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文档简介

2014年妊娠合并糖尿病诊治指南 妊娠合并糖尿病的分类,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,孕前糖尿病(pre-gestational diabetes mellitus,PGDM) 妊娠期糖尿病( gestational diabetes mellitus. GDM),2,2014妊娠合并糖尿病诊治指南 孕前糖尿病(PGDM)的诊断,符合以下两项中任意一项者,可确诊为PGDM:,1妊娠前已确诊为糖尿病的患者。 2妊娠前未进行过血糖检查的孕妇,尤其存在糖尿病高危因素者,首次产前检查时需明确是否存在糖尿病,妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为PGDM。(1)空腹血浆葡萄糖(fasting plasma glucose, FPG)7.0 mmol/L( 126 mg/dl)。 (2)75 g口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT),服糖后2 h血糖11.1 mmol/L(200 mg/dl)。 (3)伴有典型的高血糖症状或高血糖危象,同时随机血糖11.1 mmol/L( 200 mg/dl)。(4)糖化血红蛋白( glycohemoglobin,HbAlc)6.5%采用美国国家糖化血红蛋白标准化项目( national glycohemoglobin standardization program,NGSP)/糖尿病控制与并发症试验(diabetes control and complication trial,DCCT)标化的方法,但不推荐妊娠期常规用HbAlc进行糖尿病筛查。 GDM高危因素包括肥胖(尤其是重度肥胖)、一级亲属患2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM),GDM史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性等。,3,妊娠期糖尿病(GDM)的诊断,2014年ADA妊娠糖尿病的诊断,无糖尿病病史的孕妇于孕 24 28 周时筛查GDM,与NIH(美国国立卫生研究院)近期发布的共识指南一致,相比此前国际糖尿病和妊娠研究小组的推荐,新版提供两种筛查和诊断妊娠糖尿病的方法。,5,新标准诊断更严格妊娠糖尿病患病率不断增加,杨慧霞等. 中华妇产科杂志. 2011;46(8):578-581 Zhu WW, Yang HX, et al. Diabetes Care. 2013;36(3):586-90.,妊娠合并糖尿病患病率不断增加 管理的需求不断增加,高血糖增加母婴不良结局,为了控制血糖过度限制饮食同样增加不良妊娠结局,妊娠合并糖尿病的近期影响,杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 人民卫生出版社 2013年5月第二版,p101-114,妊娠期血糖增高对母婴的近期影响,The HAPO study cooperative research group. N Engl J Med. 2008;358:1991-2002 Landon MB et al. N Engl J Med. 2009; 361: 1339-48 Crowther CA et al. N Engl J Med. 2005; 352: 2477-86,随着血糖的升高,增加胎儿不良结局 HAPO 研究,NEJM 2008,高血糖带来37%的不良结局 Landon MB et al,NEJM 2009,高血糖带来4%的严重不良结局 Crowther CA et al,NEJM 2005,GDM对胎儿的长期影响增加糖尿病的发生,单纯饮食治疗的GDM患者后代发生糖尿病或糖尿病前期的风险为正常对照的7.76倍 Clausen TD, et al. Diabetes Care 2008,单纯饮食治疗的GDM患者后代发生代谢综合症的风险增加4倍 Clausen TD, et al. J Clin Endocrinol Metab 2009,GDM后代超重的风险增加2倍 8岁时体重较正常水平增加30% Dabelea D. Diabetes Care 2007,Clausen TD, et al. Diabetes Care. 2008;31(2):340-6 Clausen TD, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(7):2464-70 Dabelea D. Diabetes Care. 2007;30 Suppl 