临床医学]2012导管相关血栓预防与控制技术 专科.ppt

,1,导管相关血栓形成的 预防与控制,血栓形成,心血管内皮细胞损伤 血流状态改变 血液凝固性增高,血栓形成的条件和机制,心血管内皮细胞的损伤,内皮细胞促凝作用： 合成组织因子 合成Von Willebrand因子（vWF） 合成纤维蛋白溶解酶原活化因子抑制剂(PAIs),内皮细胞抗凝作用： 屏障 灭活凝血酶(凝血因子) 抑制血小板粘集 溶解纤维蛋白(纤维素),内皮细胞的损伤,胶原暴露,血小板和凝血因子,内源性凝血,因子,凝血因子,外源性凝血,血栓形成,高脂血症吸烟 免疫反应 高血压,内皮损伤,缺氧 休克 败血症 细菌内毒素,全身广泛内皮损伤,内皮细胞损伤的影响因素,血栓形成,DIC,血流状态的改变,正常血流是分层的。 由于比重的关系，红细胞和白细胞在血管的中轴流动，构成轴流，血小板在其外围，周边为流得较慢的血浆，构成边流。 这种分层的血流将血小板与血管内膜分开，防止血小板与内膜接触和血小板激活。,当血流缓慢或有涡流时，血小板则进人边流，粘附于内膜的可能性大大增加，同时凝血因子也容易在局部堆积和活化而启动凝血过程。 涡流产生的离心力和血流缓慢，都会损伤内皮细胞，从而抗血小板粘集、抗凝血和降解纤维蛋白能力降低。,血流缓慢是静脉血栓形成的重要原因： 下肢静脉血流比上肢缓慢，血栓形成远比上肢为多见。 静脉血栓常在血流异常缓慢的情况下发生;多见于久病卧床和术后卧床或心力衰竭患者的下肢深静脉或盆腔静脉，亦可伴发于大隐静脉曲张。 心脏和动脉在某些病理情况下也会出现血流缓慢和涡流而形成血栓;常见于风湿性二尖瓣狭窄时高度扩张的左心房内以及病变的动脉壁局部膨出所形成的动脉瘤内。,血液凝固性增高,遗传性高凝状态 获得性高凝状态 (1)手术、创伤、妊娠和分娩前后： (2)DIC： (3)抗磷脂抗体综合征,白色血栓 混合血栓 红色血栓 透明血栓,血栓形成的过程和血栓的形态,混合血栓,圆柱状，质地粗糙、干燥，与血管壁粘着. 灰白色与红褐色相间的条纹状结构.,红色血栓,透明血栓,血栓结局,血栓对机体的影响,阻塞血管 栓塞 心瓣膜变形 出血,IV Access , Where are we now?,Health Care Worker Safety,Patient Safety,PRNs (PIV),MV (PIV/CVC),Stopcock (CVC),合理选择输液工具的原则,满足输液治疗的需要 穿刺次数最少 留置时间最长 对病人损伤最小 风险最小 INS标准：在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细、最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要。,上腔静脉,锁骨下静脉,PICC操作技术,拍X光片 确认导管尖端位置： 上肢贴在体侧时，导管尖端应位于上腔静脉内，第二肋间隙水平 上肢外展90度时：导管应位于上腔静脉骨，第三肋间隙水平。,PICC术后常见并发症局部渗血,局部渗血的分度 0：无渗出 ：24h内无菌纱布8层（cm2）或棉 球一个外观可见血渍，干燥。 ：24h内无菌纱布8层（cm2）或棉 球一个被渗血浸透。 ：无菌纱布8层（cm2）或棉球一个 被渗血浸透，并从透明敷料边缘 渗出。 ：穿刺处渗血不止，必须压迫止血。,PICC术后常见并发症导管堵塞,可分为： 血凝性导管堵塞 非血凝性导管堵塞,风险评定,感染-危险指征 血凝固障碍-危险指征 年龄因素 血小板计数 病情 抗凝治疗 医疗制度 PT/PTT 营养不良 （凝血酶原时间/部分凝血酶原时间）,PICC术后常见并发症导管堵塞,PICC使用中可能出现的问题，如出现此问题，可用导管再通 导管堵塞12h之内（时间越短越好，但如已超过12h，也可继续再通）。