急性肾损伤与急性心力衰竭程庆砾课件

急性肾损伤与急性心力衰竭,解放军总医院老年肾内科 程庆砾,J Am Coll Cardiol 2008; 52: 15271539,Crit Care Med,2008, 36Suppl.:S193S197,心脏病变对急性肾损伤预后的影响,Nephron Clin Pract 2007;107:c147c155,肾功能对急性心衰竭预后的影响,慢性,急性,心-肾,肾-心,Blood Purif, 2009;27:114126,Blood Purif, 2009;27:114126,心肾综合征I型又称急性心-肾综合征，是指心脏功能的急骤恶化，如心源性休克或急性心衰(AHF)等为起始原因引起的急性肾损伤(AKI),心肾综合征 III型，又称急性肾-心综合征，是指原发于肾脏病变（如AKI、缺血病变、肾小球肾炎等）引起急性肾衰竭而导致的急性心功能损伤（如AHF、心律失常和心肌缺血等病变）,心肾综合征V型是指因为其他系统病变同时引起的AKI和AHF，如败血症休克引起的心肾衰竭等。,Blood Purif, 2009;27:114126,主要病理生理机制- I型CRS,Blood Purif, 2009;27:114126,主要病理生理机制- III型CRS,主要病理生理机制- V型CRS,急性CRS发病机理中的重要问题,平均动脉压：肾脏灌注不足 静脉压：跨肾灌注压下降，GFR 水、钠潴留及医源性水潴留 药物的不恰当使用：非甾类抗炎药物、造影剂、RAS阻断剂及利尿剂,平均动脉压降低导致肾脏灌注不足,AHF患者因血流动力学紊乱引发的心输出量和有效血容量下降引起低血压和低灌注导致的肾脏灌注不足是诱发AKI最常见和重要的机理,心、肾的压力流量关系,Crit Care Med,2008, 36Suppl.:S179S186,Nephron Exp Nephrol 2008;109:e95e100,败血症与AKI,(min),静脉压增高致跨肾灌注压下降,跨肾灌注压（Transrenal Perfusion Pressure,TPP） TPP=MAP-CVP,肺动脉高压 右心室功能不全 三尖瓣反流 静脉输液过多 机械通气使用较高PEEP 腹水腹胀等引起腹腔内压力增加，等,CVP增高的临床情况,急性CRS临床治疗策略,I型CRS的防治主要是在根据不同病因积极处理AHF的基础上要兼顾AKI的防治，如注意血流动力学紊乱对肾脏的影响，积极提升和稳定血压，优化液体治疗方法，慎用各种肾毒性药物，尽快改善肾缺血状况。 III型CRS防治主要是尽快纠正AKI引起的水钠潴留、高血压和电解质及酸碱平衡紊乱状况，减轻AKI病情变化对心血管的不良影响。,1,改善心输出量降低 AHF的急症处理 正性肌力药物：多巴酚丁胺、米力农或左西孟旦 多巴酚丁胺为受体兴奋剂，可增加CO，对血压影响小，常用量2.510g/kg/min，但大量长期使用可能增加心肌耗氧，引起严重心律失常，增加死亡率 米力农为磷酸二酯酶抑制剂，可以增加CO，降低血管阻力，负荷量50g/kg（IV，10min)，维持量0.3750.75 g/kg/min，大量使用可能引发低血压,I型CRS,1,改善心输出量降低 左西孟旦是一种新型钙增敏剂，可使肺动脉压、肺毛细血管楔压、总外周血管阻力下降,每搏量、心输出量和心指数增加,而心率和心肌耗氧无明显变化 欧洲心脏病协会心力衰竭治疗指南建议对没有低血压和血容量不足的心力衰竭患者选用左西孟旦治疗 左西孟旦最好用小剂量（0.1g/kg/min）持续静脉点滴以避免大剂量使用可能引起的血压降低 收缩压85mmHg，不推荐用左西孟旦(levosimendan),I型CRS,I型CRS,2,提高平均动脉压 当收缩压100mmHg时，在确定没有明显血容量的不足的情况下应尽快使用升压药物 