2:S169-74,GDM患者的长期不良预后,随访时间(年),T2DM累积发病率(%),28个对GDM患者进行产后随访的研究显示,GDM患者产后T2DM的发生率高达70%,Kim C, et al. Diabetes Care. 2002;25(10):1862-8.,妊娠合并糖尿病患病率不断增加 管理的需求不断增加,高血糖增加母婴不良结局,为了控制血糖过度限制饮食同样增加不良妊娠结局,合理管理妊娠合并糖尿病,控制血糖, 减少巨大儿等不良结局,合理的营养, 减少低体重儿及胎儿生长受限,妊娠期血糖控制目标,无论GDM或PGDM,经过饮食和运动管理,妊娠期血糖达不到上述标准时, 应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖。,正常妊娠期血糖变化: 空腹血糖偏低;餐后血糖迅速升高、恢复延迟,孕妇与非妊娠期妇女血糖对比,空腹血糖偏低 进食后血糖迅速升高,餐后血糖恢复延迟,Phelps RL, et al. Am J Obstet Gynecol. 1981; 140:730-6,妊娠合并糖尿病 监测、控制餐后血糖比餐前血糖更有利于改善妊娠结局,依据餐后血糖水平调整胰岛素治疗: 改善血糖控制、 减少不良妊娠结局,de Veciana M, et al. N Engl J Med. 1995;333:1237-41 Manderson JG et al. Am J Obstet Gynecol. 2003;189:507-12,除特殊说明外,数据均为患者比例,16,咨询和治疗,妊娠前药物的合理应用 PGDM如果妊娠前应用ACEI治疗DN,一旦发现妊娠,应立即停用 合并慢性高血压者,妊娠期血压控制目标为收缩压110-129 mmHg,舒张压65-79 mmHg 应用二甲双胍的T2DM患者,需考虑药物的可能益处或不良反应。如果患者愿意,可在医师指导下继续应用 计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖,使HbAlc6.5,使用胰岛素者HbAlc可7,妊娠期监测,孕妇血糖监测 血糖监测 HbA1c 尿酮体 尿糖 孕妇并发症监测 胎儿监测,18,妊娠合并糖尿病 及时使用胰岛素,杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 2013年第2版, 人民卫生出版社 2.中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2010),妊娠糖尿病患者,妊娠前糖尿病患者,中国2 型糖尿病防治指南,19,妊娠期,医学营养治疗 营养摄入量推荐 餐次的合理安排 GDM的运动疗法 药物治疗,20,医学营养治疗,确诊GDM,应立即进行医学营养治疗和运动指导,并进行如何监测血糖的教育等。医学营养治疗和运动指导后,FPG及餐后2 h血糖仍异常者,推荐及时应用胰岛素。 少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要 运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗,是GDM综合治疗措施之一,21,饮食治疗不足之处,患者在饮食上诸多约束容易依从性差 饮食控制后出现饥饿性酮症,酮体对胎儿具有很大危害,而增加热量摄入血糖又超标,0,胰岛素治疗的时机,中国2型糖尿病防治指南.2013年版, 征求意见稿,饮食控制要求保证孕妇和胎儿能量需要,尽可能选择低生糖指数的碳水化合物 饮食控制的目标是:保证孕妇和胎儿能量需要,维持血糖在正常范围,不发生饥饿性酮症 饮食治疗3-5天后,测定全天7点血糖,如果空腹或餐前血糖5.3 mmol/L或餐后2h血糖6.7 mmol/L,或调整饮食后出现饥饿性酮症,增加热量摄入后血糖又超过控制妊娠期标准者,应及时加用胰岛素治疗,中国妊娠糖尿病患者胰岛素使用比例,1. 张长宁 等.华西医学;2009,24(11):3045-3046 2. 唐琼秀等.中国妇幼保健.2008;12:1639-1640,CFDA只批准胰岛素治疗妊娠糖尿病,二甲双胍和格列本脲在我国尚无妊娠期适应证,如考虑其潜在风险远小于高血糖未控制对胎儿的危害,在知情同意的基础上,部分GDM孕妇可慎用,25,妊娠期可用的胰岛素制剂,26,胰岛素治疗方案:,治疗方案: 基础胰岛素:适于空腹血糖高的孕妇 餐前超短效/短效胰岛素:适于餐后血糖高的孕妇 胰岛素联合:基础+餐时最普遍 初始剂量:0.30.8 U(kgd),早餐前用量最多,中餐前最少,晚餐前居中 剂量调整:每次调整观察2-3天,每次增减2-4 u或全天用量的20,直至达标 妊娠过程中胰岛素需求的变化: 妊娠中、晚期对胰岛素需要量有不同程度的增加 妊娠3236周胰岛素需要量达高峰,妊娠36周

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