慢阻肺的评估与稳定期的管理课件

慢阻肺的临床评估 与稳定期的管理,1,什么是慢阻肺?,慢阻肺(慢性阻塞性肺病, COPD),慢性： 意思是指长期的 阻塞性：意味着气道变窄，使空气进出肺 部受限 肺疾病：是指疾病发生在肺和气道,慢阻肺定义 GOLD2015,一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病 气流受限进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关 急性加重和合并症对个体患者的整体疾病的严重程度产生影响,*本定义以呼吸生理障碍为特征，有别于慢性支气管炎和肺气肿, 并且排除支气管哮喘（气流受限完全可逆）,主要内容,慢阻肺的临床评估 慢阻肺的治疗药物 慢阻肺稳定期的管理,4,慢阻肺的临床评估,症状 气流受限程度 急性加重的风险 合并症,5,慢阻肺的临床评估-症状,最新版GOLD推荐使用：,6,慢阻肺的临床评估-肺功能,GOLD 2014,7,慢阻肺综合评估,2015 GOLD,评估风险时，选择GOLD 分级或急性加重病史最高风险（因病情加重住院1次考虑为高风险）,10,其它评估方法,11,主要内容,慢阻肺的临床评估 慢阻肺的治疗药物 慢阻肺稳定期的管理,12,慢阻肺药物治疗的总体观点,13,抗胆碱能药 SAMA LAMA（噻托溴铵）,2受体激动剂 SABA LABA（福莫特罗）,糖皮质激素 (吸入用与全身用),磷酸二酯酶-4 抑制剂,茶碱,慢阻肺主要治疗用药：,14,支气管扩张剂的不同药理作用,激动气道平滑肌的2 受体，发挥支气管扩 张作用。,抗胆碱能药物,减少细胞内cAMP分解，降低 平滑肌张力，抑制炎性介质、 细胞因子释放,2受体 激动剂,阻断乙酰胆碱结合M受体,发挥支气管扩张作用,支气管扩张剂是慢阻肺治疗核心药物,15,正常气道有一定的胆碱能张力， 使气道处于轻微收缩状态，且对抗胆碱能药物有轻微反应 吸烟等因素导致迷走神经张力增高，乙酰胆碱分泌增多，气道管径缩小。,抗胆碱能药物,Barnes PJ (1999),正常,慢阻肺,迷走神经张力增高,迷走神经,乙酰胆碱,阻力 1/半径4,16,短效抗胆碱能药 (SAMA),名 称,慢阻肺中的应用,作用机制,使用方法,副作用,现有剂型,长效抗胆碱能药 (LAMA),高选择性M-R拮抗剂,17,2受体激动剂作用机制 -信号传导途径,Gs 兴奋性G蛋白 AC - 腺苷酸环化酶,cAMP - 环磷酸腺苷 PKA - 环磷酸腺苷依赖性蛋白激酶,18,短效2激动剂 （SABA）,名 称 应用 起效时间 药效持续时间 副作用 现有剂型,长效2激动剂 (LABA),19,抗胆碱能药2受体激动剂,两种药物相互作用机制可能基于以下： 1、交感神经和副交感神经的支气管扩张作用旁路相互独立 2、2受体与M胆碱受体在大小气道中的分布不同 3、两种受体之间存在相互作用：阻断M胆碱受体可能增强2受体的活化,GOLD2014指出：联合噻托溴铵和福莫特罗，已被证实比单用对FEV1有更大的改善1,2。 LABA+LAMA 是潜在更强效的支气管扩张剂3，联用噻托溴铵和福莫特罗，比沙美特罗氟替卡松对FEV1有更大的改善4。,1.COPD2009;6:17-25. 2.Eur Respir J 2005;26:214-22. 3.PulmonaryPharmacology134:255-62.,20,吸入糖皮质激素2受体激动剂,联合吸入激素+2激动剂比各自单用效果更好，但也增加了肺炎的风险。 一项大规模前瞻性临床研究，未能证实联合用药对于死亡率的影响有统计学意义。 