患者营养风险筛查与营养状况评价张琼课件

营养风险筛查、营养状态评估,小组介绍 第二小组 演讲人：张琼 小组成员：姜岳男、王冬燕、何忠红、陈慧敏 杜丽玲、 陈伟、张琼,目录 一、营养风险筛查 1、定义 2、原则 3、筛查工具 4、操作的质量控制 5、评分方法及判断 6、具有营养风险患者的处理原则 7、营养筛查表、常规筛查表 8、营养风险筛查临床应用的价值,9、营养风险筛查的理解 10、营养评价临床应用的思考 二、营养状态评估 1、概念 2、营养不良及其分类 3、人体组成及营养状态评定方法 （1）人体组成研究 （2）人体测量 （3）生化及实验室检查 （4）临床检查,一、营养风险筛查,1、定义 营养风险是指现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出 现不利临床 结局的风险。 营养风险筛查（nutri-tional risk screening,NRS)是指由临床医护人员、营养师等实施的快速、简便方法，以决定是否需要制定和实施营养支持计划。,2、原则 （1）已有营养不良（营养不足）或有营养风险的患者接受营 养支持有可能改善临床结局，包括减少并发症的发生率、 缩短住院时间等。 （2）如果不存在营养不良（营养不足）和（或）营养风 险，营养支持有可能增加并发症或增加费用。 （3）有必要对每一位入院患者进行营养风险筛查，评估 其是否存在营养风险，并根据筛查结果，采取相应措 施，如制定肠外、肠内营养支持计划。 （4）现阶段推荐每一个入院患者都接受营养风险筛查。 承担此项工作的人员应当是病区护士或主管医师。,3、营养风险筛查工具 （1）营养风险筛查2002（NRS 2002）是在2002年，欧洲肠内肠外营养学会(European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)以Kondrup为首的专家组在128个随机对照临床研究(randomized controlled clinical trials，RCT)的基础上，发展了一个有客观依据的营养风险筛查工具。该工具是迄今为止唯一以128个随机对照研究作为循证基础的营养筛查工具，信度和效度在欧洲已得到验证。包括四个方面的评估内容，即人体测量、近期体重变化、膳食摄入情况和疾病的严重程度。,NRS2002突出的优点在于能预测营养不良的风险，并能前瞻性地动态判断病人营养状态变化，便于及时反馈病人的营养状况，并为调整营养支持方案提供证据。这是其他方法所缺乏的。有研究显示，应用NRS2002能发现存在营养风险的病人，给予营养支持后，临床预后优于无营养风险的病人，改善临床结局，如缩短病人住院时间等。而且NRS2002简便、易行，能进行医患沟通，通过问诊的简便测量，即可在3min内迅速完成。因无创、无医疗耗费，故病人易于接受。 从 2005年初开始，中华医学会肠外肠内营养学分会全国协作组开展了营养风险筛查的具体工作。除体质指数采用国内标准18.5外，其余均与欧洲的方法一致。 20052006年对全国13个城市19家三级甲等医院的15 098例住院患者进行了应用，得到了实际操作经验。目前该工具是可以用于我国的比较好的营养风险筛查工具。,（2）主观全面评定（SGA) 1987年发表，名为“评定”，实 则为筛查工具。 （3）微型营养评定（MNA) 1994年发表。 （4）营养不良通用筛查工具（MUST) 2000年发表 4、操作质量控制 1）患者知情同意参加。需要说明营养风险筛查的意义，无额外费用、无创伤，仅测身高、体重和询问少量问题。 2）入院日期、姓名、性别、年龄（具体到岁）、病房、病床、病历号、联系电话均按照入院记录的内容填全。 3）入院诊断：按照24h入院病历描述的诊断填写。如果与罗列疾病相同就在相应栏目打勾；如果不同则向表中所罗列的诊断靠拢，给出评分。疾病营养需要量程度分类是按照随机对照临床研究的结果。,4）注意在早晨免鞋后测定身高，实际体重应尽可能空腹、着病房衣服、免鞋测量。