护理管理规范护理查对制度课件

一、护理查对制度,1医嘱查对制度 （1）医嘱应做到班班查对，两人核对，无误后签名。 （2）临时医嘱应记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。严格执行护理查对制度，查对后签名。 （3）抢救患者时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，医生确认后方可执行，并保留曾用过的空安颇瓶，经检查核对后再弃去，抢救患者结束后须督促医师及时补开医嘱。 （4）每班要全面检查本班医嘱执行情况，未能执行的医嘱与下一班详细交接并记录。总查对医嘱每日1次，核对后签全名，并有登记。 （5）护士长每日检查医嘱执行及查对情况。 2服药、注射查对制度 （1）服药、注射前必须严格执行护理查对制度。 （2）应注意检查药品质量、标签、有效期、批号，如不符合要求或标签不清不得使用。 （3）摆药后须经第二人核对无误方可执行，发药时须待患者服下方可离开。 （4）易致过敏药物给药前应询问有无该类药物的过敏史，使用前应做过敏试验，使用毒麻限剧药时认真核对，并保留安颇，用数种药物时注意有无配伍禁忌。,（5）发药、注射前必须核对床号，呼唤患者姓名，正确无误后方可执行。 （6）发药、注射时均需带服药单及注射单，若患者提出疑问应及时查对，核实无误时方可执行。 （7）药物过敏试验设皮试登记本，两个判断皮试结果（其中一人为执行者），进行登记并签名。 3输液查对制度 （1）严格执行护理查对制度。 （2）认真查对输液卡，加入药液后须签名、标明执行时间。 （3）配药前检查药液瓶口有无松动、瓶身有无裂痕、药液有无变质，同时检查批号、有效期，如不符合要求、标签不清不得使用。 （4）用多种药物时要注意有无配伍禁忌，配液后检查药瓶内有无细小颗粒、混浊、变色等。 （5）易致过敏药物给药前应询问有无该类药物过敏史，使用前应做过敏试验。 （6）输液时如患者提出疑问，应及时查对，核实无误后方可执行。 （7）输液过程后注意观察输液速度，有无全身反应及局部情况。危重患者建立输液巡视卡。 4输血查对制度 （1）采集配血标本前须准确填写病区、患者姓名、床号，并将化验单上的联号贴于试管。 （2）抽血时必须将试管连同输血申请单携至患者处，核对床号、姓名、标本联号无误后方可采血，做到一人一单一次一管，防止抽错血样。,（3）同时有两个以上患者需配血，必须分别进行。 （4）送血标本和取血必须由医务人员进行不得交由患者家属送取。 （5）取血时必须和输血科工作人员共同查对报告单上患者的姓名、床号、住院号、血型及献血码和核对交叉试验结果，确实无误后方可取血。 （6）检查采血日期，注意血液内有无凝血块、血袋有无裂痕。 （7）输血前再次核对床号和姓名，强调双人床边核对（深夜一位护士时，应与值班医师实行双人核对）。经两个核对无误后签名方可执行。 （8）输血时，必须做到一人一次一份，两个血单元中间，必须用生理盐水间隔。开始输血时速度宜慢，床边观察10分钟后方可离去。在输血过程中必须严密观察输血反应，如有反应应立即停止输血，一边作相应处理，一边通知血库重新检验、交叉配血。 （9）输血完毕应保留血袋24小时必要时送检。 （10）手术中输血时，须与麻醉师核对，并由两个签姓名及执行时间（年、月、日及时间）。 5手术患者查对制度 （1）术前准备及接患者时，核对腕带，并查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。 （2）查手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。 （3）查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。 （4）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。 （5）手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。,二、值班交接班制度,1值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时进行。 2值班者不得自行换班，接班者提前15分钟到岗，阅读交班提示报告、医嘱执行单、护理记录及体温单，在接班者未接班或未接清楚之前，交班者不得离开工作岗位。 3值班者必须在交班前完成本班的各项工作，书写交班报告及各项护理记录，处理用过的物品，遇到有特殊情况必须详细交班。 4白班应为夜班做好准备，如抢救物品及抢救药物、消毒敷料、试管、注射器、其它常用器械等，以便夜班能顺利地工作。 5交接班中如发现病情、治疗、器械物品交代不清应立即查问，接班时发现问题应由交班者负责，接班后再发现问题应由接班者自行负责。 6交接班提示报告要求字迹整齐、清晰，内容简明扼要，有连贯性，运用医学、术语，重点交代重症患者、新入院患者、手术患者的病情、诊治情况等。 7早晨集体交接班时应严肃认真地听取夜班护士交班，要求做到：交班本上要写清，口头交代要讲清，患者床头要看清，交代清楚后方可下班（各班均应床头、口头及书面交班），责任护士要交清所分管的患者情况。 8交班内容： （1）住院患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡、危重人数以及新患者、危重抢救患者、手术前后或有特殊检查处置患者的病情变化及有思想情绪波动的患者。,（2）医嘱执行情况、重症护理记录、重点标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成需下一班继续完成的工作应向接班者交代清楚。 （3）昏迷、瘫痪患者有无压疮及基础护理完成情况。 （4）查看患者伤口、各种导管固定和引流情况及患者输液情况。 （5）常备急救、贵重药品及物品、器械等数量及效能，应详细交接班并签名。 （6）护士长、责任护士共同巡视检查病房是否达到整齐、清洁、安静、舒适的要求和各项制度落实的情况。 9未取得护士执业证者，不得单独值班，必须由高年资护士带领值班。