颈肩腰腿痛康复课件

颈椎病康复,定义,颈椎病是因颈椎间盘退行性病变及其继发性病变刺激或压迫邻近的脊髓、神经、血管等组织，并引起各种临床症状和体征的综合征 发病率约10%-20%，好发于中老年人，尤其40 60岁为高发年龄，从事伏案工作者发病率最高，性别间无差异，好发部位依次为C5-6，C6-7，C7-T1,病因,颈椎间盘退变、突出，颈椎骨质增生，韧带增厚、钙化 另外发育性颈椎椎管狭窄、头颈部的慢性劳损、颈椎的先天性畸形、头颈部外伤与咽喉部炎症等为颈椎病的诱发因素,发病机制,尚不清楚 一般认为与椎间关节退变、骨质增生压迫脊髓或神经根、椎动脉等因素有关 椎间盘、钩椎关节及关节突关节的退变是随年龄增长而进行的长期病理过程 退变的椎间盘含水量及蛋白多糖逐渐减少，胶原类型改变，细胞、基质纤维异变，结构紊乱；髓核及纤维环失去原来的生物力学性能，椎间盘的承载能力及应力分布异常，椎间隙逐渐变窄 20岁左右椎间盘开始退变，60岁左右的老年人常有多节段退变,颈椎,椎体小，上下关节突的关节面几乎呈水平面 横突孔：椎动脉及椎静脉通过 椎间孔：脊神经通过 第6颈椎横突末端前方的结节特别隆起称颈动脉结节，颈总动脉经其前方，暂时性止血压迫此处,钩椎关节Luschka,3-7颈椎椎体上面侧缘向上突起称椎体钩，椎体钩与上位椎体下面的两侧唇缘相接则形成钩椎关节 过度增生肥大，使椎间孔狭窄，压迫脊神经产生症状,神经根型,累及神经根，颈肩臂痛并有神经根支配区感觉和运动障碍为神经根型颈椎病 好发于C5、6，C6、7及C4、5间隙 好发于50岁左右，颈部损伤，长期伏案工作而劳累，或“落枕”常为发病诱因 颈肩臂痛，向前臂或手指放射，手麻，手或臂无力感，持物不稳或失落 颈部僵直，活动受限，颈部肌肉痉挛，受累节段棘突压痛,C6：拇指痛觉减退，肱二头肌力减弱，腱反射减弱或消失 C7或C8：中、小指痛觉减退，肱三头肌力减弱，握力差，手内在肌萎缩，肱三头肌反射消失 C5：肩部前臂外侧痛觉减退，三角肌力减弱,脊髓型,大多数发病在50岁左右，男性多于女性，起病缓慢，逐渐加重或时轻时重 手、足或肢体麻木，僵硬不灵活，握物不稳，写字、持筷不方便或行走不稳，足下踩棉花感等是常见主诉，有些有尿急、尿频或排尿困难及胸或腹部束带感 肌力减弱，但肌张力增高，四肢肌腱反射亢进，有时出现髌阵挛或踝阵挛，大多数Hoffmann征Rossolimo征，部分有Babinski征阳性，针刺觉及温觉减退，深感觉往往正常,一般为不完全性的，常常累及两或三个节段，损害也可能偏于一侧 临床症状与体征并非完全相同，上下肢或左右侧的体征常有程度差异,交感神经型,40岁左右发病者居多，女性多见，会计，打字员，描图员，计算机操作者等伏案工作人员好发病 主观症状多，客观体征少 头昏头痛，颈肩背痛，颈椎及上胸椎棘突压痛，面部麻木或半身麻木，发凉感，无汗或多汗，针刺觉迟钝，眼部胀痛，干涩或流泪，视物不清或彩视，耳鸣或耳聋，心动过速或过缓，心律不齐，情绪不稳定，睡眠不好，对疾病恐惧多虑等,椎动脉型,椎-基底动脉供血不足 典型症状为转头时突发眩晕，天旋地转，恶心、呕吐，四肢无力，共济失调甚至跌倒，但意识清醒 卧床休息数小时，多至数日症状可消失，症状严重者或病程长久者可出现脑干供血不足，进食呛咳，咽部异物感，说话吐字不清，以及一过性耳聋、失明等症状,混合型,具有2组以上症状者，通常以某型为主，伴有其他型的部分表现,诊断原则,确立颈椎病诊断必须具备三个条件 具有比较典型的症状和（或）体征 颈椎的X线片及其他检查证明椎间分级退变，并压迫神经、血管 影像学检查存在神经、血管压迫与刺激，同临床表现具有明确的因果关系,一般状况评定,颈椎活动范围测定 肌力测定 感觉和反射 疼痛与压痛点的测定 肌电图和神经传导测定 影像学评定 ADL评定,专项评定,颈椎稳定性评定、颈椎间盘突出功能损伤的评定和脊髓型颈椎病的功能评定 日本骨科学会（JOA）对脊髓型颈椎病的17分评定法应用较为普遍，17分为正常，分数越低表示功能越差 上肢运动功能4分（持筷），下肢运动功能4分（行走），感觉6分，膀胱功能3分,压颈试验 Foraminal Compression(Spurlings test),又称椎间孔挤压试验 患者坐位，头向患侧倾斜,检查者立于患者背后，双手十指交叉按于患者头顶，双肘屈曲使两前臂贴于患者头颈两则，然后双手掌向下按压头顶，若患者颈痛并有上肢串痛和麻木感为阳性，提示神经根型颈椎病。