测量值身高精确到0.5cm，体重精确到0.5kg，计算出BMI（到小数点后1位）。 5）近期（13个月）体重是否下降。先询问患者近期内体重是否有变化，是否下降，如果下降且超过5%，问清是在3个月内还是2个月内或者还是1个月内。 6）1周内进食量是否减少。询问近1周内进食量的变化，是减少了1/4、1/2还是3/4以上。 7）在营养状态受损评分中，各项评分取最高分作为该项评分。,5、评分方法及判断 1）NRS2002总评分计算方法为3项评分相加，即疾病严重程度评分+营养状态受损评分+年龄评分。 其中年龄评分：超过70岁者总分加1分（即年龄调整后总分值） 2）结果判断：总分值3分，患者有营养风险，可制定一般 性营养支持 。 总分值3分，每周复查营养风险筛查。,*NRS2002对于营养状况降低的评分及其定义： （1）0分：定义正常营养状态 （2）轻度（1分）：定义3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50%75%。 （3）中度（2分）：定义2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25%50%。 （4）重度（3分）：定义1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15%）或BMI18.5或者前一周食物摄入为正常需要量的0%25%。 （注：3项问题任一个符合就按其分值，几项都有按照高分值为准）,*NRS2002对于疾病严重程度的评分及其定义： （1）1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需要卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充剂来弥补； （2）2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复； （3）3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。,*评分结果与营养风险的关系： （1）总评分3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。 （2）总评分3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果3分，即进入营养支持程序。 （3）总评分3分： 如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持。,6、具有营养风险患者的处理原则 如果患者存在营养风险，就可以制定营养支持方案，一般由临床医师与营养医师共同制定。 如果患者由于代谢异常或疾病的特殊状况，使肠外肠内营养支持计划难以制定时，应做详细的评价，如病史深化、脏器功能、血液生化、人体组成等，但目前国内应用不多，暂不在本规范内详述。,7、营养筛查表 初步筛查表,常规筛查表,8、营养风险筛查临床应用的价值 1) 以评分是否达到或大于3分作为有无营养风险的标准，评定出的有营养风险的患者，在接受营养支持后，其良性临床转归比例较高。 2)NRS 2002在预测营养不良风险和患者对营养治疗的反应方面，具有其他工具所不可比拟的优势。 3)NRS 2002被欧洲推荐为住院患者营养风险评估的首选工具。 4) 对于不能确切测量身高体重的一小部分患者（如严重水肿等患者）,无法得到可靠的体质指数(BMI)数据,欧洲也考虑应用白蛋白水平( 30 g/L)来评估这一小部分患者是否存在营养不良。 5) NRS2002的核心指标来源于128个临床进行系统评价随机对照研究的结论。,营养风险筛查的核心问题： 1) 原发疾病对营养状态影响的严重程度。 2) 近期内(13个月)体重的变化。 3) 近1周饮食摄入量的变化。 4) 体质指数(身高、体重)。通过床旁问诊和简便人体测量即可 评定。 