,三、分级护理制度,1分级护理是指患者住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。 2分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。患者入院后由医师参照卫生部综合医院分级护理指导原则（试行）中的分级护理原则，下医嘱确定患者的护理级别，并根据患者的情况变化进行动态调整。 3责任护士根据医嘱做好床头分级护理标识：特级护理、一级护理为红色，二级护理为黄色，三级护理为绿色。 4严格遵照卫生部综合医院分级护理指导原则（试行）护理要点和医院的分级护理工作标准对患者实施护理。 5由医院护理三级质控网络成员负责检查考核分级护理工作质量。,分级护理标准,分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。 特级护理 【分级标准】 （一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； （二）重症监护患者； （三）各种复杂或者大手术后的患者； （四）严重创伤或大面积烧伤的患者； （五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； （六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； （七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 【护理标准】,（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征； （二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （三）根据医嘱，准确测量出入量； （四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理：每天整理床单位；对非禁食患者协助进食/水；根据病人需求进行面部清洁和梳头、口腔护理、床上使用便器、更衣、洗头等；实施安全措施，进行气道护理及管路护理等。 （五）保持患者的舒适和功能体位：协助患者翻身及有效咳嗽、床上移动、做好压疮预防及护理。 （六）实施床旁交接班。 二、一级护理 【分级标准】 （一）病情趋向稳定的重症患者； （二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； （三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者； （四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 【护理标准】 （一）每小时巡视患者，观察患者病情变化； （二）根据患者病情，测量生命体征； （三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理：每天整理床单位；对非禁食患者协助进食/水；根据病人需求进行面部清洁和梳头、口腔护理、协助床上使用便器、更衣、洗头等；实施安全措施，进行气道护理及管路护理等。,（五）提供护理相关的健康指导。 三、二级护理 【分级标准】 （一）病情稳定，仍需卧床的患者； （二）生活部分自理的患者。 【护理标准】 （一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化； （二）根据患者病情，测量生命体征； （三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施：整理床单位；根据自己情况协助面部清洁和梳头、会阴护理、足够清洁、翻身及有效咳嗽、压疮预防及护理等。 （五）提供护理相关的健康指导。 四、三级护理 【分级标准】 （一）生活完全自理且病情稳定的患者； （二）生活完全自理且处于康复期的患者。 【护理标准】 （一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化； （二）根据患者病情，测量生命体征；整理床单位；做好患者安全管理。 （三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （四）提供护理相关的健康指导。,四安全输血制度,1、临床医师根据患者病情需要，认真填写输血申请单，与患者或近亲属讲利害关系后，签署输血治疗同意书。 2、确定输血后，医护人员持输血申请单及贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、血型等资料，询问患者输血史，既往有无输血不良反应。一次只能采集一位患者的血样，保证准确无误并符合配血要求。采集血样后由医护人员或专门人员将受血者血样及输血申请单送输血科备血。 3、到输血科取血时，应与输血科人员认真核对输血资料。 （1）患者姓名、科室、病房、床号、住院号、血型； （2）献血者姓名、血液编号、血型； （3）血液成分、血量、采集日期、有效期； （4）血液外观检查：标签完整性、供血单位、条形码、血袋完整性、有无明显凝块、血液颜色有无异常、有无溶血等； （5）交叉配血试验结果； 以上核对完成后，发配血人员及取血人员共同签字后取血。,4、血液自输血科取出后，运输过程中勿剧烈震荡，以免红细胞破坏引起溶血。库存血不得加温，以免血浆蛋白凝固变形，根据情况可在室温下放置15-20分钟，放置时间不能过长，以免引起污染。 5、血液为特殊制品如不立即输注，应及时送回输血科保存，不能保存在临床科室，血液出库30分钟不能退回。血液一经开封，不能退换。 6、输血前，由两名护士对以上第二条核对内容再次核对无误后，在输血单上签名、签日期和时间。 7、输血时，由两名医护人员携带病历、输血单、输血用具和血制品至患者床边再次核对前述内容，呼唤患者姓名以确认受血者，如果患者昏迷、意识模糊或语言障碍时，与其近亲属共同进行确认，或核对患者腕带上的信息。 8、遵照医嘱，使用输血前用药，将血液轻轻混均匀后，严格按照无菌操作技术将血液或血液成分用符合标准的输血器输注给患者。 