急性肾损伤的现代观点 2ppt课件

急性肾损伤治疗时机和方法 解读指南框架下的争议与共识,问题的提出 文献报道AKI发生率和病死率差异大 对AKI的治疗时机和方法还存在争议,以期规范临床实践，降低AKI人/肾死亡率,急性肾衰的诊断与防治,急性肾损伤（AKI）见于多种临床急症，是导致死亡率和致残率增加的重要原因 已报告的发生率（0.635）和死亡率（585）变异很大 造成差异的原因除与原发病有关外，AKI的诊断标准不统一是主要原因 尽管有肾脏替代治疗，复杂性急性肾衰的预后尚无明显改善,急性肾衰的诊断与防治,AKI的诊断标准 AKI防治中的问题 AKI的肾脏替代治疗,背景1：AKI发病率增加,ICU死亡率 50-80%,总死亡率 大约45%,无并发症死亡率7-23%,肾脏死亡：存活出院病人仍需透析维持者13%.,死亡原因： 感染、心血管并发症、呼吸衰竭为主要死因； 老年、糖尿病和MODS患者死亡率明显增高 Waikar SS, et al. J Am Soc Nephrol , 2006, 17: 1143 1150 Liano F et al.Kidney iNT,1996,50811-818,1998-2002年间，美国的AKI发病率从61/10万上升到288/10万,病死率达50,Risk与非AKI患者相比：死亡相对危险性,Injury与非AKI患者相比：死亡相对危险性,Failure与非AKI患者相比：死亡相对危险性,背景8：损伤程度不同，死亡相对危险性不同,Risk 、Injury 、Failure与非AKI患者相比：,修订的RIFLE标准AKIN（2007）,近期有资料报告，既便Scr很小（0.3mg/dl）幅度的变化也会影响预后 为了增加诊断的敏感性，简化诊断，Acute Kidney Injury Network 对RIFLE作了修订， 制定了AKIN标准,Crit Care 2007； 11：R31,修订的RIFLE标准AKIN（2007）,AKI诊断标准：突发（48小时内）的肾功能减退 以Scr绝对值增加0.3mg/dl(26.4mol/L)或较基线增加50以上或尿量减少（0.5ml/kg/h6h）,Crit Care 2007；11：R31,RIFLE和AKIN的比较,ANZICS资料库（57个ICU），120,123例危重病人，比较两种标准对死亡率的预示作用 两种标准诊断的AKI发生率有1的差异（AKIN高1） 但对死亡率的预示作用两者无显著差异,NDT 2008；23：1569,病因复杂,危重AKI需多学科协作 错失最佳干预时机,发病机理未完全阐明,人口老化 各种大手术 糖尿病 高血压 药物造影剂,缺乏早期诊断指标 危重AKI的治疗不规范,对血液净化治疗时机、模式的选择等无统一意见,透析性损伤：技术并发症有益物质缺失、出凝血,* Description of the contents,* Description of the contents,背景5： AKI致死率较高的原因,“透析性损伤”-影响AKI修复的医源性因素,血液动力学 优化心功能状况 肾血浆流量,考虑个体危险因素： 降低超滤率 避免低血压,机体内环境 根据“反应性变量”,调整透析方式：液体平衡、小分子物质、中分子物质、其他生理指标（电解质、酸碱）,技术性影响 避免操作失误,熟悉危重病的特殊规律选择时机、方式、剂量、抗凝、置换液配方等,急性心肌梗死由于早期诊断标志物的发现，使得50年来死亡率下降率近50 目前血肌酐增高仍是临床诊断AKI的主要标准，在血肌酐增高时近50的肾功能已经受损。 由于缺乏早期预测标志，近50年来AKI的死亡率居高不下。,生物学标志物有助于改善疾病预后,死亡率下降50,50年死亡率无变化,因此,寻找新的AKI生物学标志物将对改善AKI预后具有重要意义,10. 治疗剂量,稳定的患者中，采用隔日1次，每次4小时以上，血流量在250ml/min的透析方案是充分的， 对于有高代谢状况的患者，需要增加透析频次以达到水、电解质和酸碱平衡的目的,荟萃分析,JAMA, 2008;299(7):793-805,CRRT用于治疗伴有ARF的危重患者以及血流动力学不稳定的患者，治疗剂量应该达到35ml/kg/h,早期诊断对AKI预后至关重要,Hoste, et al. Crit Care. 2006;10(3): R73,AKI病程早期具有可逆性，但治疗窗较窄。一旦进入损伤期(Injury)，终点事件发生率超过30。,AKIN客观分析了肾病危重症的救治实践 使“急性肾损伤共识”成为一个国际上能被公认的定义 对指导临床规范救治AKI具有划时代意义,1、临床实践指南最终目的：降低AKI人/肾死亡率,仅保留RIFLE 的R、 I、F3个急性病变期,ADQI共识 “RIFLE”分层 诊断标准,AKIN共识 特点,不同点： 病因、个体、损伤程度、并发症、治疗阶段、疗效反应,早期有多早？,哪些因素决定时机？,风险期、损伤期、 衰竭期、失功能期 终末期,共同临床表现 共同发展规律 共同病生特点,Bellomo R, Ronco, et al Crit Care,2006,8(4): R204- R212,目的：人/肾存活,AKI治疗的开始,疾病相关风险,治疗相关风险,我们是否有确切的标准及有力的依据?,治疗应该多积极 ? 