5) 将年龄作为营养风险因素之一，70岁以上判定营养风险程 度为1分。,9、营养风险筛查的理解 1) 对可能发生营养不良并影响疾病转归的风险性进行量度； 2) 营养风险度大者营养支持(治疗)计划应属于营养治疗的适应 证； 3) 最初应用于外科病人的手术耐受性、并发症可能性的评估；4) 目前在其他学科进行探讨性应用； 5) 不能客观地区分营养不良的类型； 6) 不能决定营养支持的具体方案（营养需要量、途径、胃肠 、肾功能承受力、营养支持的过渡方法等） 7) 营养治疗计划的具体方案仍要依据相应项目的营养评价。,10、营养评价临床应用的思考： 1）病人(门诊和住院)的营养问题应是现代医疗的组成部分, 诊疗的程序中的问、望、触应该包括营养风险筛查的内 容； 2）利用营养风险筛查发现营养不良存在的可能程度以及对 营养代谢脏器功能损伤的预测； 3）应用传统的和适宜的其他评价方法确定营养不良的类型 、程度； 4）依据肝、肾、消化功能的承受力制订营养支持计划。,二、营养状态评估,1、概念：指临床营养专业人员通过膳食调查、人体组成测定、人体测量、生化检验、临床检查及综合营养评定方法等手段，对患者的营养代谢和机体机能等进行全面检查和评估，以确定营养不良的类型及程度，估计营养不良所致后果的危险性，用于制定营养支持计划 ，考虑适应症和可能的副作用，并监测营养支持的疗效。,2、营养不良及其分类 *营养不良： 1）营养过剩 2）营养不足 *热量蛋白质型营养不良（PEM) 1)干瘦或单纯饥饿型营养不良 病因：长期热量摄入不足 临床表现：严重的脂肪及肌肉消耗 生化检查：白蛋白缓慢降低 精神状况：良好 食欲：佳 免疫力：正常,2）低蛋白血症型/急性内脏蛋白消耗型 病因：创伤、感染等应激状况蛋白质摄入不足 临床表现：无明显消瘦 生化检查：白蛋白迅速下降、水肿 精神状况：差 食欲：差 免疫力:受损，易造成感染,3）混合型营养不良 病因：热量及蛋白质均摄入不足 临床表现：严重的消耗加器官功能不全 生化检查：严重，异常 精神状况：差 食欲：差 免疫力：极易发生感染，病死率高,3、人体组成及营养状况评定方法 （1）人体组成研究（五水平模式） 原子水平：把人还原成若干元素，如：C、H、O、N、Ca等。 分子水平：包括构成体重的主要分子成分。 细胞水平：它包括细胞、细胞外体液、细胞外固体 。 组织系统水平：该水平由主要的组织和器官组成，公式为，体 重=脂肪组织+骨骼肌+骨骼+内脏器官等。 总体水平：评定方法包括人体测量，如身高、体重、体型、皮褶 厚度测定、臂围、臂肌围等。还包括主要的人体组成 测定方法，如总体密度、容量和生物电阻抗的测定等。,*原子水平 参考人（男性，70kg）的基本元素构成,*分子水平 人体的分子水平的物质构成（65kg体重，健康男性）,*细胞水平 总体=细胞+细胞外液体（ECF）+细胞外固体（ECS） 细胞内液体：细胞内固体=4:1 细胞群=脂肪+体细胞群（BMC） 体细胞群=（总体钾/150）（1/0.80） =总体钾0.083,*组织系统水平 体重=脂肪组织+骨骼肌+骨骼+内脏器官 脂肪组织（三部分组成）：80%脂肪、18%水和2%蛋白质 骨骼肌=肌肉组织+神经+肌腱+间质组织 骨骼肌：是人体最大氨基酸储藏库 测定组织和肌肉的方法：磁共振、CT,总体水平 评价总体水平的指标有：身高、体重、体态、皮褶厚度测定、臂围、臂肌围、其他各种围的测定；总体密度、容量、生物电阻抗,（2）人体测量-体重 体重：最简单、最直接可靠的方法，总体上反映人体营养状况 北方理想体重（kg）=身高（cm）-1500.6+50 南方理想体重（kg）=身高（cm）-1500.6+48 理想体重（kg）=身高-105 标准测定方法：晨起时，空腹，排大小便后，着内衣裤测定。 体重减少：是营养不良的重要指标之一 注：应结合内脏功能的测定指标（握力、血浆蛋白）综合评估。