,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step1:在连接下列物品前关闭延长管，以免空气进入 三通 含有约1ml溶栓剂的3ml注射器 10ml空注射器,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step2:打开延长管夹（水止卡） 旋转三通，使10毫升空注射器与导管管腔相通,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step3:回抽10ml注射器针栓至89ml刻度 以使导管管腔内形成负压,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step4:旋转三通，使3ml注射器与导管管腔相通 在负压作用下，溶栓剂进入导管管腔,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step5:旋转三通，关闭导管管腔 让溶栓剂在管腔内停留一段时间，以便发生作用,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step6:用10ml注射器抽吸约3ml血液，以确定导管畅通,弃去回抽的血液,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step7:用10ml注射器以“脉冲”方式冲洗导管 使用20毫升生理盐水 遵循规范的冲洗方式,堵塞导管的再通,去除肝素帽 接上三通（一通接导管、另两通分别接尿激酶和注射器） 回抽注射器 打开连接尿激酶侧通 通过负压使尿激酶进入导管 生理盐水脉冲式冲管,可重复多次,溶栓剂的配制,万单位的尿激酶加生理盐水,三通锁闭：保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换,Flush Solution Containers 冲管装置的选择,Single dose containers are preferred 推荐独立包装容器 Single dose vials, e.g. 10 mL vial of preservative-free normal saline 独立包装容器，例如10ml不含防腐剂的生理盐水 Prefilled syringes 预冲式注射装置,2019/4/3,Dr.HU Bijie,56,13. 抗凝剂,对于多数患者，不要常规抗凝来减少导管相关感染的风险。（）,2019/4/3,Dr.HU Bijie,57,14.更换外周及中线导管,1. 对于成人，不需要短于7296小时更换外周置管来减少感染和静脉炎的风险。（B类） 2. 在成人，关于更换外周导管的临床指征，尚无推荐意见。（未明确） 3. 在儿童，仅在有临床指征时更换外周导管。（B类） 4. 仅在有特别指征时才更换中线置管。（类）,不要常规更换CVC、PICC、血透导管或肺动脉导管来预防导管相关感染。（B） 不要仅因发热而拔除CVC或PICC。应根据临床表现综合评估。（） 对于非隧道式导管，不要常规通过导丝更换导管来预防感染。（B） 对于非隧道式导管可疑感染者，不要通过导丝更换。（B） 当没有明显感染证据时，可通过导丝引导更换有故障的非隧道式导管。（B） 在通过导丝引导更换导管时，在对新导管进行操作前，须重新更换无菌手套。（）,15. 更换CVC、PICC及血透导管,1. 当出现任何CRBSI、下肢血管功能不全或血栓征象时，移除脐动脉导管，而且不要重置。（） 2. 当出现CRBSI或血栓征象时，移除脐静脉导管，而且不要重置。（） 3. 关于对脐带导管使用抗菌药物尚无推荐意见。（未明确） 4. 在脐带插管前，对插管部位用消毒剂进行清洁。避免使用碘酒，因为其对新生儿甲状腺有潜在影响。可使用其他含碘制剂（如聚维酮碘）。（B） 5. 不要在插管部位涂抹抗菌软膏，因为此举可以导致真菌感染和抗菌药物耐药。（A） 6. 使用低剂量肝素（0.251.0 U/ml）注入脐动脉导管封管。（B） 7. 在不需要置管，或发现有下肢血管功能不全迹象时，尽快拔除脐带导管。脐动脉导管留置最多不超过5天。（） 8. 在不需要时，应尽快拔除脐静脉导管，但如果无菌技术得当，其可最多留置14天。（） 9. 当脐带导管功能不良，且没有其他指征需要移除导管，同时脐动脉导管留置时间短于5天，或脐静脉导管留置时间短于14天，可以重新置管。（）,16. 脐带导管,1. 对于成人，选择桡、肱、足背动静脉较股动静脉或腋窝更有利于预防感染。（B类） 2. 对于儿童，不应使用肱动静脉，选用背部及胫骨后血管较股部或腋窝部血管更有利于预防感染。（类） 3. 在外周动脉穿刺操作时，最少佩戴帽子、口罩和无菌手套，并使用小的无菌布。（B类） 4. 在进行腋窝或股动脉置管时，应采用最大无菌屏障措施。