第六节小儿体液平衡的特点和液体疗法

第四节 小儿体液平衡的特点和液体疗法,教 学 目 的,详述水、常用溶液及其配制方法及液体疗法、电解质和酸碱平衡紊乱 。根据表现能评估脱水的程度和性质，能计算和配制方法液体 简述小儿体液平衡的特点。通过学习，必须让学生知道体液平衡的重要性以及常用溶液的运用和配制方法 说出新生儿、婴幼儿肺炎、营养不良伴腹泻等特殊情况的液体疗法原则 解释等渗、低渗、高渗性脱水，累积损失量及常用溶液的概念,教 学 要 求,1.掌握小儿体液平衡的特点、常用溶液及其配制方法和液体疗法脱水程度和性质，低钾血症、代谢性酸中毒 2.熟悉高钾血症、代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒、呼吸性酸中毒 3.几种特殊情况的液体疗法原则,教 学 重 点,小儿体液平衡的特点 常用溶液及其配制方法 水、电解质和酸碱平衡紊乱 液体疗法,教学难点,教学难点,常用溶液及其配制方法 水、电解质和酸碱平衡紊乱 液体疗法,小儿体液平衡的特点,体液的总量和分布 体液的电解质组成 水代谢的特点,体液的总量和分布：年龄愈小，体液比重愈大,不同年龄的体液分布(占体重的) 体液分布 新生儿 1岁 214岁 成人 总 量 80 70 65 5560 细胞内液 35 40 40 4045 细胞外液 45 30 25 1520 血浆液 5 5 5 5 间质液 40 25 20 1015,体液的电解质组成,Na（占90以上）,细胞内液 K（占78%） Mg2、HP042,Cl,HCO3,水代谢的特点,年龄愈小，每日需水量相对愈大 水的排出量相对多， 排泄速度也较成人快 体液平衡调节功能不成熟,水的生理需要量,小儿每日水的需要量 年龄（岁） 需水量(mlkg) 1 120160 13 100140 49 70110 1014 5090,水的排出,不同年龄小儿每日不显性失水量 不同年龄或体重 不显性失水量(mlkg) 早产儿或足月新生儿 7501000g 82 10011250g 56 12511500g 46 1500g 26 婴儿 1924 幼儿 1417 儿童 1214,体液平衡调节功能不成熟,肾脏的浓缩和稀释功能不成熟，易发生代谢产物潴留和高渗性脱水 肾脏排钠、排酸、产氨能力差，易发生高钠血症和酸中毒 肾小球滤过率低，入水多时易导致水肿和低钠血症 肺 呼吸快，体表面积相对大，不显性失水明显 体液调节机制不成熟, 液体疗法时常用溶液及其配制,1.非电解质溶液 2.电解质溶液 3.混合溶液,非电解质溶液,5葡萄糖溶液为等渗液 10葡萄糖溶液为高渗液 主要用以补充水分和部分热量 不计其张力,电解质溶液,0.9氯化钠溶液，为等渗液 林格溶液，为等张液，其组成为：0.86%氯化钠、0.03%氯化钾、0.03%氯化钙 碳酸氢钠、乳酸钠溶液 氯化钾溶液,混合溶液,常用混合溶液的组成 溶液种类 生理 510%GS 1.4碳酸氢 盐水(份） (份) 钠 (份) 2：1液 2 1 等张 重度或低渗脱水 4：3：2液 4 3 2 2/3 中度或低渗脱水 2：3：1液 2 3 1 1/2 轻中度等渗脱水 1：1液 1 1 1/2 轻中度等渗脱水 1：2液 1 2 1/3 高渗性脱水 1：3液 1 3 1/4 高渗性脱水 1：4液 1 4 1/5 高渗性脱水 维持液 1 4 1/5 高热、肺炎,常用混合溶液的组成 溶液种类 10% 510%GS 5碳酸氢 盐水(份） (份) 钠 (份) 2：1液 30 500 47 等张 重度或低渗脱水 4：3：2液 20 500 33 2/3 中度或低渗脱水 2：3：1液 15 500 24 1/2 轻中度等渗脱水 1：1液 20 500 1/2 轻中度等渗脱水 1：2液 15 500 1/3 高渗性脱水 1：3液 12 500 1/4 高渗性脱水 1：4液 10 500 1/5 高渗性脱水 维持液 1 4 1/5 高热、肺炎,液体疗法,目的：纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，恢复机体的生理功能，即补其所失，供其所需、纠其所偏 基本方法：三定即定量、定性、定速 原则：三先（先快后慢、先盐后糖、先浓后淡）、两补(见尿补钾、防惊补钙) 补液总量：累积损失量、继续损失量、生理需要量 