,臂丛牵拉试验,患者坐位，颈部微前屈。检查者立于侧后，一手扶头，一手握患手，两手配合向相反方向牵拉，若患者有颈痛并有上肢串痛和发麻为阳性，提示神经根型颈椎病。,引颈试验 Distraction test,即椎间孔分离试验，患者端坐，检查者立于患者身后，双手分别托住患者枕颌，向上用力牵拉颈椎，如上肢麻痛症状减轻为阳性，提示神经根型颈椎病。,椎动脉扭曲试验,患者坐位，头颈放松，检查者站在患者身后，双手抱住患者头部两侧，将头后仰并转向一侧，使椎动脉突然发生扭曲，如出现头晕、恶心、欲倒为阳性，提示为椎动脉型颈椎病,Differentiating between middle ear and VBI,VBI test(vertebrobasilar insufficiency),Sustained(30) neck and head extension Sustained neck and head rotation & (L) Sustained neck and head rotation & (L) with extension Sustained neck and head extension with rotation & (L) Sustained & (L) quadrant Differentiating between middle ear and VBI Differentiating between B.P. and VBI Test in symptomatic position,Upper limb tension test,与下肢的直腿抬高试验相似，臂丛神经张力试验 诱发出症状或左右侧不同的感觉为阳性 头向对侧侧屈为加强试验，如果出现症状表现改变也为阳性，如果只是牵拉引出症状的加重不能认为是阳性,牵拉尺神经（C8-T1）,肩下降、外旋并外展1090，手接近耳，屈肘，前臂旋后，腕关节背伸并桡侧偏，伸指，颈向对侧侧屈,牵拉正中神经（C5，C6，C7）,肩下降并外展120，伸肘，前臂旋前，伸腕，伸指，颈部向对侧侧屈,牵拉桡神经,肩下降、内旋并外展10，伸肘，前臂旋前，腕关节屈曲尺侧偏，手指屈曲，颈部向对侧侧屈,康复治疗,卧床休息：注意枕头的选择与颈部姿势 物理治疗：蜡疗法、红外线、磁疗、直流电离子导入（中药、维生素B、碘），超短波，超声波，低频调制中频 注射疗法：硬膜外腔封闭疗法适用于神经根型，交感型及椎间盘突出,颈椎牵引 运动疗法：颈部肌肉锻炼（Deep neck flexor, chin-in) 手法治疗：推拿，关节松动术 药物治疗：非甾体类镇痛剂，中药,手术治疗,经合理的保守治疗半年以上无效，或反复发作并影响正常生活或工作 神经根性剧烈疼痛严重影响生活，保守治疗2周以上仍不缓解 上肢某些肌肉尤其是手内在肌无力、萎缩，经保守治疗4-6周后仍有发展趋势,康复教育,加强对颈椎病预防和保健知识的了解，及时对各种致病因素采取有效的预防措施，对于减少和推迟颈椎病的发生、预防或减少颈椎病的复发具有重要的意义。 纠正与改变工作、生活中的不良体位 长时间工作时应定时改变头颈部体位，定期向远方平视，注意调整桌面或工作台的高度，长时间视物时应将物体放置于平视或略低于平视处，避免床上屈颈看书、看电视。 改善与调整枕头的高度和睡眠状态 医疗体操,肩周炎康复,肩关节内外慢性损伤炎症引起疼痛和活动障碍。五十肩，冻结肩 好发于40岁以上，50岁左右，女性多于男性,病因,迄今不明 一般认为是在肩关节周围软组织退变基础上发生；疼痛和肌肉痉挛是引起活动障碍的原因；任何慢性损伤累及关节囊及周围肌肉、肌腱、滑囊可造成非特异性炎症反应 急性创伤（骨折、脱位、挫伤），颈椎病、冠心病引起肩部疼痛、肌肉痉挛均可造成关节囊周围粘连，诱发肩周炎,病理分期,凝结期（疼痛期）：病变主要位于肩关节囊，肩关节造影显示有关节囊挛缩，关节下隐窝闭塞，关节腔容量减少，肱二头肌腱粘连；肱二头肌腱伸展时有不适及束缚感，肩前外侧疼痛，可扩展至三角肌止点,冻结期（僵硬期）,关节囊挛缩，关节周围大部分软组织均受累，胶原纤维变性，组织纤维化并挛缩而失去弹性，脆弱而易撕裂 后期喙肱韧带增厚挛缩成索状，冈上、冈下、肩胛下肌紧张，将肱骨头抬高限制其各向活动 