常见急诊心律失常的诊断和治疗课件

常见急诊心律失常的诊断和治疗,田 杰 重庆医科大学儿童医院心内科 Childrens Hospital, Chongqing Medical University,心脏传导系统 Cardiac conduction system,心律失常对于个体是否构成急诊取决于 心功能状况 频率快速或缓慢的程度 持续的时间 对血压和心肌灌注的影响 年龄和精神状态等,急诊心律失常,心电图特征提示的心律失常诊断表,心动过速,规则,不规则,宽QRS,窄QRS,VT,室内差异传导,束支传导阻滞,旁道前向传导,PSVT,宽QRS,窄QRS,房颤合并 束支传导阻滞,房颤,房扑,PSVT伴,抗心律失常药物的分类及作用机制,PSVT分两大类 自律性增高 - 异位性 折返 - 折返性 房室结内 折返 房室 折返 窦房结 折返 房内 折返,阵发性室上性心动过速(PSVT),房室结内 和 房室 折返心动过速 90%,阵发性室上性心动过速(PSVT),旁路折返室上速,阵发性室上性心动过速的治疗,治疗原则 病因 发病机制 持续时间 心功能状态,阵发性室上性心动过速的治疗,婴儿 刺激迷走神经法：潜水反射,无或轻度心衰，血压正常,兴奋迷走的措施一方面治疗心动过速，另外有鉴别作用。只有室上速可以因兴奋迷走而突然终止，而其他快速心律失常或无反应或逐渐减慢心率。,阵发性室上性心动过速的治疗,婴儿 心律平：可首选，作用快、复率高、副作用小、剂量11.5mgkg加入10葡萄糖10 20ml中35分钟内静注，如无效，1020分钟可重复。不超过3次。 ATP或腺苷：高效复律快，初始 50100 g/kg，弹丸式的快速静注。无效加倍,最大剂量250300g/kg。,无或轻度心衰，血压正常,阵发性室上性心动过速的治疗,婴儿 地高辛或西地兰 能控制大部分各种类型的PSVT 治疗婴儿PSVT的首选药物 转复率仅60%，起效较慢 西地兰静注：10g/kg， 12 小时无效时重复1次,无或轻度心衰，血压正常,阵发性室上性心动过速的治疗,婴儿 心得安：0.1mgkg （3mg）加入10葡萄糖1020ml中510分钟内静注 胺碘酮：二线！2.55mg/kg 缓静脉推注 异搏停：谨慎！每次0.10.2mgkg静脉缓注，同时应有血压及心电图监护,无或轻度心衰，血压正常,阵发性室上性心动过速的治疗,婴儿 直流电击 电能量0.51.0wskg 正在使用洋地黄类药物者禁用 食道心房调搏 超速起搏或心房程序刺激终止PSVT 对病窦综合征合并的PSVT较为适宜,无或轻度心衰，血压正常,阵发性室上性心动过速的治疗,年长儿 刺激迷走神经法：如屏气、刺激咽部使作呕等 药物复律：心律平、ATP或腺苷 心得安、异搏定、胺碘酮 直流电击 食道心房调搏,无或轻度心衰，血压正常,阵发性室上性心动过速的治疗,伴心衰，血压正常,婴儿或年长儿 直流电击 食道心房调搏 地高辛或西地兰,阵发性室上性心动过速的治疗,伴或不伴心衰，血压降低,婴儿或年长儿 直流电击 加压药物 新福林，每次0.10.25mgkg 甲氧胺，每次0.1mgkg,预防复发 反复发作者口服药物如地高辛、心得安、心律平、胺碘酮 单独或联合应用 6月1年,阵发性室上性心动过速的治疗,根治治疗 旁路或房室结折返或异位房性兴奋灶 所致的发作频繁的PSVT可作射频消融根治,阵发性室上性心动过速的治疗,P波消失、代之以一系列大小不同、形态各样、间 隔极不规则的颤动波（f波）频率350-700次/min QRS波多为室上性型 室律很不规则,心房颤动 (Atrial fibrillation) 的特点：,最终目的是恢复窦性心律，并维持窦性心律。如果不能纠正，则应控制心室率保持适当的心排血量。 阵发性房颤 时间短，无症状：不特殊治疗，休息、镇静剂 若时间长或有血液动力学影响时：应争取恢复窦性心律首选直流电复，其次是药物，如胺碘酮、心律平等。奎尼丁是较有效的复律药物，用前需先给适量的洋地黄制剂，以减慢房室传导。,心房纤颤的治疗,持续性房颤 去除诱因后常可明显好转 长期口服洋地黄制剂，当心室率加快或心衰加重时，需分析药量不足或过多，血清地高辛浓度 协助药物：钙离子拮抗剂维拉帕米 或受体阻滞剂心得安,心房纤颤的治疗,P波消失，代之一系列大小相同、形态如锯齿样的扑动波（F波），频率300-400次/min，节律匀齐 QRS波群呈室上性型 室律规则，房室传导可按不同比例：如2:1、3:1、4:1等传导,心房扑动 (Atrial flutter) 的特点：,多为阵发性，少为持续性 房扑不如房颤常见 同步直流电复率高达90%100%，应首选 控制心室率的药物同房颤，但效果往往不满意,心房扑动的治疗,室性心动过速（简称室速）,阵发性室速 特发性室速 儿茶酚胺敏感型自律性室速 尖端扭转性室速,阵发性室速,室性心动过速的诊断,特发性室速 多见于无器质心脏病的青少年 症状轻，耐受好，预后较佳 