护理（5）课件

经外周插管的中心静脉导管,导 管 维 护,内三科 徐雅琴 2015.03,PICC是经肘前的外周静脉穿刺，置 入中心静脉出的导管，可以长时间留置使 用,是长期输液途径的首选。,置管前的护理： 置管前操作护士要向患者及家属讲明置管的重要性、可能发生的情况及操作过程中需要配合的要点，并签字同意。请已做过穿刺的患者现身说法，以消除患者及家属的思想顾虑和心理畏惧，以取得病人及家属的配合。穿刺前查患者的凝血功能及血小板计数，测量置管长度。,PICC的维护,更换敷料 更换肝素帽 冲管 封管,警 告,10ml及以下 注射器,冲 洗 导 管,目的：保持导管通畅 标准维护方式： 治疗间歇期每7天一次 在每次静脉输液、给药 或输注血液或血制品以及输注TPN后,冲 洗 导 管,操作步骤： 1消毒无针密闭输液接头 2注射器抽好生理盐水 3把注射器的乳头插入无针密闭输液接 头，用脉冲方式冲入生理盐水,生理盐水用量: 治疗间歇期时：20ml 常规输液或给药后：20ml 输注TPN、脂肪乳后：20ml 输血或其他血制品后：20ml 取血后：20ml 儿童病人常规维护：6ml 儿童病人输血或取血后：6ml,冲 洗 导 管,注意：如果在输液前或中间有抽血、输血或其它粘滞性药物，应先用20ml生理盐水，使用脉冲方式冲管后再给药。 注意：取血后如果不能将无针密闭输液接头里的残存血液全部清除，应该更换无针密闭输液接头。,冲 洗 导 管,目的： 取血标本用于实验室检查 特别需要下确认导管位置,取 血,抽20ml生理盐水备用 停止经由此导管各腔的输液 分离无针密闭输液接头 用碘酒、酒精消毒无针密闭输液接头 注射器与无针密闭输液接头连接后向后拉出1-2ml活塞，等2-3秒钟 抽足5ml血，弃置,取血经无针密闭输液接头,接新的注射器，抽足量标本 连接预充有20ml生理盐水的注射器，脉冲方式冲管 分离注射器，消毒无针密闭输液接头,取血经无针密闭输液接头,目的：把由于过渡使用肝素帽而引发的潜在感染的危险降到最低 何时更换： 1每7天更换一次 2不管什么原因取下无针密闭输液接头 后 3肝素帽损坏时,更 换 无针密闭输液接头,预充10ml生理盐水备用 使用无菌技术打开无针密闭输液接头 的包装，用生理盐水预充一下无针密闭输液接头 把原来的无针密闭输液接头去掉 连接新的无针密闭输液接头 牢固固定无针密闭输液接头和连接处,更 换 无针密闭输液接头,目的：预防感染 频率： 每周更换一次 敷料松动或潮湿时随时更换,更 换 敷 料,自下向上拆除原有敷料 检查穿刺点有无红肿、渗出 再次洗手，戴好无菌手套 用酒精消毒皮肤三次，直径达20cm 碘伏清洁三次 贴好新的贴膜,更 换 敷 料,导管露出体外部分S形固定可有效防止导管移动 贴膜粘贴连接器的翼形部分的一半 连接器和无针密闭输液接头处用蝶形交叉的方式，以脱敏胶布妥善固定,有用的技巧：,更 换 敷 料,消毒过程要严格无菌操作 不要将胶布直接贴到导管体上，必要时可以使用固定翼 根据需要可以在穿刺点处或接头下方垫一小块纱布 如果必要可以在穿刺点处涂少量的喜辽妥软膏 定期测量导管留在体外的长度，如果与初始记录长度相差2厘米以上，应立即通知医生并进行X线检查，以确认导管尖端的位置.,注意,更 换 敷 料,故障处理,不能推进导管：,注射无菌生理盐水使导管漂浮 调整病人臂部位置,故障处理,漏血和/或出血：,安装完毕后于穿刺点加压止血 术后第一个24小时内采取压力敷裹,穿刺点渗血、水肿原因为穿刺针过粗、病人凝血功能异常、穿刺部位过度活动及置管操作不熟练。操作时根据血管选择合适的穿刺针，术后用无菌纱布按压穿刺点，防止出血，密切观察局部情况，嘱患者24小时内适当限制臂部活动，发现渗血，立即更换敷贴并加压包扎。