滑膜隐窝大部分闭塞，肩峰下滑囊增厚，腔闭塞，关节囊、肱二头肌腱与腱鞘均有明显粘连 临床表现为持续性肩痛，夜间加重，不能入眠，上臂活动及盂肱关节活动受限达高峰，通常在7-12个月或数年后疼痛逐渐缓解进入末期,解冻期（恢复期）,7-12个月以后，炎症逐渐消退，疼痛逐渐减轻，肩部粘连缓慢性、进行性松解，活动度逐渐增加 自限性疾病，预后良好，但处理不当会加重病变，延长病期，遗留永久性功能障碍,症状与体征,疼痛伴关节活动障碍：疼痛是突出症状，疼痛特点是一般位于肩部前外侧，也可扩大到枕部、腕部或手指，有的放射至后背、三角肌、二头肌以及前臂伸面 肌肉萎缩无力 肩关节活动障碍：早期举臂至头顶困难，患者不能梳头，后期盂肱关节几乎无活动,GEPI,Guides to the evaluation of permanent impairment永久病损评定指南 肩关节功能相当于上肢功能的60%（屈曲相当于肩功能的40%，伸展10%，外展20%，内收10%，内外旋各10%） 评定肩关节功能，首先求得肩关节各活动损伤的程度，然后计算出肩关节损伤的百分比，进一步了解整个上肢功能损伤程度 不足之处是没有考虑到疼痛、ADL等,Constant-Murley法,全面、科学、简便 总分100分（疼痛15分，ADL20分，ROM40分，肌力25分）疼痛和ADL是患者的主观感觉，ROM和肌力是医生的客观检查,疼痛 无疼痛 15 轻度痛 10 中度痛 5 严重痛 0,日常生活活动水平 全日工作 4 正常的娱乐和体育活动 3 不影响睡眠 2,手的位置 上抬到腰部 2 上抬到剑突 4 上举到颈部 6 上举到头顶部 8 举过头顶 10,ROM 前屈、后伸、外展、内收分别按下列标准评分（每种活动最高10分，4项最高40分） 0-30 0 31-60 2 61-90 4 91-120 6 121-150 8 151-180 10,外旋（最高10分） 手放在头后肘部保持向前 2 手放在头后肘部保持向后 2 手放在头顶肘部保持向前 2 手放在头顶肘部保持向后 2 手放在头顶再充分向上伸直上肢 2,内旋（最高10分） 手背可达大腿外侧 0 手背可达臀部 2 手背可达腰骶部 4 手背可达腰L3水平 6 手背可达T12椎体水平 8 手背可达肩胛下角水平（T7水平） 10,肌力（最高25分） 0级 0 1级 5 2级 10 3级 15 4级 20 5级 25,药物治疗,急性期药物控制疼痛 消炎镇痛、缓解肌肉痉挛 布洛芬0.3g，2次/d，或加用鲁南贝特2片，3次/d,局部注射,适用于疼痛明显并有固定压痛点患者 止痛、松弛肌肉、减轻炎症水肿 醋酸泼尼松龙0.5-1ml,加1%普鲁卡因2-5ml，痛点注射，每周1次，2-3次为一疗程,物理治疗,超短波 微波 中频 红外线 关节松动术 治疗性锻炼,腰椎间盘突出康复（定义）,腰椎间盘纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫腰骶神经根或马尾神经而引起的一组临床症状和体征，是腰腿痛最常见原因之一 多见于L4、5，L5S1，其次L3、4 以单节段发病为主，双节段发病较少 年龄以20-50岁多发，随年龄增大，L3、4，L2、3发生突出的危险性增加,椎间盘,,椎间盘通过静水压传递压力到纤维环 髓核含水量达80%,椎间盘退行性变,,,髓核脱水或损伤导致退行性改变,椎间盘损伤,,不能传递负荷到纤维环 过多压力作用到纤维环导致撕裂或破裂 椎间盘突出后导致神经受挤压和炎症反应,椎间盘,连结相邻两个椎体的纤维软骨盘 成人23个 纤维环和髓核组成 弹性垫作用，缓冲外力对脊柱的震动，增加脊柱的运动幅度 中胸部较薄，颈部较厚，腰部最厚 颈腰部的椎间盘前厚后薄，胸部相反；颈腰椎间盘易向后外侧突出,站立位，纤维环处于拉伸张力，髓核处于被压迫状态 腰椎屈曲每增加5，椎间盘内压力增加0.7KPa 儿童髓核含90%水份，老人含70%水份 髓核承重75%，纤维环承重25% 静水压是髓核前负荷的主要来源 髓核厚度Cx3mm,Tx5mm,Lx9mm,一半的正常睡眠时间可以使髓核重新获得水份 脊柱前屈将髓核推向后方 脊柱旋转时髓核仅受一半的纤维环保护 在屈曲和旋转时髓核的后方易受攻击 松弛的腹肌导致骨盆前倾，致L5/S1剪力增加,Normal Flexion