急性阑尾炎 （2）课件

急性阑尾炎的护理查房,手 术 室 邓 华 玲,主要内容,一、急性阑尾炎概述,急性阑尾炎是最常见的急腹症。其临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛，恶心呕吐，多数病人白细胞和嗜中性白细胞计数增高。而右下腹阑尾区(麦氏点)压痛，则是本病重要的一个体征。急性阑尾炎一般分四种类型：急性单纯性阑尾炎，急性化脓性阑尾炎，坏疽及穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿。 针灸治疗急性阑尾炎，现代报道也始见于五十年初。五十年代后期，在中国医务界掀起过一股治疗本病的针灸热，1958年9月27日的文汇报曾作专题报道。至五十年代末，就有单位统计针灸治疗各型急性阑尾炎1542例，总有效率成人达84.2，小儿为6.3。六十年代初，又通过2925例单纯用针刺治疗的急性阑尾炎病人进行分析，急性单纯型阑尾炎有效率为80.06，慢性阑尾炎急性发作有效率52.68；阑尾脓肿有效率35.60。近二十年来的大量实践已完全证实，针灸可作为单纯性阑尾炎和轻型化脓性阑尾炎的主要治疗方法，对其他类型的急性阑尾炎，针灸也是有效的辅助疗法。在治疗方法上，可以说应有尽有，几乎各种穴位刺激之法都有报道，特别是近年发展起来的穴位激光照射针治疗，不仅疗效与其他方法相似，而且较安全而无痛苦，更易为病人所接受。 关于针刺治疗急性阑尾炎的作用机理，也做了不少工作。早在五十年代末，上海就建立过针灸机制研究协作小组。实验研究表明，针灸可改善阑尾的血液供应，促进机体对炎症过程中有害物质的清除，恢复和加强阑尾有效的蠕动，有利于阑腔的排汇及炎症的吸收，同时还能增强机体免疫机能，从而使病变的部位获得恢复。 近来人们还发现，人的阑尾并非退化器官，它能分泌免疫活性物质，切除阑尾的人中，恶性肿瘤发病率明显升高。从这一意义上说，针灸治疗急性阑尾炎就具有更为重要的价值了。,急性阑尾炎解剖位置和病理病因,急性阑尾炎解剖位置和病理病因,1.病因 阑尾管腔阻塞是急性阑尾炎最常见病因，引起阻塞的原因有阑尾壁内淋巴小结增生、粪石、异物、炎性狭窄、寄生虫、胃肠道功能紊乱等。阑尾的解剖特点也是造成阑尾管腔容易梗阻的因素。阑尾管腔发生阻塞后，阑尾腔内压力升高，细菌穿通过损害的黏膜引起感染。致病菌多为肠道内的各种革兰氏阴性杆菌和厌氧菌。 2.病理 急性阑尾炎分为四种病理类型： 急性单纯性阑尾炎，病变只限于黏膜。和黏膜下层，临床症状和体征较轻； 急性化脓性阑尾炎，病变扩展致阑尾壁各层并有小脓肿形成，表面覆以脓性渗出物，可形成局限性腹膜炎； 坏疽性及穿孔性阑尾炎，阑尾腔内积脓，压力不断升高致阑尾壁血液循环障碍，容易发生穿孔，穿孔如未被包裹可引起急性弥漫性腹膜炎； 阑尾周围脓肿，急性阑尾炎化脓、坏疽、穿孔的过程较慢时，大网膜将阑尾包裹并粘连形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。,急性阑尾炎的临床表现,1.腹痛 典型的急性阑尾炎初期有中上腹或脐周疼痛，数小时后腹痛转移并固定于右下腹。早期阶段为一种内脏神经反射性疼痛，故中上腹和脐周疼痛范围较弥散，常不能确切定位。当炎症波及浆膜层和壁腹膜时，疼痛即固定于右下腹，原中上腹或脐周痛即减轻或消失。因此，无典型的转移性右下腹疼痛史并不能除外急性阑尾炎。 单纯性阑尾炎常呈阵发性或持续性胀痛和钝痛，持续性剧痛往往提示为化脓性或坏疽性阑尾炎。持续剧痛波及中下腹或两侧下腹，常为阑尾坏疽穿孔的征象。有时阑尾坏疽穿孔，腹痛反而有所缓解，但这种疼痛缓解的现象是暂时的，且其他伴随的症状和体征并未改善，甚至有所加剧。 2.胃肠道症状 单纯性阑尾炎的胃肠道症状并不突出。在早期可能由于反射性胃痉挛而有恶心、呕吐。盆腔位阑尾炎或阑尾坏疽穿孔可有排便次数增多。 3.发热 一般只有低热，无寒战，化脓性阑尾炎一般亦不超过38。高热多见于阑尾坏疽、穿孔或已并发腹膜炎。伴有寒战和黄疸，则提示可能并发化脓性门静脉炎。 