【医学课件精品】传染病 全篇

,滨州医学院病理学教研室 曹璋,第14章 传染病,传染病,病原微生物通过一定的传染途径进入易感人群的个体引起的一组疾病，并能在人群中引起流行.,5,传染源 病人或携带者,传播途径,易感人群 儿童、老人 免疫力低下者,呼吸道 消化道 血液 接触 等等,6,传染病分类,甲类传染病 鼠疫、霍乱 乙类传染病 传染性非典型肺炎（新增）、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感（新增）、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核（原为丙类）、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风（原为丙类） 、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病（原为丙类） 、疟疾 丙类传染病 流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒（原为乙类）、黑热病（原为乙类） 、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病,7,结核病,Tuberculosis is caused by tubercle bacillus and is the most important chronic infectious disease. Tuberculosis is a kind of granulomatous inflammation.,3,概述,由结核菌引起的慢性肉芽肿性炎症，可引起全身器官病变，但以肺结核常见。是一种传染病，典型病变有结核结节的形成，并伴有不同程度的干酪样坏死。,结核病概况,传染病的首位杀手 发达国家次要因素 发展中国家主要因素 全球2000万 300万死亡，75%在亚洲 我国600万 200万/年新病例,仅次于印度,WHO呼吁,3月24日为世界防治结核病日 全球结核病紧急状态（1993年） 遏制结核病刻不容缓（1998年）,11,一. 病因与发病机制,结核杆菌 人型 牛型 需氧 抗酸性细菌 一般染色法不易着色 须用抗酸染色法 PCR技术,12,13,结核杆菌(抗酸染色),传播途径,呼吸道: 谈话、咳嗽、喷嚏 消化道: 不洁食物、餐具 皮肤伤口:少数,以呼吸道传播为例说明传播途径,肺TB病人,(空洞型肺结核）,细菌微滴,易感人群吸入,(5m，致病性强）,肺泡巨噬细胞吞噬,局部炎症/全身血源播散,结合菌成分,脂质 糖脂(蜡质D) 干酪样坏死 磷脂 结核性肉芽肿 蛋白质 干酪样坏死 结核性肉芽肿 多糖类 引起局部中性粒细胞浸润,发病机制,结核菌引起的免疫反应 细胞免疫 结核菌引起的变态反应 型(迟发性)变态反应,17,发病机制,TB菌,呼吸道 或消化道,初次感染,（1）致病性,被巨噬细胞吞噬， 但逃避杀伤,（2）产生免疫反应和变态反应，3 6周后诱发免疫反应,IV型变态,组织结构破坏，干酪样坏死,获得免疫力（细胞免疫）,肉芽肿形成,对病原杀伤,对结核杆菌的免疫反应,再次,巨噬细胞,致敏细胞,巨噬细胞,类上皮细胞,结核 杆菌,初次,分裂增殖 释放淋巴因子,20,巨噬细胞 聚集感染灶 增大 增生 伪足 溶酶体 PH 吞噬杀菌,类上皮细胞,结核菌引起的变态反应,变态反应 （超敏反应） 是免疫反应的一种，为机体受某种抗原物质刺激后产生的一种异常或病理性的应答,造成组织损伤。