胃癌手术方式及手术配合姜天保

胃癌手术方式及手术配合,姜天保,胃的毗邻,与肝、膈、脾、胰、横结肠、左肾、 左肾上腺毗邻,胃解剖,胃位于膈下，腹腔上部，呈囊袋状，约有1500ml的容量。胃大部分位于左季肋区，小部分位于右季肋区。 胃分为前后两个壁，和上面的胃小弯下面的胃大弯。 上接食管下接十二指肠。,胃解剖,胃的入口位于食管相连，被食管下端的环状平滑肌（贲门括约肌）环绕；当贲门括约肌收缩时即关闭食管与胃之间的通道。 胃分为四个区域：贲门、胃底、胃体和幽门部。 幽门是胃的出口，幽门部的环状平滑肌形成幽门括约肌，其收缩时即关闭胃与小肠间的通道。,胃的韧带,胃结肠韧带：由胃大弯连至横结肠 肝胃韧带：从膈、肝静脉韧带裂连于 胃脾韧带：由胃大弯左侧部连于脾门，内有胃短血管、胃网膜血管 胃胰韧带 ：胃幽门窦后壁至胰头、颈及颈与体的移行部的腹膜皱襞 胃膈韧带：由胃底后面连至膈下,胃的韧带,胃膈韧带,胃脾韧带,肝胃韧带,胃胰韧带,胃结肠韧带,胃周围血管分布,胃血管前面观,胃左动脉,胃右动脉,胃网膜左动脉,胃网膜右动脉,脾动脉,腹腔干,肝总动脉,胃的动脉,胃左动脉 胃右动脉 胃网膜左动脉 胃网膜右动脉 胃后动脉 胃短动脉,胃左静脉,胃右静脉,胃网膜左静脉,胃网膜右静脉,胃短静脉,胃后静脉,胃周围血管分布,胃的淋巴,胃左、右淋巴结 胃网膜左右淋巴结 贲门淋巴结 幽门上、下淋巴结 脾淋巴结 其它途径,胃癌的淋巴结分组 NO.1贲门右淋巴结。 NO.2贲门左淋巴结。 NO.3胃小弯淋巴结。 NO.4sa胃短血管淋巴结。 NO.4sb胃网膜左血管淋巴结。 NO.4d胃网膜右血管淋巴结。 NO.5幽门上淋巴结。 NO.6幽门下淋巴结。 以上为第一站 NO.7胃左动脉淋巴结。 NO.8a肝总动脉前淋巴结。 NO.8p肝总动脉后淋巴结。 NO.9腹腔干淋巴结。 以上为第二站 NO.10脾门淋巴结。 NO.11p脾动脉近端淋巴结。 NO.11d脾动脉远端淋巴结。 NO.12a肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结。 NO.12b肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结。 NO.12p肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结 NO.13胰头后淋巴结。 以上为第三站,NO.17胰头前淋巴结。 NO.18胰腺下缘淋巴结。 NO.19膈下淋巴结。 NO.20膈肌食管裂孔淋巴结。 NO.110下胸部食管旁淋巴结。 NO.111膈上淋巴结。 NO.112中纵膈后淋巴结。 以上为第五站,NO.14v肠系膜上静脉淋巴结。 NO.14a肠系膜上动脉淋巴结。 NO.15结肠中血管淋巴结。 NO.16a1主动脉裂孔淋巴结。 NO.16a2腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结。 NO.16b1左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结。 NO.16b2肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结。 以上为第四站,胃周围淋巴结分布,胃周围淋巴结分布,胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，占我国消化道肿瘤的第一位。 胃癌发病率和死亡率在世界范围内居第三位。而在我国胃癌居城市死亡率的第二位，居农村死亡率的首位。 特点：三高（发病率高3070/10万、复发转移率高50%、死亡率高30/10万）；三低（早诊率低10%、根治切除率低50%、5年生存率低50% ）,胃癌,环境因素 VS 遗传因素 内在因素：遗传易感性、血型(A) 外在因素：生活饮食习惯 (熏制食品、亚硝酸盐)、环境、土壤、水源 疾病因素：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生与不典型增生、胃息肉、残胃、胃溃疡、幽门螺杆菌（HP）感染等。