（体重减少速度、血浆白蛋白）,体重的评定指标=现实体重/理想体重100%，评价结果为：,体重改变 体重改变（%）=理想体重（kg）实测体重（kg)理想体重（ kg） 100%,*体质指数（BMI）的评定标准,特殊情况： *水肿、腹水 *肿瘤、器官肥大 *利尿剂的使用 *高钠饮食 *每日体重变化0.5kg *个体差异,人体测量-皮褶厚度 *机理:皮下脂肪含量占全身脂肪含量的50%，故可通过皮下脂 肪含量估算体脂总量，并间接反映热能变化。 *常有参数： 1）肱三头肌皮褶厚度（TSF）： 正常参考值：男性8.3mm 女性15.3mm 小于90%为轻度亏损 小于80%为中度亏损 小于60%为重度亏损,2）肩胛下角 正常值：男性1040mm 女性2050mm 消瘦： 男性40mm 女性50mm 3) 髂嵴上部皮褶厚度 总体脂（TBF）=0.91137A+0.1787B+0.18381C-3.60146,人体测量上臂围 上臂围(AC)：被测者上臂自然下垂，取上臂中点，用软尺测量。测量误差不得大于0.1cm。 我国北方地区成人上臂围正常参考值,（3）生化及实验室检查,*内容： 1）营养成分的血液浓度的测定 2）营养代谢产物的血液及尿液浓度的测定 3）与应用素吸收和代谢有关的各种酶的活性的测定 4）头发、指甲中哥营养素含量的测定等,*血浆蛋白测定：血浆蛋白水平可反映机体蛋白质营养状况。 常用的指标包括血清白蛋白、血清前白蛋白、 转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、纤维结合蛋白等 1）白蛋白（albumin）:肌酐合成,120270mg/kg.day 分布于血管内、外 总量：35g/kgw 半衰期1420天 每日代谢6%10% 血清浓度与病死率相关,影响白蛋白浓度的因素 a、白蛋白合成速度 b、白蛋白的容量及分布空间的大小 c、分解代谢的速度 d、是否存在大量白蛋白的丢失 e、是否出现体液分布状态的改变,2）前白蛋白（prealbumln）： 肝脏合成 甲状腺结合前白蛋白 半衰期1.9天 每日代谢33.1%39.5% 快速转换蛋白 影响前白蛋白的因素： 升高：脱水、慢性肾功能衰竭 降低：a）水肿、急性分解状态、外科手术后 b）严重感染 c）肝脏疾病、透析 d）甲状腺疾病 不适合做为严重应激状态下营养状态的评估,3）转铁蛋白(transferrin)：肝脏合成，半衰期8.8天 与营养状态相关性差 仅做流行病学调查 4)视黄醇结合蛋白（RBP）：肝脏合成 半衰期1012小时 5）纤维结合蛋白（FN）:肝脏合成 半衰期424小时 饥饿及应激时降低 反映营养状况较灵敏,知识链接血清白蛋白的急剧下降 a、由于血管通透性的增高，白蛋白从血液移向血管外的其他组织，以形成血管壁内外新的平衡； b、某些细胞因子的增加，如白介素1、肿瘤坏死因子白介素6的增加，抑制了肝脏白蛋白的制造； c、增加了白蛋白分解代谢率； d、由于进食蛋白不足，一定程度上降低了白蛋白的合成率。,2、氮平衡与净氮利用率 1）食物蛋白质的氮平均含量为16% 2）正氮平衡（PNB）与负氮平衡（NNB） 3）氮的摄入与测定方法：微量凯式法、化学荧光法 4）氮的排出与测定方法 a、尿氮，80% b、粪氮 c、体表丢失氮 d、非蛋白氮 e、体液丢失氮 5）氮平衡（NB）=摄入N-排出N,3、肌酐升高指数(CHI) 1）肌酐的产生：肌肉生成，尿液排出 2）CHI优点： a、肌酐生成量较恒定 b、运动及膳食对肌酐影响不大 c、24h尿肌酐量与瘦体组织量一样 d、不受肝病及水肿的影响,3）CHI测定方法：3日尿肌酐平均值与同身高同性别标准值比 较 4）90%：正常 80%90%：瘦体组织轻度缺乏 60%80% ：中度缺乏 60%：重度缺乏 5）CHI局限性： a、收集困难 b、受肾衰、肝功能不全、肿瘤、严重感染影响 c、缺乏标准,4、肌酐体重指数(CBWI) CBWI=实测24h尿肌酐量/理想体重24h尿肌酐量100% 理想体重尿肌酐量（mg/24h）=肌酐体重系数（mg/kg） 理想体重 5、肌酐身高比(CHR) CHR=24h尿肌酐量（mg）/身高（cm） 正常值：男