,热敷20分钟，每天4次 臂部轻微活动,故障处理,红肿和/或血肿,故障处理,感染/败血症,抗生素 撤出导管（如需要），并做血培养,静脉炎是最常见的并发症。原因是导管穿刺过程中静脉壁受到刺激。表现为穿刺侧手臂沿静脉走行的疼痛或压痛或发红，可能出现发热、肿胀、触痛、条索状改变。穿刺及送管时动作要轻柔，避免损伤血管壁，穿刺成功后，湿热敷穿刺静脉，可预防静脉炎的发生。发生后嘱患者抬高患肢，放松肢体，同时在穿刺点上方用50%硫酸镁湿热敷，每天3次，每次15-30min。,热敷每天4次，2-3天 提高肢体 抗炎药物治疗：喜辽妥、芬必得、扶他林软膏，静脉炎软膏等 敷金黄散调蜜,故障处理,机械性静脉炎,静脉炎的分级和原因,1998年INS（Intravenous Nursing Society）分级 1：导管穿刺点周围或沿上臂静脉通路发红，可伴有疼痛和肿胀 2：除以上现象外，有沿静脉的暗纹出现，但没有可触及的静脉条索 3：除以上现象外，上臂有可触及的静脉条索 可能的原因 1在导管穿刺过程中静脉壁受到的刺激（物理性静脉炎） 2在小静脉内放置过大的导管，持续刺激静脉内皮 通过尖端不在中心静脉内的导管输入刺激性药物（化学性静脉炎） PICC静脉炎的发生率，约有4%（Paz-Fumagalli，1996）,静脉炎的处理和预防,处理 上臂用暖湿压敷24-72小时（建议每天4次，每次20分钟） 抬高肢体，放松肢体 如果病人存在发热或其它原因的感染，应该从PICC导管和外周血管中抽取血样进行细菌培养 使用非类固醇类消炎药或小剂量地塞米松48-72小时 如果24小时内症状未能缓解，拔除导管，并通知医生,预防 如果病人有静脉炎病史，告知医生以便使用非类固醇类消炎药进行预防或辅助治疗 选择合适的导管 在穿刺时尽量缓慢地放置导管，即使在放置过程很顺利时 输入刺激性液体等容易引起静脉炎的液体前，确认导管尖端位于中心静脉内,穿刺局部疼痛主要原因是患者血管条件差，经局部反复穿刺后置管成功，对血管和局部组织损伤后引起。预防的重点是穿刺前解除患者紧张情绪，取得良好的配合，发生后可行局部热敷，必要时可外涂扶他林乳膏，如疼痛影响睡眠，可酌情应用安眠药。,注射/输液时疼痛的处理,可能的原因 导管位置错误 导管尖端形成静脉血栓 导管泄漏 处理 立即停止输液 通知医生进行胸部X光检查或造影检查，确认导管尖端的位置 检查是否有静脉炎、血栓等情况形成,感染原因为导管穿刺及护理过程中清洁或无菌条件不足、静脉输液管路或液体被污染，导管周围皮肤被感染等。主要的预防措施是严格执行无菌原则，置管后24小时换药，以后定期按时换药。,感染的处理和预防,其它应注意的并发症,导管栓子 神经损伤 导管损坏 静脉内血栓形成 PICC导管脱出 腔室综合征,导管脱出主要是由于病人肢体频繁活动，导管固定不牢或是更换敷贴不及时或手法不正确。因此要妥善固定导管，留在体外的导管以S形或弧形固定，更换敷料时注意观察导管的刻度。穿刺侧肢体勿大幅度活动，防止滑脱。更换敷贴时手法轻稳、正确，顺着导管方向从下往上揭去贴摸，以免将导管拔出。,导管堵塞主要原因是导管打折，不正确、不充分的冲管和封管方法或是输入过高浓度的液体，从而引起导管堵塞，若为血栓阻塞导管，可用肝素钠或尿激酶溶栓治疗，用针管抽取药液10ml，通过肝素帽先稍用力回抽，然后放松，使药液与血栓充分接触，如此反复数次，见回血后抽3-5ml弃掉，不可推注入血管，以免再次造成栓塞。向患者及家属宣教按时冲洗的重要性，一般每周1-2次，并打印时间安排表。,尿激酶：5000 u/ml 1ml 保留15分钟 负压技术,故障处理,