病历书写的规范.doc

病历书写基本规范要求概念1.病历是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、等资料的总和；2.病历是医疗工作记录；3.病历是临床医生进行诊断、治疗、预防的依据。重要性1.医疗管理、业务水平、服务质量的具体反映；2.科研、教学、信息的重要资料；3.具有法律效力的医疗文件。基本要求1.规范性2.时限性3.责任性4.道德性5.科学性6.逻辑性规范性文字 所有记录，除了打印的以外，一律用蓝黑墨水，碳素墨水书写。医疗文件书写使用中文和医学术语；疾病诊断、各种治疗操作的名称书写应符号国际疾病分类的规范要求；通用的外文缩写和无正式中文译名的疾病名称、各种症状、体征等可使用外文，不得随意简化或缩写，不得自行杜撰；病人述说的疾病名称等要加引号。文字书写要工整、清晰、准确、通顺、标点正确。修改错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。所有记录均由书写者和相应医务人员签名。格式 应按江苏省急救医疗中心管理规范院前急救病历书写规定的格式书写，不得随意变更，不得空项，无内容者划“”。计量 应用国家法定计量单位，数字、数值、年、月、日、时间用阿拉伯数字记录。采用24小时制和国际记录方式，如：2008-08-08，18：08。时限性要准确记录出诊时间、到达病人身边、到达医院的时间，时间记录要注明时、分。急救医生必须在每个班次结束前完成急救病历。责任性要对患者及家属负责 各种记录均应客观、准确、全面；要对单位及自己负责 各种记录均应详细、完整、规范，符合书写要求。重点：1.病史记录：按时间顺序书写记录患者本次疾病的发生、演变等方面的详细情况；2. 体检记录：准确、完整记录到达现场后病人的生命体征；3.抢救记录：任何一项救治措施必须有记录；4.时间记录：出诊、到达病人身边、到达医院、病情变化的时间要注明时、分；5.告知记录：病情告知急救现场的病情或转运途中病情变化、存在风险、病危（重）通知等；转运告知拟转运的医院；交接告知院前院内交接；人员签名：所有的告知记录都要病人或家属或接诊人签名。道德性诊疗中的病情、预后、诊疗措施、不良反应等，要在执行好保护性医疗制度的情况下，向病人或家属交代，体现其知情权，并按规定履行签约手续。对所形成的医疗记录不得因发生医疗纠纷而涂改、篡改、伪造、拆毁、隐匿和窍取。不得泄露患者隐私。科学性客观 尊重患者对病史、症状、病情及相关因素的叙述；准确 采集主诉、病史要准确，检体体征准确，辅助检查项目要准确，为分析判断、诊断治疗的准确提供依据；全面 采集病史、检体、必要的检查、鉴别分析、诊断要全面，救治方案的思考要全面；求实 实事求是，不允许产生任何虚假的医疗文件。逻辑性条理清楚有层次感重点突出书写出内容充实、逻辑性科学强、文字简洁流畅的病历是医师专业和文字水平的体现具体要求主诉 病人就诊（求救）最主要的原因。包括症状、部位、持续时间。要求简明精练，通过主诉就要引导疾病的诊断思路，一般不超过20个字，不宜用诊断或检查结果代替症状。现病史： 围绕主诉进行描写。包括1.起病情况：时间、缓急、可能的病因或诱因；2.主要症状的特点：部位、性质、程度、持续时间；3.病情的发展和演变：持续性间隙性发作、进行性加重逐渐好转；4.伴随症状：时间、特点、演变过程、与主症之间的关系；5.其他：诊疗经过、一般情况等。凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观的记录，不得主观臆测。诊断诊断需用病名，不可用症状或体征代替；诊断名称要确切，分清主次，主病在前，次病在后，应尽可能的包括病因、解剖部位、功能诊断。一时难以诊断的可在病名后面加“？”或在某个症状待查，但要注明可能性较大的病名。选择原则：.多处损伤原则上以危害健康最严重的选择损伤作为主要诊断。如肝破裂、股骨骨折、胸壁挫伤、全身多处擦伤选肝破裂；. 损伤和中毒性疾病，若有二种或二种以上的外部原因时，选致伤或中毒最严重的外部原因为主要诊断。如一氧化碳中毒、手腕软组织损伤选一氧化碳中毒。.当基本情况（住院时间、医疗精力、健康危害）相似时，慢性与急性选急性，传染与非传染选传染病，损伤和中毒与其他疾病选损伤和中毒。.首选更能清楚表明疾病性质和部位的诊断。如急性脑血管意外、高血压III期、脑出血选脑出血。书写要点 1.