改善心输出量的药物用后血压仍较低，推荐采用去甲肾上腺素0.21.0g/kg/min治疗 目前不推荐采用多巴胺治疗 严重酸中毒时心肌及周围血管对儿茶酚胺的反应性降低，抗休克能力下降，积极纠正酸中毒对提升血压具有重要作用 注意“血压正常的急性肾损伤”,MAP (mean arterial pressure), RBF( renal blood flow), RVR(renal vascular resistance), GFR (glomerular filtration rate),Crit Care Med,2008, 36Suppl.:S179S186,去甲肾上腺素药物剂量对肾功能的影响,conscious dog,I型CRS,Crit Care Med,2008, 36Suppl.:S179S186,septic sheep,去甲肾上腺素对尿量的影响,I型CRS,Nephrol Dial Transplant,2009,24:504511,血压“正常”的急性肾损伤,I型CRS,I型CRS,3,维持中心静脉压的稳定 缓解肺动脉高压，如波生坦等 纠正右心室功能不全 控制静脉输液入量 机械通气使用PEEP4 降低腹腔内压力,4,慎用肾毒性药物 非甾类抗炎药物、造影剂等 在新发AHF或AHF早期，一般无需使用ACEI 对急性心肌梗死高危的患者或ADCHF的患者，ACEI可能使其获益，使用时需小心谨慎，严密注意患者的血压、血钾和肾功能的动态变化,I型CRS,1，正确评估和防止水钠潴留 AKI少尿期，应“量出为入” 控制液体入量 伴有高分解代谢的AKI患者，其体重下降约为0.20.3kg/d如患者体重不减或有增加，提示可能有水潴留,III型CRS,III型CRS,2，限制液体的入量 限制患者的入量对水钠潴留患者的病情改善具有重要意义 1000例ICU危重患者分为限制液体入量（72小时后液体正平衡量为400ml）和大量输液（72小时后液体正平衡量为5100ml）的两组 虽然在主要终点及入住ICU60天的病死率方面两组之间没有差别 但在肺功能改善、脱离呼吸机、减少ICU住院天数、其他脏器功能损伤，减少肾脏替代治疗等方面，限制液体组的患者明显优于大量输液组,III型CRS,3，利尿治疗 对存在液体潴留或肺水肿的AKI患者，首选袢利尿剂 根据液体潴留的程度，选择个体化的剂量，从2040mg开始，依照治疗后的反应，决定是否加量 持续静脉滴注利尿剂(如呋塞米1040mg/h，静脉点滴，每日总量不超过500mg) 较一次性大剂量使用利尿剂能产生更大的利尿效应且不良反应较少 ARF时肾脏对利尿剂反应差，机体在充血状况（如有外周水肿、肺水肿、CVP增高）以及有严重的低蛋白血症时容易出现利尿剂抵抗现象,III型CRS,4，血液净化治疗 当利尿剂使用无效时，可考虑血液超滤 超滤机可以使用外周静脉作为血管通路以40ml/min的血流速度，500ml/h的超滤速度在不需要肾脏专科人员监护的情况下进行安全的治疗,疗效是短时期的 主要是为临床综合处置争取时间和机会 不能忽视对病因和诱因的治疗,Fig. 13. Images of a 2.8-kg neonate with acute renal failure and fluid overload treated with CAVH and his radiological pattern over time.,III型CRS,4，血液净化治疗 单纯超滤无肾保护作用，使用不当还可能加重肾损伤 合并AKI的AHF患者，最好是选择CRRT（CVVHD/CVVHDF）的治疗方式,CRRT能等张性清除过多的容量负荷，清除尿毒素，HF还能清除“心肌抑制因子”，使血浆中肾素、醛固酮、去甲肾上腺素等水平下降并可以增加尿量,Machines for con