慢性阻塞性肺疾病中西医结合内科学

1,慢性阻塞性肺疾病 (COPD) p25页,教学大纲,掌握：本病的定义，临床表现，诊断要点，西医治疗，中医辨证论治，病因病机，中医辨证论治 熟悉：西医病因，病理，X线表现，痰培养及肺功能，血气分析等临床意义 了解：本病一般治疗，其他中医治疗，预防调护和预后,一、概 述,1、定义：因肺部对有害气体好或者有害颗粒的异常炎症反应导致的以进行性不完全可逆的气流受限为特征的疾病。 特点：不完全性气流受限 主要累及肺部，肺外多器官受损 急性加重和并发症影响疾病 严重影响患者的生 最终发展为呼吸衰竭和肺心病,4,COPD的患病率中国流行病学研究,* Male VS Female: P0.01; # Urban VS Rural: P0.01,Nanshan Zhong et al. Am J Respir Crit Care Med 2007, 176: 753-760,5,19.30% (1.4M),肿瘤,19.10% (1.4M),脑血管疾病,17.60% (1.28M),COPD,15.0% (1.0M),心血管疾病,1.2% (90,000),糖尿病,死因% （2000年）,COPD的死亡率 COPD是中国主要致死性疾病 (2000年）,MOH Disease Control Department and NCDC. Report on Chronic Disease in China. 2006. 2005 Report in NCDC Annual Conference.,8,* 某些情况下，哮喘患者伴有不能缓解的哮喘症状时，将被归入 COPD； * 慢性支气管炎和肺气肿如不发生气流受限则不能诊断为 COPD； * 某些疾病如囊性纤维化或细支气管炎，气流受限虽然是显著的病理特征，但不能归入 COPD； * 已知病因或具有特异病理表现并有气流受限的一些疾病，如支气管扩张、弥漫性泛细支气管炎 (DPB) 或隐源性机化性肺炎 (COP) 等也不包括在 COPD内。,9,二、COPD 的病因病理,病 因,11,（一）个体因素 1遗传因素: 1-抗胰蛋白酶的重度缺乏与非吸 烟者的肺气肿形成有关。 2气道高反应性: 支气管哮喘和气道高反应性是 发展成COPD的危险因素,气道高反应性与吸烟等因 素相关。 3肺的生长发育: 肺脏的发育情况与个体的出 生体重及儿童时期生活环境有关。,12,（二）环境因素 1. 大气污染: 化学气体：氯、一氧化氮、二氧化硫等烟雾，对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用。 粉尘：二氧化硅、煤尘、棉屑等刺激支气管粘膜，使 肺纤维组织增生和清除功能遭受损害。 2. 吸烟 : 吸烟能使支气管上皮纤毛变短，纤毛运动发生障碍， 降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作 用。使支气管痉挛，增加气道阻力。,13,（三）感 染 细菌: 肺炎球菌和流感嗜血杆菌，为 COPD 急性发作 的病原菌。 病毒: 有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液 病毒、腺病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮损害，有 利于细菌感染。,（四）过敏因素,细菌致敏可引起慢性支气管炎速发型和 迟发型变态反应。 喘息型慢性支气管炎患者，有过敏史者 较多，对多种抗原激发的皮肤试验阳性 率高于对照组，痰内组胺和嗜酸粒细胞 有增高倾向.,15,（五）其 它 气候变化：寒冷空气能引起粘液分泌物增加，支气管 纤毛运动减弱。 植物神经功能失调: 大多数患者有植物神经功能失调 现象, 副交感神经功能亢进，气道反应性增强。 营养: 维生素 C 缺乏，机体对感染的抵抗力降低，血 管通透性增加；维生素 A 缺乏，可使支气管粘膜的柱 状上皮细胞及粘膜的修复机能减弱，溶菌酶活力降低。,16,病理及发病机制,17,1病理： COPD 的病理改变包括 4 个部分： 中心气道（内径 2 mm的软骨气道） 外周气道（内径 2 mm的无软骨气道） 肺实质 肺血管,18,（1）中心气道： 支气管腺体肥大和杯状细胞化生，气道上皮鳞状化生，纤毛缺失和纤毛功能障碍，平滑肌和结缔组织增生，炎症细胞浸润。 （2）外周气道： 改变和中心气道类似，随着病情进展，气道壁有胶原沉积和纤维化。终末细支气管远端的气腔异常扩张，形成肺气肿。