特重型颅脑损伤病人的护理查房ppt课件

,特重型颅脑损伤病人的护理 护理查房 ICU 唐勇 2016.04.12,目的,了解颅脑损伤分级 掌握脑脊液漏病人护理,病史介绍,任世金，男，52岁，因患者劳作过程中不慎被重伤砸中头部从高约2米处坠落，随即出现昏迷不醒，伴耳、鼻、口腔出血，无伴呕吐，大小便失禁，四肢抽搐等。急诊送入当地县医院，当地县医院予气管插管、导尿，对症处理。患者伤情重，于2016年4月3日0：55分由急诊转入我院ICU。,病史介绍,入院查体：意识昏迷，双瞳对光反射消失，均0.5cm,T35.8，P80次/分，BP129/93mmHg,SPO2 93%,自主呼吸微弱，双眼眶青紫肿胀，痛刺激双上肢屈曲，双下肢伸直。患者于4月3日下午意识障碍加深，自主呼吸消失，呈深昏迷状。,诊断,入院诊断： 1、特重型颅脑损伤（原发性脑干损伤，外伤性蛛网膜下腔出血，颅前窝骨折伴脑脊液鼻漏，颅中窝骨折伴脑脊液耳漏，外伤性颅内积气，眼眶骨折，颧骨骨折，头皮挫伤） 2、肺部感染,影像学检查,筠连县人民医院CT：广泛颅内积气，蛛网膜下腔出血，四脑室少量积血，脑干损伤，双肺半片及毛玻璃影等。,检验结果,治疗,呼吸机辅助通气 哌拉西林他唑巴坦抗感染 泮托拉唑抑酸 神经节苷脂营养神经 氨溴索化痰 多索茶碱解痉 卡络磺钠止血,转归,病员家属商量后决定放弃治疗，于2016年4月8日17:00自动出院。,Glasgow评分,它应用于各种原因引起的昏迷患者，客观的表达患者的意识状态； 此表由三部分组成，即睁眼反应 、语言反应 、运动反应，通过所得分数总和判断意识障碍程度，分数越低病情越重； 正常为15分，8分以下为昏迷，3分以下提示脑死亡或预后不良。,Glasgow评分,Glasgow评分,Glasgow评分,颅底骨折,多因强烈的间接暴力作用于颅底所致，常为线性骨折； 颅底部的硬脑膜与颅骨贴附紧密，故颅底骨折时易撕裂硬脑膜，产生脑脊液外露而成为开放性骨折； 颅底骨折常因出现脑脊液漏而确诊。,颅底骨折原因,颅盖骨折延伸而来； 暴力作用于附近的颅底平面； 头部挤压伤，暴力使颅骨普遍弯曲变形所致； 个别情况下，垂直方向冲击头顶部或从高处坠落时，臀部着地。,颅底骨折分类,颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折,颅底骨折临床表现,脑脊液漏的鉴别方法,将脑脊液滴于白色吸水纸或者纱布上，血迹外周有月晕样淡红色浸渍圈； 被脑脊液浸湿的手帕，没有被鼻涕或者组织液渗出浸湿那样干后变硬的情况； 如收集的是血性脑脊液时，不易凝固； 脑脊液含糖量高，可以用血糖试纸测量（为血糖值的-）,颅底骨折的治疗,脑积液漏者，不宜填塞冲洗，不要擤鼻，保持脑脊液不漏体位； 着重脑损伤、颅神经损伤和其他并发症的治疗； 脑脊液漏持续2-3周以上或伴颅内积气引起脑受压，应开颅手术修补漏口； 如收集的是血性脑脊液时，不易凝固； 合并视N、面N损伤，应早期行神经管减压术。,颅底骨折的护理,一、预防颅内感染，促进漏口早日闭合 体位：床头抬高15-30，头偏向患侧； 维持局部清洁； 避免颅内压骤升； 对于脑脊液鼻漏者，不可经鼻腔进行护理操作，紧急做腰穿； 注意有无颅内感染迹象。,颅底骨折的护理,二、病情观察，及时发现和处理并发症 明确有无脑脊液漏及脑脊液漏的量； 注意有无颅内继发性损伤； 注意颅内低压综合征：剧烈头痛，厌食，眩晕，脉搏细弱，血压偏低，反应迟钝。