脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23(ppt)课件

脊柱结核的手术指征与内固定选择,第二军医大学长征医院骨科 许国华,2013-1-22,1779年，Percival Pott首次报道，因此，脊柱结核又称为Pott病。 每年新增80万活动性脊柱结核病例（WHO） 超过80的脊柱结核患者伴有脊柱畸形 近3-5%患者死于严重的后凸畸形（60度）相关并发症。,Background,Background,骨结核占所有 HIV阴性结核病患者的3-5% 脊柱结核占骨结核的50以上 如果及时、充分抗痨，缺血、坏死的骨结核病灶最终可以重建，尤其在骨组织形态完整的“破坏前期” Jain AK. Tuberculosis of the Spine: Editorial Comment. CORR, 2007; 460: 23 Jain AK. Treatment of tuberculosis of the spine with neurologic complications. CORR，2002;398:7584.,好发于,负重大 活动多 积累性劳损 肌肉附着少处,脊柱 50,膝 12,髋 10,肘 5,骨与关节结核,好 发 部 位,好 发 部 位,Background,在发展中国家，脊柱结核患者首诊时即有严重畸形、神经功能障碍的比例远高于发达国家 Data collected by PubMed search in the last five years Data from India, Turkey and other developing countries,按发病部位可分为椎体结核和附件结核两类，椎体结核又分为中心型、边缘型及骨膜下型（韧带下型）三种,中心型多见于10岁以下的儿童，以胸椎多见，病灶起始于椎体前方，以骨质破坏为主。,边缘型最常见以腰椎最常见。多见于成年人，病灶多在椎体前缘、骨膜下或前纵韧带下的椎间盘开始，常累及相邻两个椎体。 骨膜下型主要累及椎旁韧带，常有椎旁脓肿形成，椎体及椎间盘改变很少，当大量脓液积聚于前纵韧带下时可使椎体前缘凹陷性骨侵蚀。,1、椎体骨质破坏； 2、椎间隙变窄或消失； 3、椎体变形； 4、骨质密度增高； 5、骨质增生及骨桥形成； 6、脓肿形成及钙化。,影像学表现,T1及T2显示椎体破坏和椎间隙消失、脓肿形成，硬膜囊及脊髓受压,X线平片显示各椎体未见明显异常,CT显示椎体右侧缘骨质致密及右侧腰大肌脓肿,核素扫描显示L4椎体右上缘摄取增加。,T1显示右侧腰大肌脓肿L4、5椎体右侧缘破坏；增强后脓肿呈环形强化，中心为坏死液化区,枢椎椎体及齿状突骨质破坏变形，T1为低信号；T2为混杂信号,同上病例脂肪抑制像病灶呈混杂信号，椎体前缘可见局限脓肿；增强扫描显示破坏的椎体不规则强化，椎前脓肿呈高信号,多发性脊柱结核,T1显示L1、2、4、5椎体及椎间盘呈低信号；T2呈混杂信号，脊髓受压,脂肪抑制像病灶显示更加清楚；同上患者T1显示胸8、9椎体呈低信号,同上病例T2及脂肪抑制像显示胸8、9腰1、2椎间盘呈混杂信号,外科治疗,脊柱结核患者需要解决的常见问题 病灶清除 畸形矫正 稳定性重建 神经组织减压,Historical review of operative treatments,1910s Hibbs 后路融合术 手术部位远离病灶，在无抗痨药物时代相对安全 提高病变节段稳定性,Hibbs RA. An operation for Potts disease of spine. JAMA,1912,59:433-6,Historical review of operative treatments,1950s 方先之 病灶清除术 需充分抗痨化疗 直接清除病变组织，提高了疗效,方先之.骨关节结核病灶清除疗法（941例临床报告）.中华外科杂志,1957,5(1):90-92,Historical review of operative treatments,1960s MRC Working Party on Tuberculosis of the Spine Hodgson “香港术式” 前路病灶清除、结构性植骨 进一步提高了病变节段的稳定性,Hodgson AR, Stock FE. Anterior fusion for the treatment of tuberculosis of the spine: the operative findings and results of treatment in the first one hundred cases. JBJS, 1960,42A:295-310,Historical review of operative treatments,1990s 病灶清除 内固定辅助融合 内固定提供术后即刻稳定性 改善康复期间生活质量,1. Oga M, Arizono T, Takasita M, et al. Evaluation of the risk of instrumention as a foreign body in spinal tuberculosis: clinical and biological study. Spine, 1993,18(13):1890-4 2. Sundararaj GD，Behera S，Ravi V, et al. Role of posterior stabilization in the management of tuberculosis of the dorsal and lumbar spine. JBJS,2003,85B(1):100-6 3.