9、输血通道应为独立通道，不得同时加入任何药物一同输注。如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血液输完后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。 10、输血时应遵循先慢后快的原则，输血的前15分钟要慢，每分钟约20滴，并严密观察病情变化，若无不良反应，一般成人4060滴/分钟，休克患者适当加快，儿童、年老、体弱、心肺疾病患者速度宜慢。,11、输血过程中严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理： （1）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路； （2）立即通知值班的本院医师和血库值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。 12、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水静脉通路，及时汇报上级医师，在积极配合治疗抢救的同时保留输血器及血袋，封存送检，做好记录，并做以上核查： （1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血送验结果记录； （2）核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验； （3）遵医嘱抽血患者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量； （4）遵医嘱抽血患者血液检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应进行近一步鉴定； （5）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血浆做细菌菌种检测； （6）遵医嘱尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白； （7）必要时，溶血反应发生后57小时遵医嘱测血清胆红素含量。 13、输血结束后，对有输血不良反应的，应在处理不良反应的同时填写反应卡反馈给输血科，由输血科按照临床输血技术规范处理；若无不良反应，将有关输血记录、输血报告单、输血治疗同意书存入病历保存。输血完毕后将输血器材毁形消毒处理，血袋交回输血科至少保存1天。,一、患者坠床的应急预案,（一）病员坠床的预防 1根据病情及坠床风险评估分值，填写评估表。 2跌倒、坠床高危人群是护理人员巡视中的重点观察对象之一。 3给以上患者做治疗及护理工作时操作者绝对不能离开，并在操作结束后随时拉上床栏或继续约束保护。 4以上患者由于疾病关系，虽经护理人员给予保护性措施，但仍有发生坠床的可能性在患者入院之时，护理人员应对家属进行书面告知，并由家属在告知回执单上进行签字认可。 （二）坠床病员的处理 1一旦发生病员坠床事件，当班护士应立即报告值班医师及护士长（夜间报夜查房护士长）。 2当班护士长在将患者搀扶上床妥当处理后，即请值班医师、护士长对患者进行详细的检查及耐心地听取主诉。 3经必要的全面检查后，患者未造成骨折及器质性伤害，护士长及当班护士应给予患者密切的观察及重点的护理。 4经必要的检查后，病员发生骨折等器质性伤害，按疾病常规进行治疗及护理或急救。 5检查结果由病区护士长汇报护理部，情况严重由护理部汇报分管院长。 6由病区主任及护士长对患者及家属说明情况，征得谅解，必要时由护理主管部门出面协助解决。 7如患者与家属不能谅解，引起纠纷，即可按医院医疗事故处理条例处理。,二、输液（输血）反应的应急预案,（一）输液（输血）反应的预防 1输液、输血前应仔细核对、检查液体或血液有无浑浊、结晶、絮状物、微粒、血液的颜色是否过深（有污染的可能）等，一旦有以上情况出现，停止输液或输血，汇报医生。 2液体应放置在常温下；从冰箱中去取出的液体或血液应在常温下放置2小时以上，避免太冷。 3输液前应严格按照配伍禁忌要求配置液体。 4输液应使用无菌的一次性输液器，连续输液时应按照24小时更换输液器的原则，输血应按要求使用专用的一次性输液器（具有滤网），避免污染。 （二）输液（输血）反应的处理 患者在输液、输血过程中，突然出现发冷、发抖、寒颤，在无其它感染因素情况下即考虑可能是输液（输血）的反应，常见处理预案如下： 1立即停止输液或输血，通知医生，保留静脉输液通道，重新更换液体和输液器。 2如果患者出现过敏性休克，按休克的抢救措施进行。 3密切观察患者的生命体征，做好T、P、R、BP、尿量的监测，并做好记录。 4高热患者给予物理降温，必要时按医嘱抽取血培养 5尿潴留患者给予留置导尿。 6将换下来的剩余液体和输液装置装入干净的塑料袋中放入冰箱保存，必要时取病人血样一起送检验科，以便寻找或检验输液（输血）反应的原因。 7安慰病人，减少焦虑。,三、药物不良反应的应急预案,1阅读药物使用说明书。 2正确使用药物。 3病人若出现药物说明书上提到的不适主诉或症状： （1）症状轻微，病人能耐受，应减慢滴速或减少口服剂量，并配以能减轻副作用的药物，继续观察症状。若症状仍未消失或有加重趋向，即停药，如静滴则更换输液器及液体，并保存原输液器及液体，按医嘱进行抗药物不良反应。继续观察病人的症状和体征。进行护理记录，并报告药物不良反应监察员或直接填写药品不良反应报告表。 （2）症状严重，病人不能耐受，即停药，如静滴则更换输液器及液体，并保存原输液器及液体，按医嘱进行抗药物不良反应。继续观察病人的症状和体征。进行护理记录，并报告药物不良反应监察员或直接填写药品不良反应报告表。 4病人若出现药物说明书上未提到的不良反应，症状严重，病人不能耐受，即停药，如静滴则更换输液器及液体，并保存原输液器及液体，按医嘱进行抗药物不良反应。继续观察病人的症状和体征。进行护理记录，并报告药物不良反应监察员或直接填写药品不良反应报告表。,四、护士输错液体的应急预案,（一）输错液体