补液的方法：口服补液法、静脉输液法,口服补液盐溶液,口服补液盐溶液(oral rehydration salts，ORS)是世界卫生组织（WHO）推荐使用的一种口服溶液 治疗急性腹泻合并脱水的补液 配方：氯化钠3.5g，碳酸氢钠2.5g，氯化钾1.5g，葡萄糖20.0g，临用前用温开水1000ml溶解，碳酸氢钠可用枸橼酸钠2.9g代替，为2/3张液，总钾浓度为0.15%,口服补液法,用于轻、中度脱水而无呕吐、腹胀患儿 有休克、心、肾功能不全或其他严重并发症以及新生儿不宜口服补液 用于补充累积损失量和继续损失量 累积损失量：轻度脱水5080ml/kg，中度脱水80100ml/kg，每510分钟喂1次，每次1020ml，在812小时内喂完 继续损失量按实际损失补给, 水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水 钾平衡紊乱 酸碱平衡紊乱,脱水,脱水程度 即患病后累积的体液损失量，可根据病史和临床表现综合估计。 脱水性质 体液脱水的同时亦伴有电解质的丢失，由于病因不同，水与电解质丢失比例不同，因而导致体液渗透压发生不同的改变，临床上将脱水分为等渗性脱水、低渗性脱水、高渗性脱水三种。,静脉补液,液体疗法的定量、定性、定速,脱水程度,脱水的分度及临床表现 轻度 中度 重度 精神状态 无明显改变 烦躁或萎靡 昏睡或昏迷 皮肤弹性 稍差 差 极差 口腔粘膜 稍干燥 干燥 极干燥 眼窝及前囟凹陷 轻度 明显 极明显 眼泪 有 少 无 尿量 减少 明显减少 少尿或无尿 周围循环衰竭 无 不明显 明显 酸中毒 无 有 严重 失水占体重百分比 5%以下 5%10% 10%以上,脱水性质,不同性质的临床表现 低渗性 等渗性 高渗性 原因 以失盐为主，补 水与电解质 以失水为主，补 非电解质过多， 丢失大致相同， 高钠液过多， 见于病程长，营 见于病程较短， 高热入水量少 养不良和重度脱水 营养状况较好 大量出汗 血钠浓度 130mmol/L 130150mmol/L 150mmol/L 口渴 尿量 不明显 明显 极明显 皮肤弹性 极差 稍差 尚可 血压 很低 低 正常或稍低 神志 嗜睡或昏迷 精神萎靡 烦躁易激惹, 其他有关问题 1.纠正酸中毒,在补充累计损失量时，一般液体中有葡萄糖和碱性溶液。在血循改善、肾功能良好时，一般酸中毒可以改善。 严重时，一般，补充5%碳酸氢钠5ml/kg，或11.2%乳酸钠3ml/kg。再据情况给予。 或测出二氧化碳结合力后，先给予半量，再酌情给予。 公式：(18-CO2CP)mmol/L体重kg 1.0=5%碳酸氢钠ml数 (18- CO2CP)mmol/L体重kg 0.6=11.2%乳酸钠ml数,钾平衡紊乱 低钾血症 正常血清钾浓度为3.55.5mmol/L，当血清钾低于3.5mmol/L时为低钾血症。 高钾血症 当血清钾浓度高于5.5mmol/L 时为高钾血症。,2.低钾血症,1.钾摄入量不足 2.消化道失钾过多 3.肾脏排钾过多 4.补液时钾向细胞内转移（合成糖原需钾）,低钾血症表现,神经肌肉兴奋性降低：精神萎靡，肌无力 心血管：心肌收缩无力、心率增快、心音低钝 肾脏损害：导致低钾低氯性碱中毒,低钾血症治疗,1.治疗原发病 2.补钾原则 口服安全、轻度服氯化钾200300mgkg 重症者静脉全日量10KCl l3mlkg，浓度不超过0.3，滴速慢，不短于6小时（8小时） 见尿补钾，持续给钾23日（4-6日） 饮食恢复正常的一半时，停止补钾,3.纠正低血钙,对于已输给大量液体、尿量较多的病儿，或者有营养不良、佝偻病或腹泻较重的病儿，应及时给予葡萄糖酸钙 10%葡萄糖酸钙5-10ml，加入所输液体内 或5-10%葡萄糖液20-40ml稀释后缓慢推注。 注意mg的补充，肌肉深部注射25%硫酸镁0.2ml/kg，每日1-2次，连用3-5日。,4.供给热能,维持基础代谢 每小时每公斤体重可代谢1g葡萄糖。 浓度不宜过高，不超过15% 速度不宜过快。 量不宜过多，不超过1g基础代谢。,四、几种特殊情况的液体疗法原则,婴幼儿腹泻的液体疗法 婴幼儿肺炎的液体疗法 重症营养不良伴腹泻时的液体疗法 新生儿液体疗法,1.婴幼儿腹泻的液体疗法,1.体液特点： 因患儿饮水而食少，大多为低张或等张性偏低脱水。 