开始肾脏替代治疗的指证是什么 ?,Risk,Injury,Failure,(Perm. Failure),Recovery,预防AKI的时机,危险因素分析及处理,减低受损侵害,预防再次损伤,( - - - - - - - - ),寻找康复的有利因素,2、根据损伤程度和并发症，选择治疗时机,感染 非感染 创伤 休克,血流动力学 器官低灌注 脓毒血症,AKF，心衰 内皮细胞衰竭肝衰、ARDS 凝血功能 急性肺损伤 骨髓功能抑制 酸碱平衡紊乱 脑损伤,MODS MOF,死亡,肾修复 细胞再生,困难,治疗时机,最佳治疗时限,晚期治疗时机,3、依据不同学科特点，选择透析时机 Fiaccadori E , et al., J Nephrol. 2008 Sep-Oct;21(5):645-56. 共同的原则：早期诊断，早期干预,严重水、电解质及酸碱失衡； 重症感染；急性创伤、挤压综合征；急性溶血、大手术后、脏器移植期间的超急期排斥反应,很少发生单纯性AKI，更多会MODS 急性肾功能的恶化引起内环境紊乱、蛋白消耗，影响预后,急性坏死性胰腺炎；急性肝功能障碍；急性肺水肿；对利尿剂无反应的急慢性心功能不全；各种顽固性水肿 MODS、SIRS ARDS,肾脏 领域,非肾 领域,ICU,隐性,显性,AKI继发危险因素 电解质酸碱紊乱 （高血钾） 容量负荷过度 （水中毒 凝血与纤溶紊乱 免疫损伤 再次创伤和肾衰 肾功能延迟恢复 肾脏死亡,MODS,4、根据疾病的危险因素，选择治疗时机,老年 高血压 感染 糖尿病 创伤 营养不良 应激 MODS等,原发病所致危险因素,Case1： 复杂性AKI、脓毒血症时机选择,女、76岁，突发上腹部胀痛5小时入院，诊断：急性腹膜炎、肠梗阻。急诊行：空肠切除并造瘘术；术中发现：肠穿孔，腹腔内褐色渗出约800ml 术后心跳骤停；心肺复苏成功 查体： HR:115；Bp:80/50mmHg，腹胀，皮肤湿冷、末梢发绀，少尿、血钾7.14mmol/L 给于扩容、升压，抗感染，施行CCRT治疗。,Case 1,Right Care! Right Now!,28,7、在指南框架下，加强多学科协作 Ronco C, et al. Int J Artif Organs,2007,30(5):373- 376.,询问病史、既往史、诊疗经过、仔细检查，初步判断AKI的病因：肾前性、肾实质性或肾后性,肾脏专科应具备或与重症监护病房合作 提供治疗重症AKI的监护措施,关注的角度不同，观点也迥异 肾脏科住院医师应掌握治疗重症AKI患者的措施 .,识别有发生AKI危险的患者，及早预防,每个地区都应成立重症监护肾脏病网络,肾脏病专家应与重症监护专家合作共同治疗,AKIN客观描述分析肾病危重症的救治实践 使“急性肾损伤共识”成为一个国际上能被公认的定义 对指导临床规范救治AKI具有划时代意义,Right Care! Right Now!,1、目的决定模式、原理决定效果,弥散,置换,对流,吸附,超滤,血液 净化,31,2、根据临床变化规律，选择治疗方法,肾脏替代治疗,尿量 血容量,去除 病因,尽早提供营养支持,专业护理（导管、 皮肤、心理等）,监测每日出入量 和体重变化,发现 各种 感染,优化心功能状况和肾血浆流量 避免致死性并发症,J Clin Invest 2004; 114: 5,在尿毒症并发症出现之前进行诱导透析,J Clin Invest 2004; 114: 5,3、 根据AKI不同病因，采用不同的治疗方法 肾前性AKI多见于社区获得性 肾性及肾后性多见于医院获得性,Kidney Int, 1996, 50:811818,社区获得性(入院时血肌酐3mg/dl) 医院获得性(入院时血肌酐1.5mg/dl),肾前性 肾性 肾后性,对社区获得性AKI的早期干预，给予静脉补液而不是袢利尿剂 Early intervention in acute renal failure Give intravenous fluids，not loop diuretics 对肾前性和造影剂所致AKI的防治作用已获肯定.,4、根据病理生理特点，选择治疗方法,蛋白消耗，严重影响预后 营养支持是必须的,足量补充 液体,HUS血浆置换 透析、CRRT,多巴胺受体1 激动剂 非诺多泮 自由基清除剂 己酮可可碱,急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎 激素、免疫抑制剂,Choi TR, et al. J Nephrol. 2008 Sep-Oct;21(5):645-56. ,孙雪峰 中华实践内科学杂志2007,27:1152-1154,5、根据AKI的疗效反应，选择治疗方法,质的转变 发生MODS 低排高阻 CVP增加 舒张压降低,量的差别 功能代偿 高排低阻 CVP降低 舒张压降低,CJASN 2008：3：876,去除病因 升压治疗 袢利尿剂 抗感染 营养支持等,复杂性AKI,单纯性AKI,补液 有效,补液 无效,IHD EDD EDHF CRRT,液体平衡与AKI预后相关,液体复苏是防止危重症继 发脏器功能障碍的关键之一,Right Care! Right Now!,36,7.根据损伤程度，选用不同RRT策略,AKI患者开始RRT的指征,CJASN 2008：3：876,AKI何时停止RRT？,尚无研究回答何时应停止RRT或CRRT 决定停止治疗或改变治疗模式取决于众多因素（病人状态：尿量、容量、血流动力学等；费