肝衰医学ppt演示课件

肝功能不全,目 录,3,3,概 述,肝脏的功能 物质代谢：包括糖、脂、蛋白、维生素等。 分泌和排泄：胆汁（包括胆盐和胆红素）。 合成：参与凝血和抗凝血的调节 免疫：产生Ig和补体；处理抗原、抗体； 枯否细胞。 生物转化: 药物、毒物、激素等。,5,5,肝功能不全（hepaticinsufficiency）,各种病因严重损害肝脏细胞，使肝脏代谢、分泌、合成、解毒、免疫等功能严重障碍，机体出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征。 晚期 肝功能衰竭（hepaticfailure） 常表现为肝性脑病、肝肾综合征,（一）、肝脏疾病的常见病因和机制,7,7,（二）、肝脏疾病的分类,急性肝功能不全 起病急骤，进展迅速，发病数小时后出现黄疸，很快进入昏迷状态，具有明显的出血倾向，常伴发肾功能衰竭。 慢性肝功能不全 病程较长，进展缓慢，呈迁延性过程。,8,8,（三）、机体的功能、代谢变化,代谢障碍 糖代谢障碍 低血糖 脂类代谢障碍 肝内脂肪蓄积、血浆胆固醇升高 蛋白合成障碍、低蛋白,9,9,机体的功能、代谢变化,水、电解质代谢紊乱 肝性腹水 门脉高压 血浆胶体渗透压降低 淋巴循环障碍 钠、水潴留,肝性腹水（hepatic ascites),11,11,电解质代谢紊乱 低钾血症 低钠血症,机体的功能、代谢变化,12,12,机体的功能、代谢变化,胆汁分泌和排泄障碍 胆红素代谢障碍 高胆红素血症或黄疸 胆汁酸代谢障碍 肝内胆汁淤滞,14,14,机体的功能、代谢变化,凝血功能障碍 凝血因子合成减少 活化凝血因子和纤溶酶原激活物清除不足,15,15,机体的功能、代谢变化,生物转化功能障碍 药物代谢障碍 解毒功能障碍 激素灭活功能减弱 免疫功能障碍 免疫功能低下，肠源性内毒素血症。,18,18,二 肝性脑病,19,19,（一）、概念 肝性脑病（Hepaticencephalopathy),是指在排除其他已知脑疾病前提下，继发于肝功能紊乱的一系列严重的神经精神综合征。 特征： 可逆性人格改变、智力减弱、意识障碍等； 晚期不可逆性肝昏迷（hepaticcoma）甚至死亡。,20,20,分类,A型：急性肝衰竭相关的脑病 B型：门体旁路相关且不伴有固有的肝细胞病变 C型：肝硬化伴门脉高压或门体分流 间歇型 持续型 轻微型,21,21,肝性脑病分期,（二） 发病机制 氨中毒学说 假神经递质学说 氨基酸失衡学说 r-氨基丁酸（GABA)学说 其他神经毒质作用,1、氨中毒学说 （1）血氨增高的原因, 血氨清除减少,A.鸟氨酸循环障碍,B.门-体分流 氨绕过肝脏,protein,NH3,NH3,urea,Normal metabolism,1. 肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,Blood NH3,肝严重受损， 底物 , ATP , 酶活性,1.肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,Blood NH3 ,2. 门- 体分流,NH3,27,27,氨的产生增多 75%肠道氨基酸氧化酶和尿素酶 肠道蛋白质经细菌分解产氨 肾衰时肠道尿素增加 肌肉活动增强腺苷酸分解产氨 碱中毒时肾小管氨入血增加 肠腔内乳果糖分解产生乳酸、醋酸，pH氨吸收,28,28,1、氨中毒学说 （2）氨对脑组织的毒性作用, 干扰脑内神经递质 1.干扰神经递质平衡及信号传递 （1）对谷氨酸能神经传递的作用 早期：谷氨酸增高 晚期或急性 谷氨酸降低，谷氨酰氨增高脑水肿 （2）GABA能神经元抑制作用增强 （3）乙酰胆碱降低 晚期 兴奋性递质减少，抑制性递质增多,ATP,NADH消耗过多，呼吸链递氢受阻；ATP产生,ATP消耗过多。,进入三羧酸循环的a-酮戊二酸 、ATP产生,干扰脑能量代谢,干扰神经细胞膜离子转运,细胞,2、假性神经递质（FNT）学说,肠,肝,脑,正常代谢,酪胺 苯乙胺,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,MAO,肝衰竭,门- 体分流, ,酪胺,苯乙胺,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,肝衰竭,门- 体分流,羟苯乙醇胺,苯乙醇胺,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,-羟化酶,FNT引起脑病的机制,FNT,取代NNT,神经冲动 传递受阻,脑病,FNT取代NNT的部位,网状结构上行激动系统,昏迷,纹状体,扑翼样震颤,3、血浆氨基酸失衡学说 正常时：,支链氨基酸 / 芳香族氨基酸=3.0 3.5 （BCAA) (AAA),肝衰竭时： BCAA / AAA0.61.2,氨基酸失衡的机制,肝衰竭,胰高血糖素,分解代谢,胰岛素,利用 BCAA,AAA 分解代谢,血AAA,血 BCAA,氨基酸失衡引起脑病的机制,4、-氨基丁酸 （GABA）学说 GABA是最主要 的抑制性神经介质。,42,42,GABA-A受体复合物与其配体结合能力增强 GABA摄入减少、释放增强 外周型苯二氮卓受体（PTBR）表达及活性增高 神经类固醇类增加，GABA受体活性增强 四氢孕烯醇酮 THP 四氢脱氧皮质酮 THDOC,硫醇、酚、短链脂酸等,5、其他神经毒质的作用:,血氨增高,胰高血糖素 胰岛素,谷氨酰胺,增强GABA 能神经活动,促进AAA 进入脑内,氨基酸失衡,FNT、5-HT 正常递质,+谷氨酸,45,45,（三）影响肝性脑病发生的因素,氮的负荷增加 外源性：上消化道出血、蛋白饮食、输血 内源性：氮质血症、低钾性碱中毒或呼吸性碱中毒、便秘、感染等 血脑屏障通透性增强 细胞因子、能量不足 脑敏感性增高 止痛、镇静、麻醉以及氯化铵,（四）肝性脑病防治原则,应用BZ受体阻断剂：阻断GABA毒性作用,预防诱因：防止出血、感染、电解质酸碱 紊乱、蛋白摄入过多等。,2、针对发病学治疗 降低血氨：肠道抗生素;乳果糖、谷氨酸、 精氨酸;纠正碱中毒等。,L-多巴：进入CNS后生成NNT。,氨基酸治疗：输入富含BCAA的溶液。 3、人工肝；肝移植等。,1、病因防治：,47,47,三 肝肾综合征,（一） 概念,严重肝功能障碍引起的肾功能衰竭。,（2）肝性器质性肾衰竭 多见于急性肝功能衰竭，肾小管急性坏死。,49,49,（二）发病机制,内脏动脉扩张（Splanchnic Arterial Vasodilatation） 继发于肝硬化门脉高压 周围血管阻力 缩血管系统活化 高动力循环紊乱状态 心输出量增高，心率加快 肾动脉收缩 肾血流量减少、GFR明显降低,50,50,肾血管收缩的机制,肾交感神经张力增高 肾素-血管紧张素-醛固酮 系统激活 3.ADH释放,51,51,病例,病人，女，56岁，乙肝病史，腹胀、水肿、皮肤黏膜出血两年。患者