右室特发性室速(多起源于右室流出道) 左束支阻滞图型，多为运动或异丙肾诱发 左室特发性室速(起源于左后分支) 右束支阻滞图形,室性心动过速的诊断,儿茶酚胺敏感型自律性室速 多无器质性心脏病 常发作于剧烈运动或情绪激动时，可被异丙肾或运动负荷试验诱发 室速的QRS波群多呈左束支阻滞图形 不能被程序刺激诱发和终止 受体阻滞剂有效，维拉帕米(异搏定)无效,室性心动过速的诊断,尖端扭转性室速 室速时QRS波群尖端围绕等电位线向相反方向往返扭转 多发生于Q-T间期延长：家族性Q-T间期延长综合征，药物尤其是抗心律失常药如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、胺碘酮，包括利多卡因都可诱发 低血钾、低血镁、心动过缓、心肌缺血或炎症，急性中枢神经病变都可能是诱因,尖端扭转性室速,尖端扭转性室速,阵发性室速终止治疗 血液动力学稳定 利多卡因：半减期短，作用发生与消失均很迅速，对血 液动力学也无明显影响，使用安全，是紧急情况下治疗室 速的首选药物。对急性室速疗效好，而对慢性、反复发作 的室速作用并不理想 应先给予负荷剂量（1-2mg/kg），每5-10min给一次，总 量不超过3mg/kg。开始就维持静脉给药20-50g/kg.min 将静注和静滴结合给药可以迅速提高血浓度达到治疗水平,室性心动过速的治疗,阵发性室速终止治疗 血液动力学稳定 心律平 苯妥因钠 静脉 2-4mg/kg.次，溶于GS中缓注，无效 可在5-10分钟后重复1次 胺碘酮 受体阻滞剂 对运动或窦律快速伴有交感张力过高 时易发的室速，心得安、美多心安等 可能控制其发作,室性心动过速的治疗,阵发性室速终止治疗 血液动力学不稳定 电除颤 利多卡因 上述药物维持,室性心动过速的治疗,特发性室速 异搏定 儿茶酚胺敏感型自律性室速 心得安 异搏定、心律平、胺碘酮,室性心动过速的治疗,尖端扭转性室速 长间隙依赖型 异丙肾 可加快窦律，缩短Q-T间期，有利于夺获心室，减少发作。静滴0.05-4g/ kg.min。 监测血压、心电图, 使心率稳定在90-100次/分 肾上腺素依赖型 受体阻滞剂 苯妥因钠 硫酸镁,室性心动过速的治疗,电学治疗 电复律与电除颤 心室起搏 根治 射频消融（RFCA） 心内复律器,室性心动过速的治疗,临床伴有充血性心衰或左心室功能不全者，应用抗心律失常药物应谨慎，许多抗心律失常药物可加重心衰，胺碘酮和利多卡因对左室功能影响较小，胺碘酮目前是治疗心衰合并心动过速的主要药物。效果不佳，应尽早电复律。,心脏功能不全和抗心律失常药物,急诊中常见的缓慢心律失常 严重的窦房结病态综合征 高度房室传导阻滞,缓慢心律失常,病态窦房结综合征(Sick sinus syndrome) 又称快慢综合征 持续窦性心动过缓 窦房传导阻滞 异位快速心律 PVC or PAC SVT or VT Af or AF,交替,缓慢心律失常,病态窦房结综合征,缓慢心律失常,病态窦房结综合征 药物提高窦房结频率 阿托品 异丙肾上腺素 安装心导管临时起搏,缓慢心律失常,高度房室传导阻滞,缓慢心律失常,I度及II度-I型AVB - 主要针对病因治疗 II度-II型AVB - 阿托品或异丙基,房室传导阻滞(AVB)的治疗,III-AVB 先天性III度AVB 无症状且心率55次分，不需治疗 如心率较慢可服阿托品、异丙肾或麻黄素，如夜间心率慢可只在睡前服药 植入永久性起搏器的指征 A 发生阿-斯综合征或心力衰竭 B 心室率显著减慢，新生儿55,婴儿50,儿童40 C 运动耐受量过低，不能适应日常生活 D 阻滞部位在希氏束内或分支以下 E 发生室性心律失常,房室传导阻滞(AVB)的治疗,III-AVB 后天性III度AVB 如严重心肌炎 营养心肌 + IVIG + 甲强冲击（15-40mg/kgd3d） 异丙肾 临时起搏 永久起搏,房室传导阻滞(AVB)的治疗,有多例 CAVB2 months 恢复,起搏治疗小儿心律失常,缓慢性心律失常 窦房结功能不良 房室传导阻滞,快速性心律失常 室性心动过速 长Q-T综合征 室颤,起搏器,I C D,先天性心脏病矫正术后心律失常,窦房结功能不良 多见于ASD修补，肺静脉异位引流矫正，Fontan，Mustard 治疗：按需心房起搏 异丙基或阿托品,先天性心脏病矫正术后心律失常,完全性房室传导阻滞 表现：缓慢的心室率及房室分离 临时心外（内）膜起搏2-3周 + 激素 持续永久起搏 预后难于预测,先天性心脏病矫正术后心律失常,房扑及心房内折返性心动过速 多见于房内操作的手术或心脏手术晚期 起源：心房内折返 治疗：心房起搏 药物：地高辛，受体阻滞剂，胺碘酮 射频消融,先天性心脏病矫正术后心律失常,希氏束性心动过速（结性逸搏性心动过速） 多见于术后复温过程中，希氏束受伤 表现：心室率快于心房率 房室分离 可存在室房逆传 预后：致死性，但常非永久性 3-10d转窦