,23,免疫反应与变态反应关系,25,注意 同时发生，相伴出现 贯穿整过程，随机体内、外环境而改变，从而决定结核病的转归,二、基本病变,Exudation 渗出 Proliferation 增生 Degeneration 变质,27,病 变,渗出为主,增生为主,坏死为主,机体状态,免疫力 变态反应,结核杆菌,菌 毒力,病理特征,低,较强,低,较强,较弱,强,多,少,多,强,较弱,强,干酪样坏死,结核结节,浆液性或浆 液纤维素性,结核基本病变和机体免疫状态,渗出为主的病变 见于:病程早期，或免疫力低下 菌多 毒强 变态反应较强 部位:肺 浆膜 滑膜 脑膜等 表现:浆液性炎 浆液纤维素性炎 渗出液和巨噬细胞内含菌 转归:完全吸收 转变成增生/坏死为主,29,增生为主的病变 见于：菌少 毒低 免疫反应强 表现：增生性病变 形成结核结节（tubercle) 具有诊断意义,镜下组成 Langhans巨细胞 类上皮细胞/上皮样细胞 淋巴细胞 纤维母细胞 典型者中央干酪样坏死,31,典型的结核结节,巨噬细胞,类上皮细胞,Langhans 巨细胞,融合 分裂,演变,类上皮细胞特点,细胞梭形/多角形 胞浆丰富 淡红 边界不清 细胞间有胞浆突起相连 核圆/卵圆形，染色质淡,34,Langhans巨细胞,类上皮细胞融合/分裂形成 体大 胞浆丰富 核多 花环状/马蹄形排列/密集胞浆一端 需与异物巨细胞，瘤巨细胞区别,结核结节肉眼特点 灰白/灰黄 粟粒大小境界清楚，0.1mm 为几个结核结节构成,37,坏死为主的病变 菌多 毒强 抵抗力弱 变态反应强 可在渗出、增生基础上发生 干酪样坏死 淡黄均匀细腻似奶酪 镜下红染无结构颗粒状坏死物 含大量细菌,40,三种基本病变的关系,增生为主 变质为主 渗出为主,随机体内（免疫力、变态反应）、外环境（菌量和毒力）的变化来决定其基本病变,恶化,三、基本病变的转归,抵抗力强 细菌量少 毒力 弱 抵抗力 弱 细菌量 多 毒力 强 变态反应强,愈合,44,愈 合,吸收消散：渗出性病变主要愈合方式，渗出液经淋巴道吸收- 病灶消散 X线：病灶边缘模糊，密度不均，阴影缩小分割成小块状，甚至消失 临床吸收好转期 渗出性病变 较小的增生性病变 较小的干酪样坏死灶,45,纤维化，纤维包裹及钙化 增生性病变 纤维化 如：局灶型肺结核 干酪样坏死灶 小 纤维化， 较大 包裹 钙化 如：结核球,X线：纤维化病灶边缘清楚，密度高条索状阴影；钙化灶边缘清晰，密度甚高 临床 硬结钙化期,恶化,浸润进展 原病灶周围出现 渗出性病变-不断扩大，出现絮状阴影 浸润型肺结核 或继发干酪样坏死- 干酪样肺炎,47,临床 浸润进展期,溶解播散 干酪样坏死灶 液化、排出 血道 淋巴道 自然管道,播散,新病灶,肺或全身粟粒性结核 慢纤空播散病灶,临床 溶解播散期,概述小结,属一种肉芽肿性炎性传染病 发病机理：两种反应 三种基本病变 基本病变的转归,50,肺结核病,一、原发性肺结核病 二、继发性肺结核病 三、血源播散所致病变,50,一、原发性肺结核病 Primary Pulmonary Tuberculosis,第一次感染结核杆菌 多见于儿童 偶见于 未感染过结核菌的青少年或成人 免疫功能严重受抑制的成人,51,病变特点,肺原发综合征（Primary complex）,肺原发灶,结核性淋巴管炎,肺门淋巴结结核,肺原发灶 最先引起的病变 部位 上叶下部/下叶上部，靠肺膜处 右肺多-通气好，细菌直接到达 形态 圆形 直径约11.5cm 灰白 多为单个,56,性质 中央干酪样坏死 周围结核性肉芽组织形成 肺门淋巴结结核 游离和被巨噬细胞吞噬的结核杆菌侵入淋巴管，循淋巴液循环入局部肺门淋巴结-淋巴结肿大和干酪样坏死,相应淋巴管炎,肺原发综合征的形成,部位（原发灶）,上叶下部/下叶上部近肺膜处,发展,游离TB或含TB巨噬细胞， 侵入淋巴管-肺门LN,TB淋巴管炎,淋巴结TB,56,肺原发综合征,发展和结局,95%以上停止发展，纤维化，钙化 肺门淋巴结结核病变发展-支气管淋巴结结核 少数病灶扩大-干酪坏死和空洞形成 支气管播散 淋巴道播散 血道播散,61,支气管播散 较少见,肺原发灶 肺门淋巴结,干酪样坏死,支气管播散,薄壁空洞,62,淋巴道播散,肺门淋巴结,气管分叉及气管旁,纵隔 锁骨上下淋巴结,肺门淋巴结 结核,64,思考题,如发现锁骨上淋巴结肿大，可考虑哪些疾病，其病变特点是怎样的？