,19,COPD患者气道平滑肌增厚,不吸烟正常人,COPD,Saetta. 1998,20,21,（3）肺实质： 肺气肿使得肺泡附着减少，加重外周气道的塌陷。 （4）肺血管： 疾病早期，肺血管管壁增厚、内皮功能障碍。逐渐出现血管壁平滑肌增生和炎症细胞浸润。 病程晚期，有胶原沉积和毛细血管床破坏，最后导致肺动脉高压和肺心病。,22,2发病机制 * 吸烟和吸入有害气体及颗粒引起肺部炎症反应，导致 COPD 典型的病理过程。 * 蛋白酶抗蛋白酶失衡 * 氧化应激,23,（1）炎症反应： * COPD 的特点是肺内中性粒细胞、巨噬细胞、T 淋巴细胞(CD8+ 细胞)增加，与气流受限程度有关。 * 部分有嗜酸细胞增加，尤其在急性加重期。 * 炎症细胞释放多种细胞因子和炎症介质：白三烯-4、白介素-8、TNF-。 * COPD炎症与支气管哮喘明显不同。 * 炎症反应在戒烟后仍持续存在。,24,吸烟,肺泡巨噬细胞,CD8+ T 细胞,?,中性粒细胞趋化因子 细胞因子 (IL-8) 介质 (LTB4),蛋白酶,中性肽内切酶 组织蛋白酶 金属基质蛋白酶,a1-抗胰蛋白酶 SLPI TIMPs,_,粘液分泌过多 （慢性支气管炎）,气道壁塌陷 (肺气肿),Adapted from Barnes TiPS 19, 417, 1998,蛋白酶抑制剂,中性粒细胞,上皮细胞,O2-,COPD发病的炎性机制,炎症,小气道疾病 气道炎症 气道重塑,肺实质破坏 肺泡牵拉作用消失 弹性回缩力下降,气流受限,(2)蛋白酶和抗蛋白酶失衡,(3) 氧化应激： 香烟烟雾和其它吸入颗粒能产生氧化物 COPD患者内源性抗氧化物产生下降 COPD患者呼出气浓缩物、痰、血中氧化应激的标志物（如过氧化氢和 8- isoprostane）增加 氧化应激对肺组织的不利影响 激活炎症基因 使抗蛋白酶失活 刺激粘液高分泌 导致糖皮质激素的抗炎活性下降,COPD规范化诊断和治疗,28,3. 病理生理： COPD 生理学异常表现 粘液过度分泌和纤毛功能障碍， 气流受限和过度充气， 气体交换障碍， 肺动脉高压， 系统性效应。,COPD的病理生理,气流受限和气体限闭,气体交换异常,粘液高分泌和纤毛功能障碍,肺动脉高压,COPD规范化诊断和治疗,系统性效应,系统性效应,30,正常人的肺泡排空,31,COPD 患者中, 由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。,COPD患者的肺泡排空,慢 性 缺 氧,肺 血 管 收 缩,肺 动 脉 高 压,肺 心 病,死亡,水肿,COPD 合并肺动脉高压,Source: Peter J. Barnes, MD,33,COPD的全身效应(systemic effects),低体重（BMI下降） 人体组成改变 骨骼肌功能障碍 全身炎症反应 其它系统：心血管，神经，骨骼等,粘液高分泌,纤毛功能失调,气流受限,气体陷闭 肺过度充气,气体交换异常,肺动脉高压,慢性咳、痰、喘,肺心病,病理生理（总结）,气道重塑 肺弹性回缩力,COPD规范化诊断和治疗,全身效应,35,三、COPD 的临床表现,36,（一）症状 1、慢性咳嗽咯痰 随病程发展可终身不愈。晨起咳嗽 和咳粘液痰或者白色泡沫样痰。并发感染时，痰液呈 粘液脓性。 2、气短、喘息或呼吸困难 COPD 患者早期可在活动 后出现气急、喘息的症状，以后稍有活动即有呼吸 困难。 疲乏、纳差和体重减轻等全身症状。,37,（二）体症 1、COPD 早期无异常体症。 2、肺气肿: 望诊：桶状胸：胸廓前后径增加，肋间隙增宽，胸骨下角增宽，呈桶状。 叩诊：过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界 下降 听诊：呼吸音和语音均减低，呼气延长，有时双 肺可闻及干湿啰音。,（三）实验室及其他检查,1、肺功能检查判断气流受限的主要客观指标 FEV1/FVC：评价气流受限的一项敏感指标 FEV1%预计值是评估COPD严重程度的良好指标，变异性小。 吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%及FEV180%预计值可确定为不完全性气流受限 肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低，表明肺过度充气,2、影像学检查 X线片 CT,3、血气分析 对判断酸碱平很失调和呼吸衰竭类型有重 要价值,4、血常规，痰培养加药敏，支气管纤支镜等,42,慢性阻塞性肺疾病 * 胸部 X 线正位 *肋骨呈水平状， 肋间隙增宽。 *两肺野透亮度增高， *肺血管纹理变细， *两侧横膈明显下降。 *心影呈垂直狭长。,主要 X 线征： 肺过度充气： 肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等。,肺气肿和肺大泡形成,COPD晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病： 右心增大的X线征： 肺动脉圆锥膨隆 肺门血管影扩大 右下肺动脉增宽等。,旁间隔气肿,全小叶肺气肿,48,四、 COPD 的诊断和鉴别诊断,49,暴露于危险因子 烟草 职业 室内/室外污染,肺功能测定,症状 咳嗽 咳痰 呼吸困难,COPD 的诊断,50,* 当患者有咳嗽、咯痰或呼吸困难症状，及/或疾病危险因素接触史时，应考虑COPD。 * 肺功能检查可明确诊断。 在应用支气管扩张剂后，FEV1/FVC 70% 表明存在气流受限, 并且不能完全逆转。,51,（一）COPD的诊断 1. 病史：吸烟史。清晨咯痰，加重时呈脓性。 急性疾病时为进行性咳嗽，多脓痰，喘和间断发热。 喘和呼吸困难易误诊为哮喘。 * 晚期有低氧血症伴紫绀，红血球增多时紫绀则更加重。 * 晨起头痛提示有高碳酸血症存在；,52,2. 查体： * 呼吸时间延长、呼气时哮喘音。 * 肺部充气过度 * 胸廓直后径增加。 * 膈肌活动受限，呼吸音降低， * 心音遥远, 肺底部湿啰音。 * 特殊体位以减轻呼吸困难，如身体前倾，双手支撑上半身。颈、肩部肌群参与呼吸运动。 * 常有紫绀。 * 右心衰时，肝脏肿大，颈静脉怒张。 * 严重的高碳酸血症时可出现扑击样震颤。,3、辅助检查,实验室检查 肺功能 血气分析 影像学检查,54,（二）COPD 严重度的肺功能分级,55,血气分析: 轻、中度低氧血症，早期 COPD无高碳酸血症。病情进展，低氧血症加重，发生高碳酸血症。FEV低于 1升时，高碳酸血症增加。,（三）病程分期,急性加重期 短期内咳嗽，气短，喘息加重，痰量增多，呈脓性，伴有发热,稳定期 咳嗽，咳痰，气短等症 状稳定,鉴别诊断-1： COPD 和支气管哮喘,COPD,支气管哮喘,中年起病 症状逐渐进展 长期吸烟史 运动后呼吸困难 气流受限大部分不可逆,发病年龄较轻(常在儿童期) 每日症状变化较大 症状好发于夜间和清晨 常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹 哮喘家族史气流受限大部分可逆,（四）鉴别诊断,哮喘 致敏颗粒,COPD 毒性颗粒,哮喘性气道炎症 CD4+T淋巴细胞 嗜酸性粒细胞,COPD气道炎症 CD8+T淋巴细胞 巨噬细胞 嗜中性粒细胞,气流受限,完全可逆,不完全可逆,鉴别诊断-2：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病,60,（五）主要并发症,1、自发性气胸 2、慢性呼吸衰竭 3、慢性肺源性心脏病,61,五、COPD的预防和治疗,治疗思路,急性加重期 以抗感染，对症治疗为主 中医以化痰宣肺清热为主 稳定期 对症治疗长期维持 中医重在补益肺脾肾,63,COPD 治疗的目标,预防疾病进展 缓解症状 改善运动耐受力 改善健康状态 预防和治疗急性加重 预防和治疗并发症 减少死亡率 减少治疗引起的副反应,64,（一）COPD 稳定期的治疗,65,药物治疗 COPD 有症状者均应接受药物治疗。 药物治疗：减少或消除症状、提高活动耐力、减少急性发作的次数和严重程度、改善健康状态。 目前无药物能改变肺功能下降的速度。 COPD 常用药物包括吸入和口服治疗： 吸入治疗为首选，在较小的药物剂量下可有相同或更大的效果，且副作用更小。,66,Tiotropium,1、 支气管扩张剂 受体激动剂、抗胆碱能药物和甲基黄嘌呤。 支气管扩张剂主要作用是松弛平滑肌，改善潮式呼吸过程中的肺排空。（首选为吸入制剂）。,2、祛痰药,氨溴索 N-乙酰半胱氨酸 羧甲司坦,3、糖皮质激素,与受体激动剂联合使用，改善肺功能 沙美特罗氟替卡松 福莫特罗布地奈德,69,4、 长期氧疗(LTOT) LTOT：改善生存率、活动能力、睡眠和认知能力。 纠正低氧血症后：应注意有无二氧化碳储留。 氧疗的指征： PaO2 55mmHg或SpO289% PaO2 50-60mmHg或SpO289%，合并有肺动脉高压，心衰，红细胞增多症时 低流量吸氧，氧流量为1.0-2.0/min，10-15h/d,动脉血气分析是首选的测量方法，脉搏 血氧饱和度(SpO2)可用于观察治疗反应。 