,颅底骨折的护理,1抗,3不,2要,4禁,抗生素的治疗,床头要抬高15-30； 头要偏向患侧,不擤鼻涕； 不打喷嚏； 不咳嗽,禁止做腰穿； 禁止外耳道堵塞； 禁止滴入药液 禁止冲洗,颅脑损伤分级,1、轻型 伤后昏迷时间O30分钟; 有轻微头痛、头晕等自觉症状; 神经系统和CSF检查无明显改变。主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。,颅脑损伤分级,2、中型 伤后昏迷时间12小时以内; 有轻微的神经系统阳性体征; 体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。,颅脑损伤分级,3、重型 伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷; 有明显神经系统阳性体征; 体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。,颅脑损伤分级,4、特重型 脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等; 已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。,创伤性蛛网膜下腔出血（TSAH）,指颅脑外伤后，脑组织挫裂伤，脑皮层细小血管损伤出血，血液流入蛛网膜下腔。,创伤性蛛网膜下腔出血（TSAH）,人脑的表面，有三层被膜，即硬脑膜、蛛网膜与软网膜； 蛛网膜是一层极其菲薄的膜，因其上面布满网状的膜而得名； 蛛网膜与软网膜之间的腔隙称为蛛网膜下腔。,TSAH分型,脑表面蛛网膜下腔型 颅底蛛网膜池型 脑表面和蛛网膜池型混合型,TSAH临床表现,轻者在伤后1-2天出现头痛、呕吐、高热、脑膜刺激征，持续1-2周； 重者有意识障碍如躁动不安、恍惚、定向不清，甚至癫痫、昏迷；原有局灶体征加重或出现脑缺血症状和体征； 腰椎穿刺脑脊液呈均匀血性，颅内压力增高； CT检查可作为常规诊断方法。,TSAH治疗,对轻型者对症治疗，运用适当的镇痛或镇静剂以缓解症状； 早期应用钙通道阻滞剂、尼莫地平等治疗对缓解脑血管痉挛有良好效果； 降低颅内压； 防治脑血管痉挛； 腰椎穿刺，放出血性脑脊液 定期CT复查随访。,护理诊断和问题,1、脑疝形成 与外伤有关 护理措施： 密切观察患者的瞳孔意识及生命体征情况 监测颅内压情况 正确、及时使用脱水药物，做好用药护理 做好抢救准备，备好抢救物资,护理诊断和问题,2、清理呼吸道低下 与意识障碍有关 护理措施： 加强吸痰保持呼吸道通畅，观察痰液性状 加强翻身拍背 观察呼吸机湿化效果，及时添加呼吸机湿化用水 患者病情稳定后可开展振动排痰治疗,护理诊断和问题,3、低效型呼吸形态 与意识障碍、无自主呼吸及肺部感染有关 护理措施： 严密观察患者呼吸情况，监测氧饱和度情况，观察病员有无缺氧表现 做好机械通气护理，合理设置呼吸机参数 定期监测血气分析情况 预防VAP的发生：抬高床头30，及时倾倒呼吸机冷凝水，使积水杯始终处于最低位。 抬高床头，加强翻身拍背。,护理诊断和问题,4、水电解质紊乱 与外伤、脑疝形成有关 护理措施： 准确记录患者出入量情况，合理安排补液速度 密切关注患者水电解质情况，及时对症处理 观察患者双眼球结膜出血水肿情况 合理安排补液顺序，及时、准确输入脱水剂,护理诊断和问题,5、皮肤完整性受损的危险 与意识障碍有关 护理措施： 评估病人全身营养情况，皮肤情况 Q2H翻身排背，每班详细查看患者皮肤情况，班班交接 保持皮肤清洁，保持床单元整洁,护理诊断和问题,6、感染 ：肺部感染及其他部位感染的危险 与误吸及有创置管有关 护理措施： 遵医嘱