,67,血道播散,肺粟粒性结核病,(血行播散型肺结核病),肺外器官结核病,全身粟粒性结核病,原发性肺结核小结,病因：第一次感染结核菌 年龄：小儿多见 病变特点：原发综合征 结局：大部分痊愈 少部分恶化,68,二、继发性肺结核病 Secondary pulmonary tuberculosis,多见于成年人（成人型肺结核病） 多为再次感染,陈旧的原发灶内TB又重趋活动，引起病灶复燃,来源:外源性和内源性,外源性重染,原发感染已治愈后再次由外界感染TB而发病,内源性复发,特点, 起始病灶： 肺尖部 变态反应： 剧烈干酪样坏死 免疫反应： 较强结核结节 支气管播散：多见 病程长、病变复杂,局灶型肺结核 浸润型肺结核 慢性纤维空洞型肺结核 干酪样肺炎 结核球 结核性胸膜炎,类型,71,1.局灶型肺结核,Pulmonary tuberculosis of focal type,继发性肺结核病的早期病变 属非活动性结核病 临床上无自觉症状,常在体检中发现,部位,特点,形态,性质,增生为主；中央多干酪样坏死,肺尖下2-4cm处,右肺,1数个;0.51cm;界清,转归,免疫力强-纤维化、钙化 免疫力低下-浸润型肺结核,自愈,恶化,免疫力低下 变态反应强,2.浸润型肺结核,Infiltrative pulmonary tuberculosis,临床上最常见的活动性、继发性肺TB 多来源于局灶型肺TB的恶化,部位 锁骨上下区 病变 渗出为主,特点,中央：干酪样坏死 周围炎：浆液、纤维素、 巨噬细胞等炎细胞,X线 锁骨上下区,边缘模糊,云絮状阴影 临床 低热,盗汗,咳嗽,咯血；痰检有TB,愈复 急性空洞 慢性厚壁空洞,转归,干酪性肺炎,支气管播散,愈复,渗出病变 增生、坏死性病变 吸收 纤维化、钙化,早期发现、合理治疗半年左右,急性空洞形成,干酪样坏死灶扩大、液化,经支气管排出,急性空洞,洞壁： 薄、内面参差不齐 分内、外两层 内层： 干酪样坏死,有菌 外层： 结核性肉芽组织,急性空洞的特点,薄壁空洞,急性空洞的发展,经支气管播散-干酪性肺炎 空洞机化或塌陷-缩小,闭合-疤痕愈合 经久不愈-慢纤空,3.慢性纤维空洞型肺结核,chronic fibrocavitary tuberculosis,成人常见慢性肺结核 来源于急性空洞,2型、4型、5型,病变特点,慢性厚壁空洞 支气管播散病灶 纤维组织增生及肺膜增厚,部位：肺上叶 大小：不一 形状：不规则 洞壁：厚 洞内：见悬梁,慢性厚壁空洞,内层：干酪样坏死， 含大量TB 中层：结核性肉芽组织 外层：纤维结缔组织,慢性厚壁空洞,镜下 洞壁分三层,-部位：同侧或对侧 肺下叶 -分布：呈簇状 -类型：不同 -大小：不等 -新旧：不一、上旧下新,支气管播散病灶特点,纤维组织增生及肺膜增厚,硬化型肺结核,肺心病,病情迁延 病变广泛 新旧不等,转归,空洞与支气管相通-结核病的 重要传染源 称开放性肺结核,恶化-内层扩大 愈合-外层增厚,恶化-内层扩大,侵袭血管 大咯血 窒息死亡 穿破胸膜 气胸 脓气胸 排出物 喉结核 肠结核,空 洞,愈合-外层增厚,-小空洞-疤痕愈合,-大空洞： 开放性愈合和闭合性愈合,适当治疗-机化,疤痕愈合,大空洞：,内壁脱落净化 结核性肉芽组织 纤维瘢痕组织 支气管上皮披覆内壁,开放性愈合,大空洞：,闭合性愈合,支气管阻塞 干酪样坏死物不能液化排出 纤维化/钙化 结核球,病例分析,反复咳嗽咳痰、血丝痰20y。大咯血、呼吸困难3h。体检：呼吸急促，唇绀。气管左移，右胸饱满。胸片：右肺上叶有厚壁空洞影像。右侧气胸，右侧胸膜增厚粘连。抢救无效死亡,病理诊断：,慢性纤维空洞型肺结核,病变发展：,浸润型 慢纤空,厚壁空洞 支气管播散病灶 纤维增生及胸膜增厚,恶化,侵袭大血管大咯血 穿破胸膜气胸肺压缩、气管左移急性呼吸衰竭,见于：免疫力极低，变态反应过高 来源： 浸润性肺TB恶化 急、慢性空洞内TB经支气管播散 分类：小叶性和大叶性 临床：病情危重,4.干酪性肺炎,Caseous pneumonia,肉眼 肺叶肿大实变 切面黄色干酪样 急性空洞 镜下 渗出性病变和广泛 的干酪样坏死,病变特点：,概念：孤立的、有纤维包裹的、境界分明的球形干酪样坏死灶 来源：2型，3型，多个病灶融合。 临床：常无症状;与周围型肺癌鉴别;手术 转归：相对静止和恶性进展,5.