治疗目标： 静息状态下，SpO290%,PaO260mmHg,71,I: 轻度 FEV180%,II: 中度 FEV180-50%,III: 重度 FEV150-30%,IV: 非常严重 FEV130%,慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD指南(2006),避免风险的因素；接种疫苗,按需加入短效支气管扩张剂,常规加入一个或多个长效支气管扩张剂 加康复治疗,若有反复急性发作，加吸入糖皮质激素,如有慢性呼吸衰竭加长期氧疗，考虑手术治疗,4. 根据疾病严重度处理 COPD,72,COPD 处理 - 轻度 (1 期),FEV1/FVC 80 %预计值 有或无症状,短效支气管扩张剂按需使用,特征 推荐的治疗,73,COPD处理 - 中度II,FEV1/FVC 70% 50% FEV1 80%预计值 有或无症状,一种或以上的长效支气管扩张剂规则治疗 康复治疗 若有反复急性发作，加吸入糖皮质激素,特征 推荐的治疗,74,COPD 处理 - 中度 III,FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50%预计值 有或无症状,一种或以上的长效支气管扩张剂规则治疗 康复治疗 如有反复的急性加重，吸入糖皮质激素,特征 推荐的治疗,75,COPD 处理 - 重度IV期 (4期),FEV1/FVC 70% FEV1 30% 预计值或出现呼吸衰竭或右心衰竭,一种或以上的长效支气管扩张剂规则治疗 有反复的急性加重，吸入糖皮质激素 并发症治疗 康复治疗 如有呼吸衰竭，长期氧疗 考虑手术治疗,特征 推荐的治疗,76,（二）COPD 急性加重（AECOPD)的治疗,77,AECOPD 的定义： COPD 患者的呼吸困难、咳嗽和/或咯痰在基础水平上出现急性改变，超出每天日常的变异。 *急性加重原因： 感染性的或非感染性的。 *严重程度分级： 目前尚无一致意见， AECOPD 治疗参考标准： I级：在家治疗； II级：需住院治疗； III级：急性呼吸衰竭。,78,AECOPD 住院治疗的指征： *高危的伴随疾病（肺炎，心率失常，充血性心衰，糖尿病，肾功能或肝功能不全），高龄患者 *门诊治疗症状缓解不明显， *呼吸困难显著加重， *症状影响进食或睡眠， *低氧血症或高碳酸血症恶化， *神志改变， *诊断不明确， *缺乏家庭护理。,1、解痉平喘,1）支气管扩张剂 受体激动剂： 短效：沙丁胺醇、特布他林 长效：沙美特罗、福莫特罗,2）抗胆碱能药 异丙托溴铵 噻托溴铵,3）茶碱类 氨茶碱 多索茶碱,2、持续低流量吸氧,吸入氧气的浓度%=21+4*氧流量（L/min） 28%-30%,3、控制感染,根据药敏结果选择合适的抗生素,4、糖皮质激素,泼尼松 甲泼尼龙,5、止咳化痰,氨溴索 溴己新,86,门诊治疗（I级：在家治疗） 患者教育 检查吸入技术 考虑应用储雾罐装置 支气管扩张剂 短效2激动剂和/或定量吸入异丙托溴胺 考虑加用长效支气管扩张剂 皮质激素 泼尼松 30-40 mg 口服7-10天 考虑使用吸入皮质激素 抗生素 按照痰液特征的改变，开始抗生素治疗 根据当地细菌耐药的情况选用抗生素 阿莫西林/氨苄青霉素，头孢菌素 强力霉素 大环内酯类抗生素 如对上述抗生素治疗无效，考虑使用以下抗生素： 阿莫西林/克拉维酸 呼吸喹诺酮,87,住院患者的治疗（II级：需住院治疗） 支气管扩张剂 短效2激动剂和/或定量吸入异丙托溴胺 氧疗（如氧饱和度 90%） 皮质激素 如患者耐受，口服泼尼松3040 mg/日，7 - 10天 如患者不耐受口服，则应用相等剂量的皮质激素静脉滴注，7 - 10天 考虑应用定量吸入或雾化吸入皮质激素 抗生素（根据当地细菌耐药情况选用抗生素） 按照患者痰液特征的改变，开始抗生素治疗 选择抗生素应该根据当地细菌耐药情况选用 阿莫西林/克拉维酸 呼吸喹诺酮（加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星） 疑有铜绿假单胞菌和/或其他肠道细菌感染，考虑联合治疗,88,住 ICU 患者的治疗（III级：急性呼吸衰竭） 氧疗 通气支持 支气管扩张剂 短效2激动剂定量吸入异丙托溴胺 每2-4小时 2 喷 如已经进行呼吸机治疗，考虑应用进行定量吸入 考虑加用长效