目前，联合的有沙美特罗/氟替卡松(50/500)， 布地奈德/福莫特罗(320/9)两种剂型。,21,糖皮质激素,慢阻肺治疗中的疗效 不如在哮喘治疗中明显 在慢阻肺稳定期的应用仅 限于部分有适应证的患者,抗炎 药物,22,吸入糖皮质激素（ICS）,适应证,评价,GOLD 2014,23,吸入性糖皮质激素的副作用,口腔 念珠菌病,对骨密度 的影响 尚无定论,肺炎风险增加,皮肤挫伤 增加,声音 嘶哑,24,磷酸二酯酶-4 (PDE-4)抑制剂,Br J Pharmacol 2011;163:53-67. Lancet 2009;374:685-94.,茶碱类,常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛 严重副作用：心律失常 监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15ug/ml 治疗作用:5g/ml 副作用明显增加:15g/ml,罗氟司特，虽无直接支气管扩张作用，但联合长效支气管扩张剂能改善肺功能，如能够改善应用噻托溴铵治疗的患者的FEV1。 常见的副作用：恶心、食欲下降、腹痛、腹泻、睡眠障碍及头痛 和茶碱不应同时应用 。,25,支气管舒张剂,2激动剂 抗胆碱药 茶碱类,疗效好，副作用少,吸入 口服,首选吸入治疗,如何选择？,or,26,支气管舒张剂,短效 长效,长效支气管舒张剂 更方便，效果更好,单独用药 联合用药,联合不同药理机制支气管舒张剂 更加改善疗效： 如噻托溴铵和福莫特罗,如何选择？,27,其它药物治疗,祛痰药（粘液溶解剂）,免疫调节剂,抗氧化剂,镇咳药,抗生素,中药,疫苗,GOLD 2014,28,Please write down of contents explanation for Business Area.,非药物治疗,康复治疗,氧疗,外科治疗,通气支持,GOLD 2014,29,康复治疗,呼吸生理治疗：帮助患者咳嗽，促进分泌物清除；缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等。 运动训练；全身性运动；腹式呼吸锻炼等。 营养支持和教育,氧疗,通气支持,外科治疗,长期氧疗可改善生存率，并对血流动力学、运动能力及精神状态有益。,无创通气（NIV）已广泛应用于稳定期极重度慢阻肺患者，可改善生存率，但不能改善患者生活质量,肺大疱切除术、肺减容术、肺移植,30,慢阻肺的药物治疗,抗胆碱能药 SAMA LAMA（噻托溴铵）,2受体激动剂 SABA LABA（福莫特罗）,糖皮质激素 (吸入用与全身用),磷酸二酯酶-4 抑制剂,茶碱,（噻托溴铵）长效抗胆碱能药 是稳定期治疗的基础用药,31,新的治疗药物,长效吸入型2受体激动剂（每日使用一次） 茚达特罗(indacaterol) 卡莫特罗(carmoterol) 奥达特罗(olodaterol) 威兰特罗(Vilanterol) 长效吸入型抗胆碱能药物（每日使用一次） 阿地溴胺 (aclidinium bromide) 格隆溴胺 (glycopyrrolate) 乌地溴胺（umeclidinium） 以上新的抗胆碱能药物疗效与噻托溴胺的疗效相当,32,新的复合制剂 (LABA+LAMA，正在临床研究中),茚达特罗+格隆溴胺 卡莫特罗+噻托溴胺 奥达特罗+噻托溴胺 福莫特罗+阿地溴胺 威兰特罗+乌地溴胺,主要内容,慢阻肺的评估 慢阻肺的治疗药物介绍 慢阻肺稳定期的管理,34,稳定期慢阻肺管理的目标,减轻 症状,降低 风险,35,稳定期慢阻肺非药物治疗,36,慢阻肺稳定期药物治疗,2015 GOL