,胃癌病因,胃镜检查+病理活检 超声内镜检查 X 线钡餐检查 B超或C T 检查 肿瘤标志检测（CEA、CA199、胃蛋白酶原等）,胃癌的检查与诊断,胃癌手术概念及要求,胃癌根治手术的概念包括三个方面： 在确保切缘和残胃无癌残留的前提下对胃进行部分或全切除 彻底清除可能被肿瘤累及的胃周相关区域性淋巴结 彻底切除可能已被肿瘤侵及的邻近组织或器官 要求 保证手术具有足够的切除范围 清除的淋巴结区域等于或超过其转移的区域,根治性手术： 胃大面积切除+淋巴结清扫 姑息性手术： 姑息性切除术 短路手术 根治性手术是目前唯一可以治愈胃癌的手段，胃癌诊断一旦确立，力争尽早行根治性手术,胃癌手术方式,胃大部切除的手术方式很多，但基本可分为二大类 1：毕罗(Billroth)氏式 是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合 2毕罗（Billroth）氏式 是在胃大部切除后，将十二指残端闭合， 而将胃的剩余部分与空肠上段吻合,胃癌手术方式,胃癌手术方式胃肠道重建术式：,胃肠道重建方式分二类： 1.Billroth式：1881年。 胃残端直接与十二指肠吻合。 2.Billroth式：1885年。胃残端与空肠吻合。,各种术式的评价,1Billroth式： 优点：操作简单。吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，术后胃肠道功能紊乱等并发症较少。 缺点：如果十二指肠有炎症、瘢痕、粘连时，操作技术常有困难。切除的范围有一定限制，术后易复发。 适应症：主要适用于胃溃疡及早期胃癌。,胃毕1式手术示意图,Billroth式： 优点：能够切除足够的胃，而吻合口张力不致过大，术后溃疡复发率较低。食物不再通过十二指肠所以即使是未能切除的十二指肠溃疡也能愈合。 缺点：操作较毕式复杂，吻合后改变了正常的解剖生理关系，术后发生胃肠道功能紊乱等并发症较多。 适应症：各种情况的胃、十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。,各种术式的评价,胃毕2式手术示意图,一、适应症：胃窦部癌 胃体远端癌 二、麻醉方式：硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉 三、手术体位：仰卧位 四、手术切口：上腹部正中切口 五、特殊用物：直线型切割器、 消化道管形吻合器,必要时备荷包线荷包钳。,胃大部切除适应症及手术配合,毕1式与毕2式比较,毕1式胃大部切除后，远端胃与十二指肠吻合，更符合生理，但是十二指肠比较固定，如果胃切除过多可能导致吻合口张力大，易发生吻合口漏。 毕2式胃大部切除后，胃与空肠吻合，空肠游离，不影响吻合口张力，但是十二指肠液可能通过吻合口返流入胃，造成返流性胃炎。 一般做毕2式吻合同时做Roux-en-y吻合,胃肠闭合器介绍,胃肠吻合器介绍,胃肠侧侧吻合器,1、上腹正中切口 2、探查腹腔,递手术刀和电刀、吸引器连接管沿腹正中线切开皮肤及皮下组织.递22号刀切开，干纱布拭血，血管钳止血，1号丝线结扎出血点或电凝止血，递皮肤拉钩牵开显露术野。切开腹白线及腹膜，更换手术刀片，递10号刀切开一小口，组织剪扩大，递中弯钳2把提起腹膜，递10号刀或电刀切一小口，组织剪扩大打开腹膜 递水术者湿手，给自动拉钩或S钩暴露手术野,常见毕式手术步骤与配合,3、分离大网膜,递中弯钳分离、钳夹，组织剪剪断，4号丝线结扎,手术步骤,4、切断左、右胃网膜血管 5、分离清除肝十二指肠韧带内肝动脉侧的淋巴组织 6、分离全部小网膜，暴露腹腔动脉,递直角钳分离，中弯钳钳夹，组织剪断，4号线结扎或614圆针4号线缝扎 递中弯钳、直角钳分离钳夹，薄剪剪断，4号丝线结扎或缝扎 递中弯钳游离、钳夹，梅氏剪剪断，4号丝线结扎或缝扎,常见毕式手术步骤与配合,手术步骤,7、游离切断十二指肠 8、封闭远端十二指肠断端,递长镊、组织剪分离，中弯钳钳夹，剪断，4号线结扎；递两把肠钳钳夹肠管，手术刀切断，递碘伏棉球消毒远端肠管断端，近端用双层纱布包裹。 614圆针1号丝线缝合或用残端闭合器闭合,手术步骤,9、切断结扎胃左动脉、静脉，保留胃右动脉 10、在贲门下4处离断胃近端,递中弯钳、梅氏剪，带4号线结扎 递残端闭合器闭合胃小弯侧，递肠钳钳夹胃大弯侧,常见毕式手术步骤与配合,11、移除胃标本，胃大弯处松开肠钳，放入吻合器身,递组织钳牵开，递吻合器身,常见毕式手术步骤与配合,手术步骤,12、空肠处作荷包，放入吻合器钉座,614号圆针1号线缝荷包，递吻合器钉座,常见毕式手术步骤与配合,13、在胃后壁作胃空肠吻合