Extension (foroverbjning) (bagoverbjning),病因,慢性累积性损伤 椎间盘退行性变,诱发因素,脊柱畸形或脊柱生理弯曲度的改变 过度负荷（体力劳动、举重运动） 腰穿（医源性损伤） 急性损伤 职业：长期震动（汽车司机） 年龄（平均40.8岁） 身高：超过正常男女平均身高，发病率高 遗传因素 妊娠：后纵韧带松弛退变 吸烟：影响椎间盘血供 寒冷 肥胖,背部急性损伤危险因素,滑倒或跌倒 汽车交通事故 体力活动减少突然举重物 笨重的负荷 不恰当的提物方式,背部慢性损伤危险因素,不良姿势或长期不正确的提举重物 遗传和全身健康状况,Back Injury Risk Factors - Chronic,坐和举起重物时保持脊柱的姿势非常重要 如果坐位没有支托背部将使髋部向前旋转 如果背部有支托使腰椎保持中立位而降低背部肌肉的负荷,“Flat”,Neutral,病理分型,退变型 膨出型 突出型 脱出后纵韧带下型 脱出后纵韧带后型 游离型,前三型为未破型，占73%，后三型为破裂型，占27%，前四型非手术治疗可取得满意疗效，后两型应以手术治疗为主,Disc Degeneration,Disc Degeneration: 椎间盘退行性改变，化学成分的改变导致椎间盘变弱，但没有突出 Prolapse: （膨出）髓核轻度挤压椎管 Extrusion:（脱出）髓核突破纤维环，但仍保留与椎间盘的联系 Sequestration or Sequestered Disc: （分离）髓核突破纤维环且分离到椎管内,临床表现,腰痛：是最早症状 坐骨神经痛：表现为股后部、小腿外侧、足跟、足背外侧及踇趾，放射性疼痛，咳嗽、喷嚏、排便等增加腹压时椎管内压增加使疼痛加剧，久坐或久站疼痛加剧；单侧坐骨神经痛居多，中央型突出可出现双侧坐骨神经痛 下肢麻木：压迫感觉神经纤维所致，麻木区域与受累神经根支配区一致 间歇性破行：长时间行走疼痛加剧须下蹲休息 肌力减弱 马尾综合征：大小便障碍，会阴区感觉丧失，下肢软弱 下肢发凉，无汗，小腿水肿,L3,L3/L4- quadriceps muscle股四头肌 sit on table and attempt to straighten bent knee against resistance sensation - oblique band on anterior thigh-immediately above knee cap膝上大腿前面斜束,L4,Tibialis anterior-offer resistance to dorsiflexion and inversion of foot胫骨前肌 Patellar reflex腱反射 sensation - medial leg and foot小腿内侧和足,L5,Extensor hallucis longus-resist dorsiflexion of great toe or heel walk (foot drop)踇长伸肌 Gluteus medius - resist abduction of leg臀中肌 No reflex sensation- dorsum of foot足背 98% L4/5 or L5/S1 herniations-affects L5 and S1 levels,S1,Peroneus longus and brevis-oppose plantar flexion/eversion of foot by pushing on 5th metatarsal with palm of hand 腓骨长短肌 inability to walk on toes不能用趾行走 Achilles reflex跟腱反射 sensation-lateral malleolus and lateral/plantar surface of foot外踝和足底和外侧面,直腿抬高试验,仰卧，髋膝关节伸直，检查者左手置于膝关节前方，保持膝关节伸直位，右手托住足跟部被动抬高患肢 若60以内出现大腿后方放射痛为可疑，出现大腿后方，小腿外侧乃至足背、足跟放射痛或原有放射痛加剧为阳性 正常情况下L4神经根可被动牵拉滑动1.5mm，L5神经根3mm，S1神经根4mm，直腿抬高可达50-70,加强试验：直腿抬高试验出现放射痛时逐渐降低角度至疼痛消失，被动背屈踝关节，若放射痛再度出现为阳性 