急救医生必须在每个班次结束前完成急救病历； 2.各种修改要严格按照书写要求,不能采用擦、涂等手段；3.各种签名不能他人代写,要医师本人签字且要字迹清晰；4.各种告知书要按时、准确、完全5.详细记录患者的变化和采取的治疗、抢救措施；抢救时间要准确到分钟并记录；患者死亡时要有心电图记录；6.每个时间记录和签名要完整、准确。常见问题 1.一般项目填写不全 年龄、民族、既往史等。2.主诉 虽然文字不多，但书写错误却比较常见：(1)主诉用体征 腹部肿块1年（现病史有腹痛、消瘦）阵发性腹痛伴消瘦1年(2)主诉用病名 肺气肿20年咳、痰、喘反复发作20年，加重？(3)以次要症状为主诉 腹胀20天（现病史有四肢关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年）主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年，腹胀20天。(4)主要症状描述笼统 全身抽搐20年应冠以“反复发作”“间歇性发作”； 阵发性腹痛伴稀水样便30分几次？(5)主诉中症状和时限均颠倒 心前区剧痛5小时，伴胸闷、气促4天书写病历时，主诉中如果有2个或2个以上关联症状的时限，应从最长时限写起，最后为最短时限，而不是以症状的轻重区别先后（无关联症状另论）。3.现病史（1）描述过于简单 主诉现病史一字不变。（2）体征写进现病史 车祸致右枕部挫伤23公分、血肿34公分；昏迷，瞳孔散大5.5公分，对光反射消失。（3）现病史描述不能导致诊断 （主诉神志不清半天）现病史半天前神志不清（既往史：无；查体：神志不清，瞳孔-、心肺-、腹部-，双下肢肌张力较高）诊断：帕金森氏病。（4）现病史与主诉描述不符 主诉：胸闷、气促，反复水肿5个月。现病史：患者昨日晚突起头晕，全身湿冷，呼之不应，不伴抽搐，经当地输液等治疗1小时后苏醒详细描述主诉中的症状，是书写现病史的最重要内容之一，本例主诉中有胸闷、气促，但在现病史中无任何记录和描述。其原因不外乎两种，主诉书写错误，或现病史遗漏，两者均为错误。4.查体（1）查体过于简单 很多除了心率、血压其他没有描述：车祸病人没有外伤体征描述；内科头痛病人没有神经系统检查（主诉和现病史头痛、呕吐1天，查体无颈项、克氏征、布氏征等检查，诊断为蛛网膜下腔主诉出血）。（2）查体顺序颠倒 主诉摔伤鼻腔主诉出血10分钟，查体描述神志、头、胸、腹，最后写鼻腔有出血。（3）体征与症状矛盾 主诉：突起意识障碍2天，查体：急性重病容,昏迷状态 .眼球向各方运动协调主诉为意识障碍，体格检查“昏迷状态”，应该无法检查患者眼球活动与否，应该记录为：无法检测眼球运动。此例提醒书写病历时要注意症状和体征、体征与体征的一致性，保持真实，避免矛盾 。（4）描述不严谨 “全身淋巴结无肿大”因一般情况只能发现身体各部位表浅淋巴结的变化，应记为“全身浅表淋巴结未触及肿大。 多处使用“正常”字眼，应尽量根据体查部位和情况具体描述或“未见异常”（5）体征用词模棱两可 “压痛、反跳痛不明显”含义非常模糊，可以理解为无压痛和反跳痛，也可以理解为轻度压痛和反跳痛。作为有法律效应的病历，用词一定要准确，避免使用模棱两可或一词多意的词，这是基本要求，也是避免医疗纠纷的重要一环。就体征来说，首先决定是阳性还是阴性（有或无）。（6）用词概念性错误 “意识不清”一词为书写概念性错误，如患者神志有改变，而描述为意识不清，过于笼统。意识障碍程度简要分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（又可分为轻度昏迷、中度昏迷和深度昏迷），高级神经中枢兴奋性过高称为谵妄。书写病历查体时应按此分度进行描述，不能用“神志不清”、“神志糊涂”、“意识不清”等类似词语。5.诊断(1) 诊断疾病名称错误 主诉：右上肢乏力2小时（现病史等无特殊描述）。初步诊断：脑血管病急性发作。(2) 排序把基本疾病和并发症倒置 主诉车祸后腹痛、神志不清2小时。初步诊断：失血性休克；肝破裂；左胫、腓骨闭合性骨折；全身多处软组织损伤。本例为车祸引起肝破裂、骨折、软组织多处损伤，同时有失血性休克。失血性休克为创伤后的并发症，不宜列为第一诊断，本例第一诊断应为肝破裂。诊断排列顺序，应基本疾病在先，并发症、功能诊断在后，不可颠倒。(3) 诊断概念模糊 “原因待查”什么原因？ 消化道肿瘤（既往史：肝癌、胃癌）消化道包括口腔、食管、胃、肠直至肛门，而不