结核球 Tuberculoma,病变特点,-部位：多位于肺上叶 -数目：多为单个 -大小：25cm -切面：淡黄、均匀、细腻 -边界：纤维包裹，界清,镜下：干酪样坏死,肉眼,相对静止:多年无进展，机化、钙化-愈合,干酪样坏死灶扩大、液化 包膜破溃 形成空洞或支气管播散,转归,恶性进展,6.结核性胸膜炎 tuberculous pleurisy,多属伴发，原发、继发均可 按性质分： 渗出性(湿性） 常见 增殖性(干性）,渗出性(湿性） 增殖性(干性）,发病 常见 较少见 年龄 青年 部位 原发综合征同侧胸膜 肺尖 病变 转归 完全吸收或机化 纤维化痊愈,浆液纤维素性炎 胸腔积液/血性胸水,局限性 增生性病变,TB感染 发病人群 免疫/过敏 病变特征 起始病灶 播散途径 病程,初次 儿童 先无，后有 原发综合征 上叶下部/下叶上部 淋巴道/血道 短，大多自愈,再次 成人 有 病变复杂 肺尖部 支气管 长 波动 治疗,与原发性肺结核病比较,原发性,继发性,1.急性全身粟粒性结核病 2.慢性全身粟粒性结核病 3.急性肺粟粒性结核病 4.慢性肺粟粒性结核病 5.肺外器官结核病,三.肺结核病血源播散所致的病变,1.急性全身粟粒性结核病,发生：大量结核杆菌侵入肺静脉 体循环 病变：G：大小一致、灰白色、境界清楚小 结节 M：增生性病变为主 临床：病情凶险，中毒症状重，有高热、 烦躁不安、衰竭 X线：两肺粟粒大小、分布均匀的阴影 结局：及时治疗预后好，少数因结脑死亡,2.慢性全身粟粒性结核病,发生：由急性转来；或少量、多 次反复入血 病变：病变的性质和大小不一致,原因,肺门、纵隔、支气管旁LN干酪样坏死灶穿 破附近V无名V、颈内V上腔V肺 含TB的淋巴液入胸导管V右心双肺,3.急性肺粟粒性结核病,病变,双肺充血,重量增加;切 面暗红,密布粟粒大,灰 黄色结节,结节（3-4个结核结节融合）,大小：一致 分布：均匀 颜色：灰黄色/灰白 镜下：增生为主,4.慢性肺粟粒性结核病,特点,肺外某结核病灶内TB长期、间断入V,原因,多见于成人，病程长；病变新旧、大小不一 ；增生性改变为主。,5.肺外器官结核病,肺原发灶中的少量TB毛细血 管血流其他各器官 淋巴道播散（如淋巴结结核） 直接感染（如肠结核，皮肤结核）,原因,肺外器官结核病, 肠结核病 结核性腹膜炎 结核性脑膜炎 泌尿生殖系统结核 骨与关节结核病 淋巴结结核病, 原发性： 少见，多见于小儿， 饮用带TB牛奶-肠原发综合征 继发性： 多见，活动性空洞型肺TB病人， 反复咽下含TB的痰,一.肠结核病,分型,肠原发综合症,肠原发性结核性溃疡 结核性淋巴管炎 肠系膜淋巴结结核,病变特点, 溃疡型 多见 增生型 少见,1.部位,2.类型,85%于回盲部，其它肠段少见。,1.溃疡型肠结核病,溃疡特点,形状：环行带状、长轴与肠轴垂直 边缘：不整齐，参差不齐 深度：较浅 底部：干酪样坏死和TB性肉芽组织 对应浆膜： 纤维素+结核结节,愈合-环行瘢痕-狭窄-梗阻,纤维化-粘连-腹痛、腹泻-营养不良,环行带状、长轴与肠轴垂直,溃疡肉眼,溃疡结局,结核结节-TB性淋巴管炎,对应浆膜肉眼,对应浆膜结局,2.增生型肠结核病,特点,溃疡和息肉形成,肠壁,大量TB性肉芽组织及纤维组 织增生-肠壁增厚-肠腔狭窄,肠粘膜,临床,不完全肠梗阻，右下腹包块-与癌鉴别,二.结核性腹膜炎,青少年多见 来源： （1）腹腔内结核病灶: 溃疡性肠结核（最常见） 肠系膜淋巴结结核 结核性输卵管炎 （2）腹膜外结核病灶血道播散（少见）,分类： 干性、湿性、混合性 （多见） 干性结腹特点：结核结节 + 纤维素 腹膜、大网膜、肠系膜增厚、 腹腔器官广泛粘连 湿性结腹特点：结核结节 + 腹水,儿童多见-原发综合征TB经血道播散；少数脑实质结核球恶化,三.结核性脑膜炎,脑底最明显 蛛网膜下腔：积聚胶冻样渗出物，由浆液、纤维素、巨噬细胞、淋巴细胞组成 干酪样坏死，偶见结核结节,病变特点,后果,累及脑皮质 脑膜脑炎 闭塞性血管内膜炎脑软化 机化蛛网膜粘连第四脑室正中孔和外侧孔堵塞脑积水颅内高压,四.泌尿生殖系统结核,肾结核病 生殖系统结核病,肾结核病,