以细胞外液减少为主，间质减少后血浆减少，考虑恢复血容量。 肠液为碱性，丢失后可伴有酸中毒。 腹泻、营养低下，钾丢失较多 腹泻严重伴高热时，可出现高张性脱水。,补液方法,口服法：轻中度。轻度50ml/kg，中度80-100ml/kg。4-6h内少量分次喂服。低钾补钾有酸补碱。 静脉法：输液基本方法：先快后慢，先盐后糖，先浓后淡，见尿补钾，防惊补钙。 一.第一天输液 定量：90-120,120-150,150-180 要求取其半量，在6-8h内输完，余液16-18h内输完。 脱水严重，有明显循环障碍者，不论任何性质的脱水，则先用2:1等张含钠液20ml/kg。总量不超过300ml，在3060分钟内输完。6d/kg/min,补液方法,定性：小儿腹泻，大多为低张性或等张偏低的脱水，多先用等张液或2/3张液。若判断有困难，可按等张性脱水进行处理。补足累计损失量后，可用1/2张液。有尿后，加10%氯化钾，按每100ml内加10%氯化钾23ml计算。 纠正代谢酸中毒：每公斤体重， 5%碳酸氢钠5ml或11.2%乳酸钠3ml。 10%葡萄糖酸钙510ml，防止低钙性手足搐溺症。,二、第二天以后输液 一般改用口服液，仍需静脉输液者一般按100120ml/kg，常用1/3张糖盐溶液或维持液，在1224小时内均匀滴入。 小儿腹泻补液举例：,婴幼儿肺炎体液特点,重症肺炎多汗，发热，呼吸增快，失水大于失钠，应为高张性脱水。 病程长，进食少，常表现为等张性脱水。 易出现高渗性脱水和混合性酸中毒 伴有吐泻，可引起脱水、电解质紊乱 酸中毒，血钾可略高，当进食少或伴有腹泻，或用糖皮质激素、利尿剂等原因，血钾可降低。,婴幼儿肺炎的液体疗法 （量少低张慢）,（1）尽量口服， （2）生理范围内：静脉约为6080ml/(kgd) （3）电解质浓度不能过高，用1/31/5低张盐糖液或生理维持液 （4）速度慢，控制在3-5ml/(kgh)， 8-12滴，伴心衰，液量和钠量减少，速度慢, （5）伴酸中毒，重点纠正缺氧和改善通换气功能，严重酸中毒酌情少量用碳酸氢钠，先给1/2，根据病情变化再调整 （6）并腹泻,按腹泻补,总量及钠量减1/3，速度慢 （7）伴低血钾补钾。 （8）注意随时变换体位，不宜持续时间过久。,重症营养不良伴腹泻,常并发贫血、水肿、腹泻 皮下脂肪少，易将脱水程度估计偏高 细胞外液相对较多，心、肾功能差 低张性、血钠、钾、钙、镁低 易发生低血糖,营养不良伴腹泻（量少高张慢）,（1）总量比腹泻减少13，分23天完成 （2）多为低渗脱水，补液含钠量要高，用2/3张，常用50%葡萄糖加林格碳酸氢钠，配成15%液。 （3）速度慢，为35ml/(kgh)，若有休克，可按10-20ml/kg，在半小时内输完后再按平均速度滴入。 （4）及时补钾、钙、镁 （5）补热量和蛋白质,新生儿体液特点,新生儿体液总量多，约占体重的80% 细胞外液相对多，心、肺功能差 钠的含量较低，其他稍高 肾调节水、电解质和酸碱平衡能力较差,新生儿（量更少速更慢张更低）,（1）控制输液总量 （2）生后头1天可不给电解质，生后10天内，一般不补钾，及时补钙镁 （3）减慢输液速度 （4）酸中毒用1.4碳酸氢钠 （5）一天以后用1/5张液，维持液用10%ptt,静脉输液的注意事项,1.了解心肺肾功能 2.定量定性定速制定输液方案，并随时观察调整。补液合理一般3-4h排尿，表明血容量恢复。补液后24h皮肤弹性和眼窝凹陷恢复，表明缺水已纠正。若补液后眼睑浮肿可能是钠盐补入过多，若尿多而脱水并未纠正，则为葡萄糖补入过多。 3.严格掌握滴液速度 4.有尿补钾 5.严密观察输液反应 6.严格掌握药物配伍禁忌,举例,患儿，男，1岁，发育正常，诊断秋季腹泻。眼凹深陷，皮肤干燥，腹部皮肤松弛，哭时无泪，尿少脉速。根据病史，眼凹，皮肤弹性、循环情况、尿量等指标判断：重度低渗性脱水。1岁发育正常体重10kg,输液总量：180*10=1800ml,其中扩容20*10=200ml，累积损失量1800/2-200=700（补1/2总量） 输液步骤：第一步扩容200ml的2:1液,根据公式6:100:10可得盐：12ml；糖：200ml；碱20ml。 第二步补累积损失量700ml的4：3：2液，根据公式4:100:7可得盐：28ml；糖700ml；碱：49ml,第三步补继续损失量和生理需要量1800-200-700=90