬吊术 （单纯口咽部狭窄） （口咽及下咽部狭窄） （单纯下咽部狭窄） 术后6个月进行PSG复查，I期手术失败者 II期手术下颌及上颌前徙术,我科能做的OSAHS相关手术： 1、鼻部 鼻中隔偏曲矫正术、鼻甲减容及成形术、鼻腔良、恶性肿瘤切除术等； 2、咽部 腭扁桃体切除术、腺样体切除术、悬雍垂腭咽成形术、舌根淋巴组织消融术等； 3.喉部 会厌良性肿物切除术、声带良性肿物切除术、声门型早期喉癌切除术等。,4、气管造瘘：无法适应CPAP或BiPAP的严重OSAHS患者，或为防止手术时发生意外可考虑进行气管造瘘。 5、颌前部截骨、舌骨肌切断及舌骨悬吊术：未开展。,6、 药物治疗,呼吸刺激剂：乙酰唑胺等 促进III/IV期睡眠或慢波睡眠的药物 如r-羟丁酸等 中枢神经系统刺激剂：莫达非尼等 去甲肾上腺素能药物 ：普罗替林等 5-HT类制剂 白三烯受体调节剂,6、 药物治疗,目前疗效尚不肯定，且有不同程度的不良反应,7、合并症的治疗,例如：合并高血压者应控制血压； 合并冠心病者应予扩冠治疗及其它对症治疗,十三、治疗后的随访监测,1、确诊为OSAHS的患者如未接受积极治疗，如鼾声时断时续或白天嗜睡加重均提示患者病情恶化或进展，应及时就诊复查PSG，必要时采取积极的治疗。,2、口腔矫治器,佩带后3个月、6个月应进