4.压痛和反跳痛 腹部压痛是壁腹膜受炎症刺激的表现。阑尾压痛点通常位于麦氏点，即右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处。随阑尾解剖位置的变异，压痛点可相应改变，但关键是右下腹有一固定的压痛点。反跳痛也称Blumberg征。在肥胖或盲肠后位阑尾炎的病人，压痛可能较轻，但有明显的反跳痛。 5.腹肌紧张 阑尾化脓即有此体征，坏疽穿孔并发腹膜炎时腹肌紧张尤为显著。但老年或肥胖病人腹肌较弱，须同时检查对侧腹肌进行对比，才能判断有无腹肌紧张。 6.皮肤感觉过敏 在早期，尤其在阑尾腔有梗阻时，可出现右下腹皮肤感觉过敏现象，范围相当于第1012胸髓节段神经支配区，位于右髂嵴最高点、右耻骨嵴及脐构成的三角区，也称Sherren三角，它并不因阑尾位置不同而改变，如阑尾坏疽穿孔则在此三角区的皮肤感觉过敏现象即消失。,急性阑尾炎治疗方法,1.非手术治疗 （1）当急性阑尾炎处在早期单纯性炎症阶段时 可用抗生素抗感染治疗。一旦炎症吸收消退，阑尾能恢复正常。当急性阑尾炎诊断明确，有手术指征，但因病人周身情况或客观条件不允许，也可先采取非手术治疗，延缓手术。若急性阑尾炎已合并局限性腹膜炎，形成炎性肿块，也应采用非手术治疗，使炎性肿块吸收，再考虑择期阑尾切除。 （2）一般治疗 主要为卧床休息、禁食，给予水、电解质和热量的静脉输入等。 （3）抗生素应用 阑尾炎绝大多数属混合感染，应用氨苄西林（氨苄青霉素）、庆大霉素与甲硝唑联合，其性价比较好。 （4）止痛药应用 适用于已决定手术的病人，但禁用于一般情况、尤其是体弱者。 （5）对症处理 如镇静、止吐、必要时放置胃减压管等。 2.手术治疗 原则上急性阑尾炎，除黏膜水肿型可以保守后痊愈外，都应采用阑尾切除手术治疗。,急性阑尾炎适应症,（1）化脓和坏疽性阑尾炎。 （2）阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎。 （3）复发性阑尾炎。 （4）多数急性单纯性阑尾炎。 （5）阑尾脓肿。 如果病人就诊晚，已形成右下腹局限性肿块并无扩散趋势，或诊断不能确定及少数急性单纯阑尾炎，可在严密观察下行内科保守治疗。治疗包括根据病情控制饮食，酌情输液，并配合足量的抗生素。临床上常用的抗生素是灭滴灵和庆大霉京，后者对老人及小儿应慎用。一般观察2448小时，有的病例炎症即逐渐消退，但如果效果不明显或炎症加重，则应及时手术治疗。对于脓肿形成的病人，可在超声波引导下，穿刺抽脓，但这种方法临床上不常采用。,急性阑尾炎术前护理及麻醉,(一)术前护理 重视术前准备，一般急性阑尾炎病人入院后，需经14小时的术前准备，病情严重或小儿患者的术前准备时间应缩短。入院后即禁食水，绝对禁止灌肠。主动和病人交谈，针对病人害怕手术，担心手术做不好等特点耐心开导，以减少病人对手术的神秘感和恐惧心理。做好器械、敷料与物品准备。病人进手术室前应插入鼻胃管，吸出胃内容物，以防麻醉时误吸和术后腹胀。阑尾穿孔伴腹膜炎的病人，应进行医学教|育网搜集整理短时间、针对性很强的术前检查和治疗。包括心、肺、肝、肾功能检查和血液检查，纠正水、电解质和酸碱平衡失调。有感染性休克表现者，术前应给予吸氧等抗休克处理。 （二）麻醉 (1)麻醉 一般采用硬脊膜外麻醉。 (2)切口宜选择在右下腹部压痛最明显的部位，一般情况下采用右下腹斜切口(McBurney切口)或右下腹横斜切口。皮肤沿皮纹方向切开，对血管和神经损伤少。这种斜切口，因三层腹壁肌的纤维方向不同，术后切口愈合牢固，不易发生切口疝。但因这种切口不便探查腹腔其他部位脏器，故对诊断不明的探查性手术，宜选用右下腹直肌旁切口，且切口不宜太小。 (3)寻找阑尾 用纱布垫将小肠推向内侧，先找到盲肠，再沿三条结肠带向盲肠顶端追踪，即能找到阑尾。如仍未找到，应考虑盲肠后位阑尾的可能，再剪开侧后腹膜，内翻盲肠寻找阑尾。寻到阑尾后，用阑尾钳夹住阑尾或用止血钳夹住阑尾系膜，将阑尾提到切口外切除。如不能提出，也需严格保护好切口各层组织后，切除阑尾。 (4)处理阑尾系膜 阑尾动脉一般在阑尾系膜的游离缘，感染炎症加剧时系膜脆弱较易钳断，故尽可能在阑尾根部切断结扎阑尾动脉。如果系膜较阔又很肥厚时，应将系膜逐段分别切断结扎。 (5)处理阑尾根部 在距盲肠0.5cm处的阑尾根部轻轻钳夹后用丝线结扎之，在扎线远处切断阑尾，残端用碘酒、酒精涂擦处理后，用荷包缝合将其包埋入盲肠壁内。荷包缝合不宜过大，防止残留肠壁内死腔。最后，用阑尾系膜或邻近脂肪结缔组织覆盖加固。,急性阑尾炎手术配合,手术取仰卧位，多采用腰麻或硬膜外间隙阻滞。注意协助手术医师寻找阑尾以外的病变，尤其在发现阑尾的病变与症状、体征不相符的情况下，应注意探查回肠末端有无病变，右结肠旁沟有无脓性分泌物积聚。在女性病人还要探查盆腔，观察有无积血或脓性分泌物，以排除阑尾以外的病变。 切开皮肤、皮下组织、腹膜，找到阑尾。在寻找阑尾时，由于牵拉肠管反射性引起交感神经兴奋，患者可能出现恶心、呕吐、烦躁等现象而影响手术顺利进行，因此在寻找到阑尾后可以在阑尾根部注射0.5%利多卡因以穴封阑尾系膜，用环钳夹住阑尾末端部系膜，将其提出切口外。用弯血管钳夹住阑尾系膜并依次切断，用4号缝线结扎。在阑尾根部做一荷包缝合，614圆针、4号线，用血管钳夹住阑尾根部，再用7号缝线结扎，线头用蚊式钳夹住，在距离结扎线0.30.5cm处夹一血管钳，在靠近钳子下缘处将阑尾切断，用苯酚、乙醇、盐水棉球依次处理阑尾残端后，将残端翻人盲肠内，收紧荷包线结扎，再用邻近系膜组织覆盖。在阑尾切除前准备好石炭酸、乙醇及盐水棉球置于一弯盘内备用，石炭酸不要太多，以免烧灼其他组织。将阑尾切除手立即消毒阑尾根部，预防继发感染。 单纯阑尾炎可一期缝合切口；阑尾穿孔污染较严重者，放置引流于腹腔外，腹壁各层只作疏松缝合，以利引流；阑尾穿孔污染较重或腹腔内已有脓液或医学教|育网搜集整理阑尾周围脓切开后，应准备相应的腹腔引流装置。腹腔内已有脓液或阑尾周围脓肿切开后，无论切除与否，均作腹腔引流。凡与阑尾及残端接触过的器械、敷料等一律放入弯盘内，防止污染手术区。检查腹腔无活动性出血、异物，清点器械、纱布后，逐层缝合切口。,急性阑尾炎术后饮食护理,由于麻醉与疾病本身的作用,阑尾炎病人手术后病人的消化功能会出现一定障碍,不能很好地消化食物,当然也不能很好地吸收营养。因此,手术后病人进食时间不宜过早。 手术当天禁食,术后第一天流质,第二天进软食,在正常情况下,第34天可进普食。 手术后因为肠道手术后胃肠活动暂时停止,进入胃肠内的食水不能下行,积于胃内引起腹胀。所以手术后不能吃喝。要等到胃肠活动恢复后才能进食。胃肠活动恢复的标志是能听到腹内肠鸣声(即咕噜、咕噜的叫声)或肛门排气(放屁)。术后肠管不活动,手术创伤处容易粘连。所以要鼓励病人多活动。一方面预防肠粘连,另一方面也可以促进胃肠活动的恢复。 饮食应以清淡为主,以下食物应少食用 (1)化学性刺激事物如咖啡、浓茶;(2)机械性刺激食物如炸排骨、蒜台、韭菜、豆芽;(3)易产酸食物如土豆、地瓜、糖醋食物,过甜的点心;(4)产气多的食物如生葱、葱头等;(5)生冷食物,冷饮;(6)食盐不宜过多 因为阑尾炎手术是肠道手术,所以术后一段时间会出现消化功能受影响,术后宜吃些清淡、易消化的半流汁饮食,待创伤逐渐恢复后再增加软饭和普通饭。,急性阑尾炎术后饮食护理,术后胃肠功能恢复、肛门排气后可以给流质饮食,但忌牛奶或豆浆,以免腹胀,如无不适改为半流质,术后46日可给软质普食,一周内忌灌肠,忌用泻剂。术后早期下床活动,轻症者在麻醉反应期后即可下床活动,以减小肠粘连的发生。 术后等排气后才能吃饭,喝水。刚恢复饮食要循序渐进,由稀到稠。由清淡的到有油腻的。高蛋白食物包括鱼,鸡蛋对手术切口的恢复有帮助。 在饮食上不吃生冷辛辣东西,不喝酒,增加营养,以清淡营养丰富的如鱼,肉,蛋,豆类制品等蛋白质丰富的食物和富含维生素的新鲜蔬菜为主饮食为主。 阑尾炎病人手术后应食用营养丰富、易于消化的食物。对于年老体弱者,应适当延长吃流质、半流质食物的时间,以利消化。而对于一般病人,在病情稳定好转后,可给普通