儿童上消化道梗阻性疾病徐晓华

儿童上消化道梗阻性疾病,天津市儿童医院 徐晓华,前言,当消化道内容物由于某种原因向远侧运行受阻时，即有梗阻存在 临床表现缺乏特异性，多因出现并发症而就诊 术前难以诊断，有一定的潜在危险性 早期诊断，明确病因与预后密切相关,主要内容 通过三组不同的少见病例介绍以下内容 功能性梗阻，无组织结构病变，通过相应治疗手段，可解除梗阻 器质性梗阻，多为先天性畸形 外在因素所致梗阻,病例分享（功能性梗阻） 贲门失弛缓 胃扭转,贲门失弛缓 病例一： 患儿女,年龄18月 生后6个月开始呕吐，为乳汁或乳块，无血性物，无酸腐味 添加辅食后呕吐频繁 止吐和助消化药物治疗无效 此次因呕吐加重半月伴咳嗽而入院 胸片报告：肺炎,（图略）,病例二 男，1岁9个月岁 因发热、抽搐入院 查体发现贫血，血色素56g/L 追问病史已有间断呕吐、呕血、黑便1年余 反复呼吸道感染 曾输血3次共350ml 为明确出血原因作胃镜检查,胃扭转,胃 镜：胃底通向胃体处呈收缩状环行狭窄胃 窦前后壁并拢，充气不能扩张,镜身循 腔而进可到达幽门 诊 断：胃内未见出血灶 胃畸形？ 胃扭转？ 99mTc检查：未见异位胃黏膜征象,（图略）,胃扭转 固定胃位置的韧带先天异常或膈肌发育异常所致 发病率：小儿较少见，男:女=11 :1 临床表现：类似高位肠梗阻，多在进食后呕吐，不含 胆汁，可混有血液；扭转180o可自行复位， 180o易造成血循环障碍，胃壁缺血、坏死 、穿孔,病例分享（先天性畸形） 食管狭窄 食管重复畸形 幽门闭锁-不完全隔膜型,病例三 女，3岁，添加辅食即有反复呕吐，尤其进固体食物后数分钟即吐出 曾在当地住院4次，禁食输液治疗可缓解 饮食仍以流质和半流为主 此次因呕吐加重，不能进食，脱水而入院,食道狭窄,（图略）,病例四 3个月，男婴，过期产，羊水多，度胎粪污染，新生儿期胸片诊为“右肺囊肿” 生后反复出现呼吸急促、发绀而给予抗感染治疗 此次因呼吸困难加重伴黑便半月入院。查体精神反应弱，重度贫血貌，呼吸58次/分，右肺呼吸音减低，未闻干湿罗音，余（-） 血色素47g/L,血生化指标正常 胸片：左肺纹理重，右肺密度一致性增高,双肺门影模糊，纵膈向 左侧移位。右心缘、右膈及右侧肋膈角显示不清，左膈面 光滑，左侧肋膈角锐利，印象:右侧胸腔积液 腹部B超：右膈上可见一近于无回声肿块可见壁及分隔，提示右侧 胸腔囊性占位，肝脾肾未见异常,食道重复畸形,胸部螺旋CT平扫： 后纵膈可见巨大多房囊性肿块影，病变大部分位于右侧胸腔， 心影向左侧移位，气管、双主支气管、大血管受压前移 肺窗下双肺纹理重，右肺容积明显减小，右肺下叶部分肺不张 颈胸椎部分椎体呈“蝴蝶椎” 胸部螺旋CT增强： 心脏及大血管明显强化 后纵隔巨大多房性囊性肿块边缘及分隔可见明显强化 肿块壁较厚，边界较清晰 印象： 后纵膈巨大多房囊性肿物伴边缘及分隔强化 部分颈胸椎裂椎畸形,（图略）,消化道重复畸形 少见的消化道畸形，以回肠最多，其次为食管、结肠、胃等，可同时合并2个以上重复畸形，如肠闭锁、肛门闭锁、肠旋转不良、泌尿生殖器畸形等 胸腔内重复畸形可合并脊柱畸形，如半椎体、脊柱裂 临床表现取决于重复畸形的部位和大小 在重复畸形的消化道内有潜在癌变的危险性，如在患儿食管胃连接处发现重复肠的腺癌；成人12例回肠重复畸形切除标本中3例有恶性肿瘤,病例五 男，2岁，间断呕吐一年 胃 镜：胃内异物（枣核） 幽门呈不规则裂隙，偶开放 幽门粘摸隆起、充血水肿明显 中央有小孔，镜身不能通过 钡 餐：胃窦远端可见“小室征” 与十二指肠球部形成“双球影”,幽门闭锁-不完全隔膜型,（图略）,病例六 男，9岁 主因间断呕吐7年，呕血20天，黑便2天入院 入院诊断：呕吐待查 上消化道出血 营养不良（体重15.5kg) 贫血（血色素80g/L) 代谢性碱中毒,幽门闭锁-不完全隔膜型,（图略）,先天性幽门前瓣膜症的胃镜特征与临床诊断 共18例，年龄17个月-9岁，病程5天-8年，均经手术和病理证实 均以呕吐无胆汁样胃内容物为主要症状 大多发生在添加辅食或改变饮食结构时 呕吐呈间歇性，有明显的缓解期 随年龄增长呕吐呈进行性加重，甚至最终不能缓解 伴有不同程度体重减轻、贫血、甚至重度营养不良 立位腹平片显示明显胃扩张 上消化道造影显示：耳状面，线样征，小室征，“飞燕状”改变，双球征等不同征象 胃镜可见幽门梗阻，合并食管炎、糜烂出血性胃炎，胃溃疡 中华消化内镜杂志2008 4期,幽门前瓣膜症为少见的先天性消化道畸形，发病率占消化道闭锁性疾病的1% 病理分型为盲端型和隔膜型（完全，不完全型） 有孔瓣膜狭窄可在任何年龄发病,发病的早晚取决于瓣膜孔径的大小 以间歇性无胆汁样呕吐、上腹胀满、可见胃蠕动波并闻及振水音为主要表现 应与幽门肥厚性狭窄、幽门管溃疡、十二指肠球部溃疡等鉴别 钡餐造影对诊断有重要意义 胃镜检查是可靠的诊断方法，可避免造影的假阳性,其他因素所致梗阻 游走脾,病例七 女，6个月 主诉：腹泻6天，呕吐、哭闹、腹胀2天 特点：胃区明显胀满 胃肠减压后缓解（500ml黄绿色液体） 第2天仍胃胀明显 B超： 中上腹巨大低回声“肿物”，右下腹月牙型低回 声肿块，检出动脉及门脉样血流 立位腹平片：大气液平横贯腹部，下腹充气肠管少，考 虑“水气腹”？ 诊断：胃扩张？囊性肿物？异位脾？,游走脾,（图略）,手术所见 胃明显扩张 脾位于右中腹，顺时针扭转180度 淤血肿胀，暗红色 脾切除，取3块脾组织植于大网膜,游走脾 临床表现：常无自觉症状 腹腔触及移动性包块 多位于下腹或左髂窝 牵拉和压迫症状（呕吐、梗阻） 急性扭转梗塞（休克、急腹症）,临床几点体会： 出现上消化道梗