（类） 5. 仅在有临床指征时才更换动脉导管。（类） 6. 不再需要时尽早移除导管。（类） 7. 尽可能使用一次性转导装置。（B类）,17. 成人和儿童患者外周动脉导管及压力监测装置,8. 不要常规更换动脉置管来预防导管相关感染。（类） 9. 一次性或可重复使用压力换能器每96小时更换，同时更换系统其它部件（包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液）。（B类） 10. 保持压力监测系统所有部件（包括校准设备和冲洗液）无菌。（A类） 11. 尽量减少对压力监测装置的操作。应用封闭冲洗系统（即连续冲洗），而不是开放系统（即使用注射器和三通阀），来保持压力监测导管通畅。（类） 12. 若压力监测装置不是通过三通阀而是隔膜，使用前选择合适的消毒剂擦拭隔膜。（A类） 13. 不可通过压力监测装置输注含葡萄糖或胃肠外营养液体。（A类） 14. 若不能使用一次性压力换能器，可重复使用的换能器应依据厂家说明书建议的方法进行灭菌。（A类）,1. 对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小时内更换连续给药装置，但至少每7天更换1次。（A类） 2. 关于间断给药装置的更换，尚无推荐意见。（未明确） 3. 关于更换给药针的时间间隔，尚无推荐意见。（未明确） 4. 输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注24小时内更换输液管。（B类） 5. 输注丙泊酚的患者，根据厂家建议，应在每6或12小时更换输液瓶时更换输液管。（A类） 6. 关于给药针留置时间，尚无推荐意见。,18. 更换给药装置,无针装置至少应与输液装置同时更换。频于每72小时更换，不能带来额外益处。（） 无针装置接口更换频率不应频于每72小时更换或根据制造厂家的建议更换，以减少感染率。（） 保证系统各成分相匹配，以减少渗漏或破裂。（） 使用合适的消毒剂（氯己定、聚维酮碘、碘剂或70%酒精）擦拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风险。（A） 使用无针系统连接静脉输液管。（C） 在使用无针装置时，劈裂式活瓣可能优于其他机械瓣，因为后者机械瓣可增加感染风险。（）,19. 无针导管系统,你是否了解- 正压接头的高感染风险,Rate,April 2004 Valves introduced,Dec 2004 Valves removed,JHH Nosocomial CR-BSI Rates 2003 - 2004 by Quarter - PICU,开始应用正压接头,停止应用正压接头,Maragakis LL, Bradley KL, Song X, Beers C, Miller MR, Cosgrove SE, Perl TM. Increased Catheter-Related Bloodstream Infection Rates After the Introduction of a New Mechanical Valve Intravenous Access Port. Infection control and hospital epidemiology 2006;27(1),用力擦拭注射接口！,Slide courtesy Kristina Bryant, Kosair Childrens Hosp,未消毒,用力摩擦5秒,用力摩擦10秒,用力摩擦15秒,A: Interlink IV Access System, Baxter B: SmartSite Plus, Alaris Medical Systems,Clin Infect Dis 2007,A,B,血流感染的爆发与使用阀门血管内无针阀相关,BSI Critical Care Units,8个重症单位，132个床位 基线：38,250导管日，BSI为3.87/1000导管日 爆发期：10,340导管日，BSI为10.64/1000（增加2.82倍）(p0.0001) 移除后：BSI 5.59/1000 (p=0.02),Not All Mechanical Valves are Created Equal 机械阀各不相同,银离