健肢抬高试验：牵拉硬膜囊带动患侧神经根下移引发疼痛，表明突出髓核较大 坐骨神经走行部位压痛 神经系统检查：压迫神经根相应区域感觉障碍,Nerve mobility (Beith ID,Robins EJ,Richards:1995),Change in nerve length during SLR 4360mm during 90 knee F/E 3755mm during hip F/E 59mm with ankle DF/PF,体征,步态：疼痛步态（跛行），腰前倾、侧弯、臀部向一侧凸出 压痛：突出间隙，棘上韧带，棘间韧带及棘旁 脊柱外形异常：腰椎生理前凸消失变平直甚至后凸，代偿性侧凸（避免神经根受压机体自我调节） 腰部活动受限,X线征象,脊柱腰段外形的改变：正位片见侧弯、椎体偏歪、旋转、小关节对合不良；侧位片见生理弯曲明显减小或消失，甚至反凸，腰骶角小 椎体外形的改变：椎体下缘后半部浅弧形压迹 椎间隙：正位片见椎间隙左右不等宽，侧位片椎间隙前后等宽甚至前窄后宽,CT扫描,突出物征象 压迫征象：硬膜囊和神经根受压变形、移位、消失 伴发征象：黄韧带肥厚、椎体后缘骨赘、小关节突增生、中央椎管及侧隐窝狭窄,MRI,椎间盘突出物与原髓核在几个相邻矢状层面上都能显示分离影象 突出物超过椎体后缘重者呈游离状 突出物的顶端缺乏纤维环形成的线条状信号区，与硬膜及其外方脂肪的界限不清 突出物脱离原间盘移位到椎体后缘上或下方，如果有钙化其信号强度明显减低,This is an image of an MRI of the normal lumbar spine low back. The vertebrae are marked with numbers; one can see lumbar vertebrae 2 through 5 and finally the S1 vertebra which is the Sacral #1 vertebrae. The discs are in-between the vertebrae and are number accordingly. For example, the L3/4 disc has a black arrow pointing to it. The discs always have 2 numbers for identification. The Red arrow points to the fluid in spinal canal; this fluid appears as a whitish color on the MRI. The Blue arrow points to a nerve roots in the canal.,Herniated lumbar disc,诊断要点,腰痛伴下肢放射痛 腰椎局限性侧凸伴运动受限 椎旁压痛并向下肢放射 直腿抬高试验加强试验阳性 下肢有感觉、运动、反射改变 X线片有椎间盘退行性改变 CT或MRI可见椎间盘突出影象,鉴别诊断,脊柱结核 脊柱肿瘤 椎管内肿瘤：症状进行性发展，无缓解期 椎管狭窄症 第3腰椎横突综合征 强直性脊柱炎,康复治疗,卧床休息 腰椎牵引 推拿 关节松动术 康复训练,麦肯基姿势疗法,持续伸展：利用治疗床在5-10分内慢慢强制上半身抬起，保持最大伸展10分钟，然后用2-3分回到原位 伸展俯卧位：用前臂支撑，保持5分钟 卧位伸展：用手腕支撑，然后下压，反复10回，能产生泵的作用，改善关节囊内的液体流动，促进纤维环的修复,物理治疗,直流电药物导入 中频电疗 超短波 红外线 温水浴 髓核化学溶解疗法：骶管注射胶原蛋白酶，适合于椎间盘突出较轻，无钙化、无椎管狭窄者,腰背肌练习,五点支撑法：仰卧，头、双肘、双足跟着床，抬臀 三点支撑法：双手抱头，以头和双足跟支撑身体抬臀 飞燕式 腹横肌练习（生物反馈治疗仪）,恢复期练习,体前屈练习 体后伸练习 弓步行走 后伸腿练习 提髋练习：髋骶关节扭动 伸腰练习 悬腰练习：双手悬扶门框或横杆，高度以足尖刚能触地为宜，使身体呈半悬垂状，身体用力使臀部左右绕环,手术治疗适应证,症状重、病程长，经过至少6周以上非手术治疗无效或反复发