金大地，陈建庭，张浩，等. 一期前路椎间植骨并内固定治疗胸腰椎结核. 中华外科杂志，2000，38（12）：900-2,目前常用术式,前路病灶清除、植骨融合、内固定术,目前常用术式,前后路后前路联合手术,Question?,单纯后入路手术能完成胸椎、胸腰段椎体结核的所有治疗步骤吗？ 病灶清除 畸形矫正 稳定性重建 神经组织减压,本组病例,男性11例，女性5例 1060岁，平均21.5岁 T5T10 9例， T11L2 7例 2例单椎体破坏， 8例2椎体破坏， 5例3个以上椎体破坏（其中2例有非连续性脊柱结核病灶） 节段性后凸角度为1155,平均31 轻度后凸9例，中度后凸7例 神经功能 Frankel B级1例，C级3例，D级 7例，E级5例,Yilmaz脊柱后凸分度标准： 60重度,手术步骤,后正中入路 邻近健康椎体椎弓根钉植入，一侧临时固定 病灶清除、局部ATT药物植入 椎弓根入路单纯椎体病灶 关节突关节切除后椎间隙周围病灶 全椎切除多节段病灶 矫正畸形：中后柱短缩 后外侧植骨融合,Case show,M,16yrs,T9-11&L3 TB, Frankel B E,Cobb 55 25 15mths,Case show,Case show,M,27yrs, L1-2 TB, Frankel E, Cobb 4218,Case show,F,21yrs, L1-2 TB, Frankel D E, Cobb 255,Case show,M,60yrs, T7-8 TB, Frankel B C,Discussion-病灶清除,前路 经胸膜腔入路：肺功能损失10 经胸膜腔外入路 后路 经肋横突关节入路 经椎弓根入路 经关节突关节入路,Discussion-后凸,胸椎和胸腰段结核非手术治疗治愈后 33% (52 /160) 后凸增加 11 30 17% (27 /160) 后凸增加 30 50 6% (9/160) 后凸增加 50 70 Ninth Report of the Medical Research Council Working Party on Tuberculosis of the Spine. A 10-year assessment of controlled trials of inpatient and outpatient treatment and of plaster-of-paris jackets for tuberculosis of the spine in children on standard chemotherapy. Studies in Masan and Pusan, Korea. J Bone Joint Surg Br. Jan 1985;67(1):103-110,Smith-Petersen osteotomy 10-12/segment,Smith-Petersen MN, Larson CB, Aufranc OE. Osteotomy of the spine for correction for flexion deformity in rheumatoid arthritis. JBJS(Br) 1945;27:1,Ponte osteotomy Multilevel S-P osteotomy,Ponte A, Sicciard GL. Surgical treatment of Scheuermanns hyperkyphosis. Orthop Trans 1985;9:127,Pedicle subtraction osteotomy 25/T-segment, 35/L-segment,Heinig CF, Boyd BM. One stage vertebrectomy or eggshell procedure.Orthop Trans, 1985, 9( 11) : 130-5. Bridwell KH, Lewis SJ, Lenke LG, et al. Pedicle subtraction osteotomy for the treatment of fixed sagittal imbalance. JBJS,2003;85A:45463,Vertebral column resection,Bradford DS, Tribus DB. Vertebral column resection for the treatment of rigid coronal decompensation. Spine 1997; 22: 15909,神经功能恢复,严重后凸畸形者神经功能恢复差于中度和轻度畸形者 静止期结核出现神经功能障碍者恢复差于活动期结核 儿童预后优于成人 截瘫超过6月者一般无恢复 Moon MS